翁妤WENG Yu 洪益榮HONG Yi-rong 夏偉丹XIA Wei-dan 凌碧LING Bi

微創(chuàng)玻璃體手術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)硅油或氣體填充術(shù)是治療視網(wǎng)膜脫離和黃斑裂孔等視網(wǎng)膜手術(shù)的常用方法[1]。玻璃體腔內(nèi)注入硅油或氣體，利用其表面張力頂壓封閉視網(wǎng)膜裂孔，以達(dá)到促進視網(wǎng)膜解剖復(fù)位及提高視力的目的[2]。術(shù)后患者需保持俯臥位、頭低位或側(cè)臥位等強迫體位使視網(wǎng)膜裂孔位于最高處，為了達(dá)到良好的手術(shù)效果，患者需每天采取臥位的時間不少于12 ～18 小時。然而，已有國外的研究報道兒童、一些老年人以及患有頸椎病、冠心病、肥胖和其他合并癥的患者很難保持強迫體位[3]。此外，強迫體位還會導(dǎo)致青光眼、內(nèi)皮失代償、白內(nèi)障和晶體移位等眼部并發(fā)癥[4]以及肌肉酸痛、手部神經(jīng)損傷和深靜脈血栓等全身并發(fā)癥[5]，大部分患者往往難以長時間保持此特殊體位。近年來的研究結(jié)果顯示手術(shù)后短時間俯臥也可取得較好的手術(shù)效果[6-7]，可見，術(shù)后早期嚴(yán)格遵從強迫體位顯得很重要。因此本研究旨在探討患者術(shù)后24 小時臥位時間的相關(guān)因素，為提高患者臥位依從性和治療效果提供參考依據(jù)。

對象與方法

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為視網(wǎng)膜脫離或黃斑裂孔；（2）需進行微創(chuàng)玻璃體手術(shù)；（3）首次視網(wǎng)膜手術(shù)治療；（4）有自主行為能力的成年人。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并角膜變性、青光眼等眼病；（2）依從性差及精神異常者；（3）合并嚴(yán)重心肺疾患等不能堅持俯臥位。

2.研究對象。2022 年10 月至2023 年2 月，采用便利抽樣法選取浙江省某三級甲等眼科醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)且使用智能頭位姿勢監(jiān)測系統(tǒng)的視網(wǎng)膜手術(shù)患者作為研究對象，監(jiān)測手術(shù)后24 小時內(nèi)的臥位時間。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2021-164-K-141-01）。本研究選取經(jīng)文獻(xiàn)回顧及預(yù)實驗中的18 個影響因素進行分析，所需樣本量應(yīng)為自變量的5 ～10 倍，前期預(yù)實驗測得術(shù)后18 小時臥位時間的依從性為80.2%。因此，本研究所需樣本量為5×18÷0.802=112 例。

3.研究方法。手術(shù)結(jié)束回病房后患者24 小時應(yīng)用俯臥位監(jiān)測儀，具體要點如下：將監(jiān)測儀用固定帶妥善固定于頭部，安置患者俯臥并設(shè)置監(jiān)測儀的臥位，最后將監(jiān)測儀與智能手機連接以隨時監(jiān)測臥位時間。本研究中共有2 項觀察指標(biāo)，具體如下：（1）患者的正確臥位時間率；（2）不同時間點的臥位時間變化。

研究過程中收集并記錄完成監(jiān)測的患者的一般資料、疾病史和手術(shù)資料，其中一般資料包括性別、年齡、眼別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、文化程度；全身情況包括既往疾病史、臥位時不適癥狀；其他可能影響臥位時間的變量如診斷、眼內(nèi)填充物類型、臥位方式、疼痛評分等。本研究設(shè)定6：00-18：00為白天臥位時間，18：00-6：00（第二天）為夜間臥位時間，6：00-12：00 為上午臥位時間，12：00-18：00 為下午臥位時間，18：00-24：00 為前夜臥位時間24：00-6：00（第二天）為后夜臥位時間。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用EpiData 3.1 軟件錄入數(shù)據(jù)后，使用R 軟件（4.2.2）進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25-P75）]表示，不同組間臥位時間比較采用t檢驗。計量資料符合正態(tài)分布的用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。以臥位時間為因變量，其他因素為自變量，采用單因素分析法和多元線性回歸模型分析臥位時間的影響因素，并繪制森林圖。統(tǒng)計結(jié)果以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1. 患者一般資料。本研究納入研究對象的年齡20 ～80[60.00（40.00，71.25）]歲，BMI 22.81±2.53，其他相關(guān)數(shù)據(jù)見表1。

表1 112例視網(wǎng)膜術(shù)后被迫臥位患者一般資料[n（%）]

2.臥位時間的影響因素分析。24 小時內(nèi)各時間段的正確臥位時間：白天為565.6±22.8 分鐘、夜間為520.3±22.5 分鐘、早上為283.1±16.1 分鐘、下午為282.5±14.2 分鐘、前夜為269.7±12.3 分鐘、后夜為250.7±17.0 分鐘。以臥位時間為因變量，將單因素分析中p＜0.05 的自變量（年齡≥70 歲、大學(xué)文化程度、心血管疾病、痛風(fēng)、俯臥位、頸部不適、胸悶、四肢麻木和疼痛評分4 ～6）納入多元線性回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥70 歲、俯臥位、頸部不適、胸悶、疼痛評分4 ～6 分是臥位時間的危險因素（均p＜0.05），見表2。臥位時間影響因素見圖1。

圖1 影響臥位時間的多因素線性回歸分析

表2 臥位時間的影響因素分析

討論

玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)是目前治療視網(wǎng)膜脫落和黃斑裂孔的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，填充物的使用有助于裂孔閉合，促使視網(wǎng)膜復(fù)位，但是患者需保持俯臥位、側(cè)臥位等特殊體位，以產(chǎn)生頂壓眼球壁的力量。但是長期處于被迫臥位會給患者生理和心理帶來極大的不適感，引起失眠、焦慮、頸椎疼痛癥狀，甚至增加心臟病和深靜脈血栓形成的風(fēng)險?；颊邥驗椴贿m感和并發(fā)癥的出現(xiàn)而難以堅持俯臥位，進而影響治療效果。本研究測量了112 例玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后24 小時的俯臥位時間，平均時間為1086.0±37.6 分鐘（18.1 小時），其中白天為565.6±22.8分鐘（9.4 小時），夜間為520.3±22.5 分鐘（8.7 小時），白天比晚上高8.7%；而一天中四個時間段，后夜的臥位時間最短[250.7±17.0 分鐘（4.2 小時）]，早上的臥位時間最長[283.1±16.1 分鐘（4.7 小時）]；雖然僅有56.3%的患者超過18 小時，但是患者臥位時間超過17.5 小時的患者占83.0%，夜間的臥位時間少于白天的臥位時間的觀點與多數(shù)學(xué)者[8]的觀點一致，而本研究量化了臥位時間，發(fā)現(xiàn)夜間的平均時間比白天少45 分鐘左右，而后夜的平均時間至少比其他時間段少20 分鐘。

本研究結(jié)果顯示，臥位時間與年齡呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，年齡越大，臥位時間越短，年齡大于70 歲的患者臥位時間明顯降低。老年人因生理機能更差，長期臥位可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷、呼吸困難甚至心臟病和深靜脈血栓的危險。本研究還發(fā)現(xiàn)是否采取俯臥位姿勢與臥位時間有關(guān)，俯臥位明顯少于非俯臥位的臥位時間。這可能與俯臥位姿勢的不舒適性有關(guān)，長時間的俯臥位會增加患者的不適感，因此，有學(xué)者比較了術(shù)后10 天內(nèi)避免仰臥位和嚴(yán)格俯臥位的效果，在術(shù)后并發(fā)癥、裂孔閉合率和白內(nèi)障進展方面無差異，認(rèn)為術(shù)后沒有必要采取嚴(yán)格的俯臥位。Ye[9]的研究也認(rèn)為黃斑裂孔小于400μm 時，可以不要求嚴(yán)格的俯臥位。非俯臥位的姿勢讓患者更加舒適，同時也會增加臥位依從性。雖然沒有要求采取嚴(yán)格的俯臥位，目前僅針對特殊類型的視網(wǎng)膜脫離建議取仰臥位姿勢[10]，因為這可能會導(dǎo)致晶體移位、青光眼和角膜損傷等[11-12]。因此，在臨床上可以應(yīng)用的體位護理工具包括體位桌專用桌、臥位軟枕、體位床等[13-16]，增加患者面部口鼻和床面或桌面之間的空間，達(dá)到更佳的透氣性和柔軟度。同時可適時變換體位以減輕不適，以提高患者舒適度，規(guī)避長時間俯臥位引起的頭頸部、腰部、四肢等全身肌肉不適。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛也是影響患者臥位時間的危險因素。視網(wǎng)膜術(shù)后初期患者最常見的癥狀是疼痛，而采取強迫體位的患者中頸部和腰部的疼痛最劇烈，我們的結(jié)果也驗證了頸部不適是臥位時間的危險因素，疼痛評分4 ～6 分的患者比1 ～3 分的患者減少近1 小時的臥位時間，可見，4 ～6 分中度疼痛患者是未來需要重點干預(yù)的對象。鑒于此，我們建議對疼痛敏感、耐受性差的患者以及因牽拉、手術(shù)創(chuàng)傷等術(shù)中因素誘發(fā)的疼痛患者，術(shù)后可采取口服止疼藥[17]、握減壓球分散注意力和音樂療法等措施，將疼痛程度降至最低。

同時，研究結(jié)果還顯示胸悶和四肢麻木也是臥位時間的危險因素。潘丹的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第一天84%的患者發(fā)生了呼吸不暢，而四肢麻木的發(fā)生率是逐漸增長的過程，術(shù)后第一天僅2%，第三天為44%，而第五天高達(dá)72%。而長時間的不適體位對肥胖、老年人和安裝心臟支架的患者影響更大[18]。因此，為了提高患者術(shù)后臥位的依從性，需要根據(jù)患者病情不同癥狀針對性地采取干預(yù)措施，讓其更加舒適地度過疾病并提高對疾病治療的積極性。

本研究最先將俯臥位監(jiān)測儀應(yīng)用于視網(wǎng)膜術(shù)后臥位時間的研究，通過測量視網(wǎng)膜術(shù)后24 小時的臥位時間，在一定程度上反映了患者的臥位依從性，有助于了解視網(wǎng)膜術(shù)后患者早期的臥位時間水平，為今后精準(zhǔn)量化臥位時間、針對性地干預(yù)措施以及改善患者舒適度提供依據(jù)。由于本研究為單中心研究設(shè)計，且未開展長時間隨訪工作和患者居家的臥位時間未納入研究是本研究的不足之處，故建議在今后的研究可從這些方面改進，但前期估計了樣本量、納入多組變量一定程度上彌補了研究設(shè)計的不足，而考慮到質(zhì)量控制和患者術(shù)后住院時間短是目前未開展研究的原因。