趙 健

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，上海 200003）

急性心肌梗死是一種嚴(yán)重且危急的心血管疾病，也是內(nèi)科學(xué)中循環(huán)系統(tǒng)疾病教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容。對(duì)于尚未接觸臨床的學(xué)生而言，急性心肌梗死的課堂教學(xué)具有多個(gè)難點(diǎn)，首先是急性心肌梗死的病因和發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，需要學(xué)生具有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備才能夠理解。其次是急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)多樣，癥狀輕重程度不同，對(duì)于初次學(xué)習(xí)此疾病的學(xué)生而言，很容易出現(xiàn)混淆和誤判。急性心肌梗死治療的原則和方法要點(diǎn)多，要求學(xué)生了解心肌梗死的應(yīng)急處理、藥物治療、介入治療等諸多內(nèi)容，并能夠理解不同治療手段的優(yōu)缺點(diǎn)[1]。急性心肌梗死的見習(xí)課多安排在病房進(jìn)行病史問(wèn)診和查體，以學(xué)習(xí)該病的表現(xiàn)與處理，但住在病房的急性心肌梗死患者大多已經(jīng)接受介入治療，病情趨于穩(wěn)定，學(xué)生在病房見習(xí)難以觀察到急性心肌梗死的首發(fā)表現(xiàn)和急診處理，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)急性心肌梗死病情的體驗(yàn)不深，無(wú)法體會(huì)到急性心肌梗死病情嚴(yán)重、需要在急診進(jìn)行緊急處理的特點(diǎn)[2]。胸痛中心的建立是為了專門處理包括急性心肌梗死在內(nèi)的高危胸痛類疾病，是由心血管內(nèi)科牽頭并結(jié)合了急診科、血管外科和心臟外科等多個(gè)科室。胸痛中心有專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、設(shè)備和藥物，在急性心肌梗死患者到達(dá)后可以迅速進(jìn)行診斷和治療，減少了就醫(yī)時(shí)間，縮短了治療過(guò)程，研究顯示胸痛中心的建立明顯降低了急性心肌梗死患者的死亡率[3]。因此，胸痛中心是處理急性心肌梗死的第一線，也是學(xué)習(xí)急性心肌梗死診療的良好教學(xué)點(diǎn)，在急診胸痛中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)能讓學(xué)生觀察到不一樣的診療過(guò)程[4]。本研究以在心血管內(nèi)科進(jìn)行見習(xí)的在讀醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，將急性心肌梗死的見習(xí)帶教分別安排在病房和急診胸痛中心，比較這兩組學(xué)生的見習(xí)效果，為急性心肌梗死的教學(xué)提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

納入2022 年9 月-2023 年1 月在我院心血管內(nèi)科進(jìn)行見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，共計(jì)63 名，按照學(xué)號(hào)的奇偶數(shù)分成兩組，一組在病房見習(xí)共32 人，另一組在急診胸痛中心見習(xí)共31人，病房見習(xí)的為對(duì)照組，急診胸痛中心見習(xí)的為試驗(yàn)組。

1.2 見習(xí)方法

病房見習(xí)：對(duì)照組采用傳統(tǒng)的見習(xí)模式，由兩名具有中級(jí)職稱的帶教教師進(jìn)行帶教，見習(xí)收治患者、書寫病歷、開具醫(yī)囑，學(xué)習(xí)操作心電圖機(jī)和除顫儀等設(shè)備，訓(xùn)練心肺復(fù)蘇技術(shù)，并進(jìn)行小講課和病例討論。

胸痛中心見習(xí)：（1）前期準(zhǔn)備。在進(jìn)行胸痛中心現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)之前，提前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，包括確定教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容、安排合適的時(shí)間和地點(diǎn)、設(shè)備和材料的準(zhǔn)備等。（2）現(xiàn)場(chǎng)觀摩。帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生到胸痛中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀摩，并向?qū)W生介紹胸痛中心的工作流程和人員組成。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀摩，讓學(xué)生了解胸痛中心的各項(xiàng)工作內(nèi)容和人員配備。（3）診治流程演示。針對(duì)不同患者情況，胸痛中心有不同的診治流程和操作規(guī)范。帶教教師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，展現(xiàn)真實(shí)場(chǎng)景下的急性心肌梗死患者的診治過(guò)程，包括患者的接診、急診心電圖的檢查、心肌酶譜的測(cè)定、術(shù)前的談話、患者的轉(zhuǎn)運(yùn)和導(dǎo)管室的冠脈介入手術(shù)，通過(guò)這種方式，讓學(xué)生親身體驗(yàn)到胸痛中心的工作流程和應(yīng)急處理能力。（4）病例討論。選取典型病例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)討論，為學(xué)生提供更加具體的學(xué)習(xí)案例。病例討論涵蓋患者就診前后的各個(gè)環(huán)節(jié)，如病史采集、生命體征監(jiān)測(cè)、影像學(xué)評(píng)估、藥物和手術(shù)治療等。（5）操作技巧培訓(xùn)。安排專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作技巧培訓(xùn)，通過(guò)操作演示讓學(xué)生更好地理解操作的步驟和注意事項(xiàng)。（6）總結(jié)與反思。見習(xí)結(jié)束前，帶領(lǐng)學(xué)生一起復(fù)盤當(dāng)日接診的急性心肌梗死患者的特點(diǎn)和處理過(guò)程，引導(dǎo)其思考和查找診療的不足之處。

1.3 見習(xí)效果評(píng)價(jià)

在見習(xí)結(jié)束時(shí)，對(duì)見習(xí)學(xué)生進(jìn)行考核和問(wèn)卷調(diào)查。（1）基礎(chǔ)理論知識(shí)考試（百分制，占總成績(jī)的30%）：閉卷考試，題型包括選擇題和簡(jiǎn)答題，內(nèi)容圍繞急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療；（2）基本技能考核（百分制，占總成績(jī)的30%）：心電圖的采集及閱讀、電除顫以及心肺復(fù)蘇的實(shí)踐操作；（3）病例分析考試（百分制，占總成績(jī)的40%）。參考既往發(fā)表文獻(xiàn)制作教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查表[5]，讓見習(xí)學(xué)生對(duì)見習(xí)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查表的評(píng)價(jià)條目包括提高急性胸痛的臨床思維能力、提高急性心肌梗死規(guī)范化診療能力、提高醫(yī)患溝通能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、增加學(xué)習(xí)積極性及熱情、對(duì)見習(xí)教學(xué)滿意等共6個(gè)方面。每個(gè)條目按照Likert 5 級(jí)評(píng)分法劃分為“非常同意”“同意”“不一定”“不同意”“非常不同意”5 個(gè)等級(jí)，分別計(jì)5、4、3、2、1 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“n”表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以雙側(cè)P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

兩組學(xué)生的平均年齡、性別和專業(yè)比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

2.2 兩組考核成績(jī)比較（見表2）

表2 兩組考核成績(jī)比較（±s，分）Table 2 Comparison of assessment results between two groups（±s，score）

表2 兩組考核成績(jī)比較（±s，分）Table 2 Comparison of assessment results between two groups（±s，score）

組別 基本技能考核 總分對(duì)照組（n=32）試驗(yàn)組（n=31）t P基礎(chǔ)理論知識(shí)考試81.28±5.36 85.32±6.09 2.797 0.007 78.64±6.23 84.17±5.88 3.621＜0.001病例分析79.28±7.14 87.20±3.51 5.559＜0.001 80.06±6.72 85.70±4.23 3.972＜0.001

表2 顯示，試驗(yàn)組的基礎(chǔ)理論知識(shí)考試得分、基本技能考核得分、病例分析得分和總分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

共發(fā)放見習(xí)教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查表63 份，均為有效問(wèn)卷。試驗(yàn)組在提高急性胸痛的臨床思維能力、急性心肌梗死規(guī)范化診療能力、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、學(xué)習(xí)積極性及熱情、對(duì)見習(xí)教學(xué)的滿意程度評(píng)分方面均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）Table 3 Comparison of survey results between two groups of questionnaires（±s，score）

表3 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）Table 3 Comparison of survey results between two groups of questionnaires（±s，score）

組別對(duì)照組（n=32）試驗(yàn)組（n=31） P 4.36±0.48 4.51±0.63 4.54±0.39 4.62±0.81 4.75±0.26 4.60±0.67 t提高急性胸痛的臨床思維能力提高急性心肌梗死規(guī)范化診療能力提高醫(yī)患溝通能力增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神增加學(xué)習(xí)積極性及熱情對(duì)見習(xí)教學(xué)滿意3.88±0.43 3.92±0.37 4.09±0.46 4.25±0.52 4.14±0.35 4.21±0.55 4.184 4.55 4.182 2.165 7.833 2.529＜0.001＜0.001＜0.001 0.034＜0.001 0.014

3 討論

3.1 急性心肌梗死學(xué)習(xí)難點(diǎn)多，學(xué)生掌握困難

急性心肌梗死的早期診斷和治療非常關(guān)鍵，而急性心肌梗死的診療學(xué)習(xí)難點(diǎn)較多[6]。急性心肌梗死早期癥狀不明顯，常常被誤認(rèn)為是其他疾病，如胃腸道疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等。因此早期診斷非常困難，需要醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的觀察力。心電圖是急性心肌梗死診斷的重要手段之一，但由于心肌梗死發(fā)生的部位和程度不同，導(dǎo)致心電圖表現(xiàn)也不盡相同。因此，對(duì)于初次發(fā)作的小面積心肌梗死、及時(shí)干預(yù)前的心肌梗死或非ST 段抬高型急性心肌梗死，可能會(huì)出現(xiàn)心電圖無(wú)異常或僅表現(xiàn)為輕微ST 段壓低的情況，這樣會(huì)使診斷變得更加困難。急性心肌梗死的治療需要在有限的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，以保證治療效果。但是，由于體質(zhì)、年齡和病情等因素不同，部分患者可能出現(xiàn)治療效果的差異，這就需要醫(yī)生針對(duì)患者的情況進(jìn)行個(gè)體化治療，盡可能增強(qiáng)治療效果。如果急性心肌梗死得不到及時(shí)治療，或者治療效果不佳，可能會(huì)導(dǎo)致心功能受損，甚至出現(xiàn)心力衰竭等后遺癥，給患者帶來(lái)更大的痛苦和危險(xiǎn)。因此，急性心肌梗死的診斷和治療都存在一定的難點(diǎn)，需要醫(yī)生既有豐富的理論知識(shí)還有較強(qiáng)的觀察力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

3.2 急性心肌梗死教學(xué)內(nèi)容復(fù)雜，臨床見習(xí)必不可少

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生阻塞導(dǎo)致心肌缺血壞死而引起的嚴(yán)重心血管事件。教師需要講解冠狀動(dòng)脈的基本解剖結(jié)構(gòu)、動(dòng)脈粥樣硬化的病因和發(fā)展過(guò)程，以及不同類型的急性心肌梗死發(fā)生機(jī)制等，這些內(nèi)容可能比較抽象和復(fù)雜。急性心肌梗死的診斷需要依據(jù)多種臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，包括心電圖、血清心肌酶譜、超聲心動(dòng)圖等。教師需要深入了解這些診斷標(biāo)準(zhǔn)的具體含義和應(yīng)用方法，以及與其他類似疾病如心絞痛、心肌炎等的鑒別診斷。同時(shí)，急性心肌梗死更是一種緊急情況，需要及時(shí)采取有效的急救措施和治療方法。教師需要了解心肌梗死急救的基本原則和具體操作技巧，如快速開通冠狀動(dòng)脈血流、使用抗凝藥物和抗血小板聚集劑等藥物治療，以及針對(duì)不同類型的患者制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃等。除治療和康復(fù)外，預(yù)防是降低急性心肌梗死發(fā)生率的重要措施。教師需要向?qū)W生傳授一些關(guān)于心血管健康的知識(shí)，如飲食保健、適度運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等，以及相關(guān)疾病如高血壓、高血脂、糖尿病等的預(yù)防和管理方法。急性心肌梗死的知識(shí)涉及面較廣且涵蓋多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域，教師需要通過(guò)合理的教學(xué)設(shè)計(jì)和精心的講解，將相關(guān)內(nèi)容清晰明了地傳達(dá)給學(xué)生，才能提高學(xué)生的理解水平[7]。然而，由于課堂理論授課學(xué)時(shí)有限，在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法將上述各方面的知識(shí)點(diǎn)講細(xì)說(shuō)透，因此臨床見習(xí)中的補(bǔ)充教學(xué)就顯得必不可少[8]。見習(xí)是學(xué)生在臨床實(shí)踐中與患者直接交流并進(jìn)行診斷和治療的重要環(huán)節(jié)之一，通過(guò)見習(xí)可培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，加深學(xué)生對(duì)疾病的理解[9]。在臨床見習(xí)的過(guò)程中，學(xué)生可以接觸各種不同類型、不同病情的患者，從而充實(shí)學(xué)科知識(shí)儲(chǔ)備。同時(shí)，學(xué)生還可以通過(guò)和主治醫(yī)師、護(hù)士等專業(yè)人員交流，了解不同角度的診斷和治療思路，增加學(xué)科知識(shí)深度。此外，臨床見習(xí)更是教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容回顧和補(bǔ)充的重要場(chǎng)合，將課堂移到臨床一線，理論聯(lián)系實(shí)踐，加深學(xué)生對(duì)于急性心肌梗死的診療印象[10]。

3.3 傳統(tǒng)病房見習(xí)模式教學(xué)效果有限，需要改進(jìn)

急性心肌梗死的初診一般都在急診，而診斷和再灌注治療等一線的處理過(guò)程也發(fā)生在急診[11]。通常學(xué)生在病房見習(xí)可能只涉及表面層次的診療任務(wù)，如記錄患者信息或完成常規(guī)檢查。這可能導(dǎo)致缺乏深度學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，例如觀察和了解急性心肌梗死急性發(fā)作時(shí)的狀況和急診的處理流程。在病房見習(xí)中，學(xué)生學(xué)到的理論知識(shí)很重要，但沒(méi)有實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)是不夠的，如果缺少實(shí)踐機(jī)會(huì)，學(xué)生可能很難將學(xué)到的知識(shí)應(yīng)用到實(shí)際情況中。此外，醫(yī)護(hù)的團(tuán)隊(duì)合作對(duì)于快速救治急性心肌梗死患者非常重要，急診護(hù)理在其中也扮演了重要角色[12]，與醫(yī)生、護(hù)士或其他醫(yī)療人員之間的交流是見習(xí)期間重要的一部分，如果缺少這種交流機(jī)會(huì)，學(xué)生可能錯(cuò)過(guò)重要的教育和指導(dǎo)機(jī)會(huì)。病房工作需要與患者和家屬進(jìn)行溝通，特別是在面對(duì)不同背景、溝通障礙等情況下，學(xué)生可能感到困惑和不適應(yīng)。急性心肌梗死的術(shù)前談話多在急診胸痛中心進(jìn)行，學(xué)生在病房見習(xí)就難以學(xué)習(xí)到如何與急性心肌梗死患者或家屬進(jìn)行醫(yī)患溝通的方法。導(dǎo)管室是進(jìn)行心臟介入治療的主戰(zhàn)場(chǎng)，如果只在病房見習(xí)就不能觀察到急性心肌梗死的再灌注治療是如何進(jìn)行的，也就不能深入體會(huì)急性心肌梗死的治療方法。因此，需要改進(jìn)傳統(tǒng)的病房見習(xí)模式，探索能讓學(xué)生實(shí)地觀察急性心肌梗死診療過(guò)程的見習(xí)方法，而急診胸痛中心就是這樣一個(gè)很好的見習(xí)場(chǎng)地。胸痛中心診療平臺(tái)給胸痛相關(guān)疾病的教學(xué)提供了流程化的教學(xué)方式，特別是對(duì)學(xué)生的鑒別診斷、急救處置、醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)更具優(yōu)勢(shì)，是未來(lái)胸痛相關(guān)疾病教學(xué)改革的一個(gè)新方向[13]。

3.4 胸痛中心現(xiàn)場(chǎng)見習(xí)可顯著增強(qiáng)急性心肌梗死的教學(xué)效果

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的基礎(chǔ)理論知識(shí)考試得分、基本技能考核得分、病例分析得分和總分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果也顯示，試驗(yàn)組在提高急性胸痛的臨床思維能力、急性心肌梗死規(guī)范化診療能力、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、學(xué)習(xí)積極性及熱情以及對(duì)見習(xí)教學(xué)的滿意程度評(píng)分方面均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。在胸痛中心，學(xué)生可以在真實(shí)的急性心肌梗死現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行學(xué)習(xí)，深入了解各種情況下的處理方法，包括如何使用現(xiàn)代化的設(shè)備和技術(shù)[14]?，F(xiàn)場(chǎng)教學(xué)提供了與專業(yè)人員直接交流的機(jī)會(huì)，并與其他專業(yè)人員進(jìn)行合作，這使得學(xué)生可以獲得豐富的經(jīng)驗(yàn)，并從這些經(jīng)驗(yàn)中受益?，F(xiàn)場(chǎng)教學(xué)可以通過(guò)監(jiān)測(cè)心電圖和其他檢查幫助學(xué)員更好地理解急性心肌梗死的病理生理學(xué)和診斷方法[15]。急性心肌梗死的處理需要多個(gè)專業(yè)人員的密切合作，包括急診科醫(yī)師、心血管內(nèi)科醫(yī)師、心臟外科醫(yī)師等?，F(xiàn)場(chǎng)教學(xué)有助于培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，并提高多學(xué)科間的溝通和交流能力[16]。胸痛中心現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)為學(xué)生提供了深入了解和掌握急性心肌梗死處理的機(jī)會(huì)，是提高急性心肌梗死治療水平的重要手段[17]。胸痛中心的現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)需要注意以下幾項(xiàng)[18-20]：一是安全優(yōu)先，在進(jìn)行胸痛中心現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)時(shí)，教師必須強(qiáng)調(diào)安全意識(shí)，遵守相關(guān)工作規(guī)范和操作流程，避免發(fā)生意外事故。二是合理分配時(shí)間，在胸痛中心現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)該合理安排時(shí)間和內(nèi)容，確保教學(xué)質(zhì)量和效果，同時(shí)不影響胸痛中心的正常工作和患者治療。三是協(xié)調(diào)合作，在進(jìn)行胸痛中心現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)時(shí)，教師需要與醫(yī)院進(jìn)行充分的協(xié)調(diào)合作，獲得相關(guān)人員的支持和配合。同時(shí)，在使用醫(yī)療設(shè)備和藥品等方面，需要遵循醫(yī)院的管理規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)操作程序。