翁小瑜WENG Xiao-yu 席淑新XI Shu-xin

國家衛(wèi)健委從2021 年起，連續(xù)3 年在《國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》中提出“提高腫瘤治療前臨床TNM 分期評估率”[1-2]。腫瘤分期是腫瘤診斷和治療的重要環(huán)節(jié)，是臨床醫(yī)師決定治療方案的關(guān)鍵因素[3]。臨床分期評估是惡性腫瘤患者治療的中心環(huán)節(jié)，是患者在接收治療前，根據(jù)各項檢驗化驗結(jié)果、檢查結(jié)果等多項指標結(jié)合得出的分期，規(guī)范腫瘤臨床TNM（tumor-node-metastasis）分期是保障腫瘤規(guī)范診治的前提和基礎(chǔ)，有助于指導臨床醫(yī)師制定科學規(guī)范的診療計劃，也能一定程度上預測患者的預后情況[4-6]。《國家醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》顯示，2019 年三級醫(yī)院5 種常見的腫瘤患者治療前完成TNM 分期比例最高為肺癌57.73%，最低為肝癌49.70%，常見惡性腫瘤病種的TNM分期評估率較低。PDCA（plan-do-check-act）循環(huán)也稱戴明環(huán)，是一種全面、有效、程序化、標準化的管理方法[7]，具有系統(tǒng)性和持續(xù)性的優(yōu)點，在醫(yī)院管理中廣泛應用[8-13]。

本研究結(jié)合醫(yī)院實際情況，運用PDCA 對五官科頭頸部腫瘤治療前臨床TNM 分期評估結(jié)果進行監(jiān)測，以提出改進措施，改進腫瘤TNM 分期效果，為頭頸部腫瘤診療的規(guī)范化管理提供參考。

資料與方法

1.一般資料。選取2020 年7 月至2022 年7 月在我院治療出院的3052 份頭頸部惡性腫瘤患者病史記錄，以2021 年7 月實施PDCA 改進項目為節(jié)點，將2020 年7 月1 日至2021 年6 月30 日的1720 份病史記錄為對照組，2021 年7 月1 日至2022 年6 月30 日的1422 份病史記錄為觀察組。

2.方法。醫(yī)院醫(yī)務部于2021 年7 月牽頭組織各臨床科室（眼科、耳鼻喉科、放療科）、醫(yī)技科室（病理科、放射科）、信息中心組成“提高腫瘤治療前臨床TNM 分期評估率”改進目標工作小組。小組成員共12 人，包括專職管理人員、臨床醫(yī)師、醫(yī)技人員、信息專業(yè)工程師等，其中有6 名博士、4 名碩士，5 人為高級職稱，所有成員均正在從事臨床一線工作或具有豐富的質(zhì)量管理經(jīng)驗。改進小組應用PDCA 質(zhì)量管理方法提高腫瘤治療前臨床TNM 分期評估率。遵照PDCA的工作步驟，分為四個階段“計劃-實施-效果評價-改進與標準化”，見圖1。

圖1 提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率的工作流程

2.1 計劃階段（P）。（1）醫(yī)院收治的頭頸部惡性腫瘤患者主要為眼和附器惡性腫瘤、耳和外耳道皮膚惡性腫瘤、鼻咽惡性腫瘤、鼻腔鼻竇惡性腫瘤、喉惡性腫瘤、咽下部惡性腫瘤、甲狀腺惡性腫瘤等。結(jié)合臨床醫(yī)師書寫的電子病歷，對TNM 分期評估情況進行統(tǒng)計，數(shù)據(jù)來源為臨床醫(yī)師書寫入院記錄時的初步診斷。評估率的計算公式為：腫瘤治療前臨床TNM 分期評估率=初步診斷中有腫瘤臨床TNM 分期評估的病史數(shù)/提取總病史數(shù)×100%。（2）分析影響評估率的主要因素。在多次討論的基礎(chǔ)上，分析影響評估率的因素主要有：①臨床醫(yī)師對腫瘤治療前臨床TNM 分期評估的認知程度，通過對小組成員訪談，發(fā)現(xiàn)放療科對TNM 分期評估的認知程度較高，其他臨床科室的醫(yī)師，在對患者進行診治時容易忽視腫瘤TNM 分期評估，其臨床認知和重視度也較低；②臨床醫(yī)師在書寫電子病歷過程中，系統(tǒng)缺少對TNM 分期評估率填寫的提示；③缺乏惡性腫瘤TNM 分期評估率的信息化監(jiān)測與反饋，TNM分期評估率的質(zhì)量控制標準尚未明確，職能部門尚未對TNM 分期評估率建立督查機制；④TNM 分期標準尚無法全面、準確地對某些惡性腫瘤病種進行腫瘤臨床分期評估。（3）制定提高評估率的改進措施。針對影響腫瘤TNM 分期評估的主要原因，醫(yī)院遵循5W1H 原則，制定改進對策，見表1。

表1 提高評估率改進對策與責任部門

2.2 實施階段（D）。（1）組織臨床TNM 分期評估培訓。在目標改進實施前和實施過程中，醫(yī)務部通過科主任例會、臨床業(yè)務學習，從醫(yī)院和科室層面多次進行培訓和溝通，并采用線上+線下相結(jié)合的培訓方式，組織臨床TNM 分期評估培訓，覆蓋各學科組臨床醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、進修醫(yī)師和研究生等，強化對腫瘤治療前臨床TNM 分期評估重要性的認知。（2）借助信息化技術(shù)進行規(guī)范書寫診斷提示。臨床醫(yī)師在錄入電子病歷入院記錄的初步診斷中，包含“癌”“惡性腫瘤”“肉瘤”“惡性淋巴瘤”“黑色素瘤”字段時，會出現(xiàn)TNM 分期評估強制填寫提醒彈框，提示臨床醫(yī)師在初步診斷中填寫TNM 分期評估。（3）建立TNM 分期評估率的監(jiān)測和反饋。醫(yī)務部根據(jù)醫(yī)院收治的惡性腫瘤病種，多次與臨床醫(yī)師討論，調(diào)整并確定TNM 分期評估率的統(tǒng)計口徑，在信息中心的協(xié)助下建立實時提取數(shù)據(jù)功能平臺，每月按不同學科組、不同病區(qū)進行臨床TNM 分期評估率的分析和反饋。（4）完善TNM 分期評估率專項督查。醫(yī)務部加強對運行病史、終末病史中入院記錄的初步診斷內(nèi)容重點檢查，發(fā)現(xiàn)符合診斷邏輯未進行TNM 分期評估書寫的病史通知臨床醫(yī)師整改，并將結(jié)果納入績效管理，完善激勵約束機制。（5）梳理各病種惡性腫瘤分期評估指南。惡性腫瘤有多種分期系統(tǒng)，目前國內(nèi)外常見的TNM 分期系統(tǒng)：由國際抗癌聯(lián)盟（international union against cancer，UICC）以及美國癌癥研究聯(lián)合會（american joint committee on cancer，AJCC）制訂，是目前應用最廣泛的一種分期系統(tǒng)，絕大多數(shù)實體腫瘤均采用此種分期方法。各臨床學科組按照惡性腫瘤病種梳理分期評估指南，鼻咽癌、鼻腔和鼻竇腫瘤、口咽癌、喉癌、喉咽癌、結(jié)膜癌、視網(wǎng)膜母細胞瘤、眼瞼癌、甲狀腺腫瘤等參考腫瘤AJCC 分期手冊第八版[5]。

2.3 效果評價（C）。對各病區(qū)、學科組出院病歷TNM分期評估情況每月進行匯總，分析擬定的對策在實施前和實施后的效果，對尚未進行TNM 分期的病例逐一分析原因，并重新擬定改進對策，進行下一輪PDCA 循環(huán)，下月繼續(xù)評價和反饋TNM 分期評估率提高情況。

2.4 改進與標準化（A）?？偨Y(jié)改進效果，鞏固臨床TNM 分期評估情況，將實施改進過程中行之有效的方法標準化和制度化，包括：（1）定期對臨床醫(yī)師進行TNM 分期評估培訓；（2）在電子病歷初步診斷中設置TNM 分期評估填寫提示彈框；（3）每月進行臨床TNM 分期評估率分析與反饋；（4）完善病歷書寫規(guī)范制度，明確入院記錄中需規(guī)范填寫惡性腫瘤臨床TNM 分期。

3.統(tǒng)計學方法。本研究數(shù)據(jù)納入SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗，p＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.改進措施實施前后總體TNM 分期評估率比較。對照組1720 份病歷的TNM 分期評估率為40.87%，改進措施實施后，觀察組1422 份病歷的TNM 分期評估率為93.67%；兩組TNM 分期評估率的差異具有統(tǒng)計學意義（p＜0.01），見表2。

表2 改進措施實施前后TNM分期評估率比較

2.頭頸部腫瘤改進措施實施前后TNM 分期評估率比較。改進措施實施后，不同病種TNM 分期評估率分別為：喉惡性腫瘤95.40%，鼻咽惡性腫瘤91.98%，鼻腔鼻竇惡性腫瘤94.93%，咽下部惡性腫瘤95.42%，眼和附器惡性腫瘤88.89%，皮膚其他惡性腫瘤81.18%，鼻旁竇惡性腫瘤96.88%，梨狀竇惡性腫瘤100.00%，鼻腔和中耳惡性腫瘤100.00%，甲狀腺惡性腫瘤83.33%。不同頭頸部腫瘤改進措施實施前后TNM 分期評估率的差異均具有統(tǒng)計學意義（p＜0.01），見表3。

討論

1.運用PDCA 質(zhì)量改進方法能夠有效提高頭頸部腫瘤治療前臨床TNM 分期評估率。本研究中，在PDCA 改進措施實施前，腫瘤治療前臨床TNM 分期總體評估率為40.87%，這與現(xiàn)有的調(diào)查結(jié)果相近[3，14]，TNM 分期書寫不全是存在的普遍問題。通過PDCA 改進步驟的實施，腫瘤治療前臨床TNM 分期總體評估率為93.67%，實施前后TNM 分期評估率的差異具有統(tǒng)計學意義，表明改進措施取得較好的效果。加強臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓，借助信息技術(shù)對臨床醫(yī)師書寫TNM 分期評估進行提示，建立實時提取數(shù)據(jù)功能平臺，每月按不同學科組、不同病區(qū)進行臨床TNM 分期評估率的分析和反饋，實現(xiàn)電子病歷的終末環(huán)節(jié)質(zhì)量控制前移至過程質(zhì)量控制，并對結(jié)果進行分析和反饋，提高質(zhì)量管理控制效率。

2.不同頭頸部腫瘤病種臨床TNM 分期評估率提高情況存在差異。改進措施實施后，不同頭頸部腫瘤改進措施實施前后TNM 分期評估率提高情況存在差異，這可能是因為不同病種的TNM 分期明確程度不同，若病種TNM 分期比較明確、病理活檢相對容易，借助高質(zhì)量的CT 及磁共振等臨床檢查手段，則病種的臨床TNM 分期評估率相對較高[15]。

此外，在對未進行TNM 分期評估的病例分析發(fā)現(xiàn)，不同頭頸部腫瘤病種的臨床分期參考標準存在多樣性，如鼻腔嗅神經(jīng)母細胞瘤分期時，臨床醫(yī)師會參考Kadish 分期或Foote 分期標準進行臨床分期；放療科臨床醫(yī)師進行惡性淋巴瘤分期時采用Ann Arbor 分期，而非TNM 分期評估；國際國內(nèi)關(guān)于耳科腫瘤的分期標準尚不夠準確和全面，臨床醫(yī)師在耳科腫瘤分期時，會依據(jù)參考匹茲堡分期標準來評估惡性腫瘤的分期情況。因此，建議根據(jù)不同腫瘤病種特點，在分析TNM 分期評估率的同時，結(jié)合腫瘤特點分析臨床分期評估率，從而更加合理、全面地反映腫瘤治療前臨床分期評估情況。

綜上所述，建立多部門協(xié)作的改進目標小組，運用PDCA 質(zhì)量改進方法，加強臨床培訓，結(jié)合信息技術(shù)，進行監(jiān)測、督查與反饋，能夠有效提高頭頸部腫瘤治療前臨床TNM 分期評估率。同時也建議上級部門考核改進目標完成情況時，考慮不同?？颇[瘤分期的特點，考核“提高腫瘤治療前臨床分期評估率”，既包含TNM 分期又包含其他腫瘤臨床分期，以契合臨床診療需要，有利于落實和改進腫瘤治療前臨床分期評估率。