李強(qiáng)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院, 北京 101149

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(簡稱結(jié)核菌)感染引起的慢性傳染性疾病。人體的眾多組織器官均可感染結(jié)核菌,以肺結(jié)核最常見,約占結(jié)核病的80%,我國每年新增結(jié)核病病例高達(dá)百萬。結(jié)核病最主要的傳染源是痰中帶有結(jié)核分枝桿菌的肺結(jié)核患者,最常見的傳播方式為飛沫傳播,這些患者在咳嗽、打噴嚏、大聲說話、唱歌等時會產(chǎn)生飛沫,帶有結(jié)核菌的飛沫就會被周圍人群吸入而感染[1]。但也不是所有與結(jié)核病人接觸的人都會感染,主要取決于以下因素:①并不是所有的肺結(jié)核患者痰中都有結(jié)核菌,只有含有結(jié)核菌的患者才能傳播肺結(jié)核。②吸入結(jié)核菌的量,傳染性肺結(jié)核患者正在咳嗽,打噴嚏時可排出大量的結(jié)核菌,這時如果與患者近距離接觸,會吸入大量的結(jié)核菌;另外,與患者接觸時間越長吸入結(jié)核菌的量也會越多。③結(jié)核菌的毒力和被感染者自身的抵抗力,如果結(jié)核菌的毒性強(qiáng)或被感染者身體的抵抗力不高,就容易患上結(jié)核病。

對于咳嗽、咳痰超過2周,痰中帶血或咯血,疑似肺結(jié)核的患者,除了CT等檢查外,醫(yī)生常常會給患者開具痰液的相關(guān)檢查。

1 疑似肺結(jié)核患者為什么要做痰液檢查

1.1 通過痰液檢查可判斷患者是否具有傳染性 痰液檢查主要包括痰結(jié)核菌涂片和痰結(jié)核菌培養(yǎng)。痰結(jié)核菌涂片是在顯微鏡下找抗酸桿菌,優(yōu)點是簡單、快速,一個工作日就可拿到結(jié)果,花費低,缺點是敏感性不夠。痰結(jié)核菌培養(yǎng),一般要花費2～8周。如果痰涂片和痰培養(yǎng)陽性,通常說明患者有傳染性,一般來說報告單上“+”號越多,說明傳染性越強(qiáng)。如果痰涂片、培養(yǎng)陰性就一定沒有傳染性嗎?答案是否定的,因為采集痰液標(biāo)本具有隨機(jī)性,某次檢查結(jié)果陰性只能說明所檢測的痰標(biāo)本中菌量可能少,但并不代表患者沒有傳染性,所以要多次查痰。通常初診病人至少要送三份痰標(biāo)本,包括清晨痰、夜間痰、即時痰。

1.2 痰液檢查是肺結(jié)核診斷、確定治療方案的重要依據(jù) 痰液涂片、培養(yǎng)找到結(jié)核菌是診斷肺結(jié)核的重要依據(jù),但有時患者的痰涂片、培養(yǎng)陽性,醫(yī)生卻說不是肺結(jié)核,這又是為什么?這是因為上述檢查方法并不能區(qū)分結(jié)核菌和非結(jié)核分枝桿菌,二者的痰涂片、培養(yǎng)都呈陽性,這時就需要進(jìn)一步做菌種鑒定來區(qū)分。當(dāng)然,我國非結(jié)核分枝桿菌病較為少見,一般而言,痰涂片、培養(yǎng)陽性提示患肺結(jié)核的可能性很大。

痰培養(yǎng)陽性一般要進(jìn)一步做藥物敏感試驗,明確是否為耐藥結(jié)核病,即確定使用哪些藥物治療可能有效,哪些藥物治療可能無效。藥敏試驗檢查是確定抗結(jié)核治療方案的重要依據(jù),但由于結(jié)核菌生長緩慢,痰培養(yǎng)和藥敏試驗的時間總共需要3個月左右,這不利于臨床患者的診斷和治療。

利福平是非常重要的抗結(jié)核一線藥物,也是目前最常見的結(jié)核菌耐藥品種。如果患者出現(xiàn)利福平耐藥,需要立即調(diào)整抗結(jié)核治療方案。利福平耐藥實時熒光定量核酸擴(kuò)增檢測技術(shù)(MTB Xpert/RIF)是一種分子檢測技術(shù),可在2小時內(nèi)完成結(jié)核菌DNA及利福平耐藥性的痰液檢測,及時進(jìn)行MTB Xpert/RIF檢測,有利于利福平耐藥結(jié)核病的早診斷、早治療[2]。

1.3 通過痰培養(yǎng)可以評估抗結(jié)核治療效果 痰液中的細(xì)菌可為活菌和死菌,痰液涂片和MTB Xpert/RIF不能區(qū)分這點,對已被抗結(jié)核藥物殺死的結(jié)核菌,檢查仍會呈陽性、會檢測到結(jié)核菌DNA。有的患者抗結(jié)核治療后,甚至到停藥時,痰涂片仍陽性,就是這種情況。因此,痰液涂片不能作為抗結(jié)核療效判斷的指標(biāo),而痰培養(yǎng)如果陽性多提示是活菌,所以抗結(jié)核治療后,醫(yī)生會建議復(fù)查痰培養(yǎng)來評估抗結(jié)核療效。

2 如何進(jìn)行痰液采集、保存

2.1 采集痰液需使用專用螺旋蓋痰瓶 在打開瓶蓋后,將痰瓶拿至嘴邊進(jìn)行咳痰,隨后將螺旋蓋擰緊。切記不能倒置裝有痰液的痰瓶,以防痰液溢出引起結(jié)核菌在空氣中傳播。

2.2 痰標(biāo)本分為即時痰、清晨痰和夜間痰 即時痰是指患者在醫(yī)院就診當(dāng)時深呼吸數(shù)次后咳出的痰液;清晨痰為晨起用清水漱口,清潔口腔的食物殘渣,深呼吸后咳出的痰液;夜間痰為送痰檢查的前一日夜間咳出的痰液。為什么要在不同的時間收集痰標(biāo)本呢?因為經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),患者在就診時留取的痰標(biāo)本對結(jié)核分枝桿菌的檢出能力低于晨痰和夜痰。為了提高對結(jié)核分枝桿菌的檢出能力,為明確診斷,不要怕麻煩,一定要按要求留好三種痰送到醫(yī)院檢查,必要時還可以連續(xù)多次送檢。

2.3 合格痰標(biāo)本 臨床上,我們經(jīng)?？吹交颊吡舻奶禈?biāo)本是唾液或鼻腔分泌物,這些是不能用于結(jié)核菌相關(guān)檢查的,是不合格痰標(biāo)本?？瘸瞿摌?、干酪樣或黏液樣痰液才是合格痰,且痰量不得少于3 mL。

對于不會采集痰標(biāo)本的患者,可以在醫(yī)生指導(dǎo)下留取。臨床上,部分患者沒有咳痰癥狀,而是在體檢時發(fā)現(xiàn)肺部病灶,這種情況可采用誘導(dǎo)排痰、振動排痰儀、支氣管鏡下吸取痰液等辦法采集痰標(biāo)本。如果痰標(biāo)本當(dāng)天不能送去醫(yī)院檢查,需將裝有痰液的痰瓶置于4℃冰箱內(nèi)保存。

3 如何做好肺結(jié)核管理

3.1 有傳染性的肺結(jié)核患者應(yīng)隔離治療 肺結(jié)核患者在診斷和治療結(jié)核病前,因?qū)ψ陨聿∏椴涣私?未采取任何防護(hù)措施,這時與其共同居住、同室工作或?qū)W習(xí)的人就有被傳染的風(fēng)險。因此,對于痰液檢查發(fā)現(xiàn)有傳染性的肺結(jié)核患者,建議停工、休學(xué),隔離治療。

3.2 肺結(jié)核患者應(yīng)避免傳染他人 患者不得隨地吐痰,要將痰液吐到盛有消毒液的帶蓋痰盂里,或用消毒濕紙巾包住痰液或?qū)⑻狄和略诿芊馓荡?咳嗽、打噴嚏時,要避開周圍的人,掩住口鼻;不去人群密集的場所,如果確實需要去或與其他人接觸時,需佩戴口罩;條件允許,患者最好能獨居一室,房間經(jīng)常開窗通風(fēng),對于室內(nèi)物品可用紫外線燈照射或使用酒精擦拭殺菌,衣服、床單、被褥可太陽暴曬。

3.3 密切接觸者要進(jìn)行篩查與個人保護(hù) 對于與傳染期肺結(jié)核患者有密切接觸的人員,建議到醫(yī)院進(jìn)行結(jié)核病的相關(guān)篩查,如胸片、結(jié)核菌素檢查等。同時,我們平時需要合理膳食加強(qiáng)營養(yǎng)、適當(dāng)參加體育鍛煉、保持愉悅的心情和充足的睡眠,以增強(qiáng)自身免疫力遠(yuǎn)離結(jié)核危害。