陳 云，羅太珍，陳嘉欣，楊 淳

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院/廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心，廣東 廣州 510050）

產(chǎn)后出血是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因[1]，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安危。國(guó)內(nèi)外研究均表明[2-4]，發(fā)生產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡的產(chǎn)婦均存在評(píng)估欠缺和需要改進(jìn)的問題，急需針對(duì)性專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)來提高臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)出血量準(zhǔn)確評(píng)估及其嚴(yán)重性的臨床識(shí)別能力[5-6]。工作坊[7]（workshop）作為一種基于專題的教學(xué)形式，通過體驗(yàn)、參與、互動(dòng)、探討等學(xué)習(xí)方式，能使學(xué)習(xí)者在輕松的學(xué)習(xí)氛圍中更好地接受培訓(xùn)并獲得良好的培訓(xùn)效果。目前傳統(tǒng)的出血評(píng)估培訓(xùn)課程仍以教師理論講授為主，分別介紹臨床評(píng)估出血量幾種常用方法的利弊，強(qiáng)調(diào)目前還沒有證據(jù)表明依靠單一的某種方法就能夠即時(shí)精確地判斷出血量[2-3，8]。國(guó)內(nèi)外也有學(xué)者通過工作坊的形式開展了不同形式的出血目測(cè)培訓(xùn)，雖然能在一定程度上提升醫(yī)務(wù)人員判斷出血量的準(zhǔn)確性，但對(duì)于≥500 mL 出血量的評(píng)估能力提升沒有明顯的差異[8-10]。本研究通過將休克指數(shù)等出血評(píng)估的核心內(nèi)容作為理論框架，結(jié)合孕前體重及出血量的嚴(yán)重程度等出血評(píng)估的多種方法，設(shè)計(jì)制作出產(chǎn)科出血快速評(píng)估轉(zhuǎn)盤（國(guó)家實(shí)用新型發(fā)明專利號(hào)：201620441553.5），幫助臨床醫(yī)務(wù)人員使用轉(zhuǎn)盤進(jìn)行快速評(píng)估，并將其用于出血評(píng)估技術(shù)工作坊培訓(xùn)中，取得較好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2022 年1—12 月在某三甲醫(yī)院婦產(chǎn)科培訓(xùn)基地參加脫產(chǎn)?？婆嘤?xùn)的65 名護(hù)士為研究對(duì)象，所有學(xué)員均為廣東省二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科護(hù)理骨干，從事專科工作5 年及以上。其中初級(jí)職稱43 人（66.15%），中級(jí)職稱20 人（30.77%），高級(jí)職稱2 人（3.08%）；本科及以上學(xué)歷者59 人（90.77%）；三級(jí)醫(yī)院49 人（75.38%）；平均年齡（32.27±8.53）歲；工作年限（9.55±5.28）年。培訓(xùn)前均將入組的護(hù)士按照?qǐng)?bào)到的時(shí)間順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)員分配為6 個(gè)組，其中1、3、5組作為研究組，2、4、6 組作為對(duì)照組，兩組學(xué)員的年齡、工作年限、醫(yī)院級(jí)別、專業(yè)技術(shù)職稱及培訓(xùn)前的理論成績(jī)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 學(xué)前評(píng)估 參加工作坊前對(duì)學(xué)員進(jìn)行學(xué)前評(píng)估，并進(jìn)行培訓(xùn)內(nèi)容的需求調(diào)查。針對(duì)學(xué)員培訓(xùn)需求較大的隱性出血的識(shí)別、出血量的準(zhǔn)確評(píng)估、個(gè)性化的液體復(fù)蘇、動(dòng)態(tài)評(píng)估復(fù)蘇是否合理等方面制定了相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容。在教學(xué)形式方面臨床病例分享是一種受到普遍歡迎的培訓(xùn)方式之一，同時(shí)學(xué)員對(duì)參與式學(xué)習(xí)、工作坊教學(xué)法表現(xiàn)出較大的興趣和贊同。

1.2.2 師資選擇 選擇具有高級(jí)職稱或本科學(xué)歷、?？乒ぷ?年以上、接受過省市護(hù)理學(xué)會(huì)組織的師資培訓(xùn)的兩名帶教教師擔(dān)任理論教師及3 名工作坊的指導(dǎo)教師。指導(dǎo)教師根據(jù)每組在學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤提出問題，促使學(xué)員發(fā)現(xiàn)問題并找出原因，對(duì)其仍然模糊不清、考慮不周的問題進(jìn)行重點(diǎn)分析與講解。

1.2.3 理論培訓(xùn) 在集中培訓(xùn)前先對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行閉卷的專項(xiàng)理論考核，了解學(xué)員對(duì)出血量評(píng)估及液體復(fù)蘇學(xué)習(xí)內(nèi)容的熟悉程度，然后采用傳統(tǒng)培訓(xùn)模式按照培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行集中理論授課（60 min），理論培訓(xùn)包括出血特點(diǎn)、出血原因、出血量的評(píng)估方法及其利弊、出血的分級(jí)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)及處理流程，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確評(píng)估出血量及早期識(shí)別產(chǎn)科出血的重要性。

1.2.4 工作坊培訓(xùn)（1）案例呈現(xiàn)：培訓(xùn)時(shí)使用4 例臨床真實(shí)改編案例（3 例培訓(xùn)、1 例考核），每個(gè)案例均重點(diǎn)突出出血搶救中某一個(gè)或幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如出血原因、出血特點(diǎn)、早期識(shí)別的重要性、處理流程、處理原則、液體復(fù)蘇及動(dòng)態(tài)評(píng)估效果等。

（2）學(xué)員分組：每年均按照學(xué)員報(bào)到的時(shí)間順序進(jìn)行編碼后采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分配為6 個(gè)組，每個(gè)小組10～11 人，由團(tuán)隊(duì)成員推選1 名小組長(zhǎng)。

（3）實(shí)踐練習(xí)：對(duì)照組以小組為單位就病例對(duì)出血量的評(píng)估、嚴(yán)重程度的判斷、發(fā)生出血的原因、是否需要輸血、液體復(fù)蘇方案是否合理等方面進(jìn)行練習(xí)，培訓(xùn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行專項(xiàng)技術(shù)考核及理論考核。研究組使用同樣的病例，以小組為單位，結(jié)合講授的快速評(píng)估轉(zhuǎn)盤的原理及使用步驟，使用轉(zhuǎn)盤（見圖1）練習(xí)評(píng)估技術(shù)，并討論使用中出現(xiàn)的疑難問題和擬解決方法。

圖1 轉(zhuǎn)盤的結(jié)構(gòu)示意圖Figure 1 Structural schematic diagram of the turntable

轉(zhuǎn)盤評(píng)估方法步驟如下[11]：①第一層轉(zhuǎn)盤中央找出患者發(fā)生出血時(shí)的心率；②在第二層轉(zhuǎn)盤中找出與心率實(shí)時(shí)的收縮壓，轉(zhuǎn)動(dòng)第一層轉(zhuǎn)盤，使患者心率的刻度值與收縮壓的刻度值對(duì)齊；③根據(jù)休克指數(shù)（SI）區(qū)間所顯示的數(shù)值及顏色判斷出患者出血的嚴(yán)重程度（紅、橙、黃、藍(lán)預(yù)警）；④轉(zhuǎn)動(dòng)第三層轉(zhuǎn)盤正面，對(duì)應(yīng)患者的孕前體重后停止轉(zhuǎn)動(dòng)并固定，找出相應(yīng)顏色預(yù)警區(qū)間的估計(jì)失血量（mL）；⑤與患者的一般情況（心率、收縮壓、脈壓差、呼吸、尿量、精神情況）進(jìn)行核對(duì)與比較。

（4）專項(xiàng)考核：使用相同的理論試卷及病例進(jìn)行閉卷考試與評(píng)估技術(shù)考核，記錄其進(jìn)行評(píng)估出血量及制訂液體復(fù)蘇方案所需時(shí)間，判斷出血量的準(zhǔn)確性及液體復(fù)蘇的掌握率。

（5）收集反饋：收集兩組學(xué)員對(duì)兩種培訓(xùn)方式的培訓(xùn)體驗(yàn)。

1.2.5 臨床實(shí)踐 課程結(jié)束后學(xué)員各自回到自己所在的醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)踐，12 個(gè)月后由培訓(xùn)管理小組統(tǒng)一組織學(xué)員進(jìn)行畢業(yè)個(gè)案匯報(bào)及個(gè)案的綜合評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

應(yīng)用柯氏4 級(jí)評(píng)估模式（反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為和結(jié)果）對(duì)兩組培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。培訓(xùn)前進(jìn)行學(xué)前需求評(píng)估及學(xué)習(xí)層評(píng)估，了解學(xué)員產(chǎn)后出血的理論及評(píng)估技術(shù)存在的問題。培訓(xùn)結(jié)束后立即進(jìn)行反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層及行為層評(píng)估，比較兩組培訓(xùn)效果滿意度及產(chǎn)后出血理論掌握情況和評(píng)估技術(shù)能力。臨床實(shí)踐結(jié)束12 個(gè)月后返回基地進(jìn)行個(gè)案匯報(bào)時(shí)由培訓(xùn)管理小組進(jìn)行結(jié)果層評(píng)估，比較兩組學(xué)員的評(píng)估技術(shù)水平和臨床實(shí)踐能力。

1.3.1 反應(yīng)層 評(píng)估學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的滿意程度。培訓(xùn)管理小組通過查閱文獻(xiàn)及培訓(xùn)的具體情況制定培訓(xùn)評(píng)價(jià)反饋問卷，培訓(xùn)結(jié)束后從學(xué)員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)形式及培訓(xùn)效果的滿意度進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放問卷65 份，回收問卷65 份，有效問卷63 份，有效回收率97%。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，計(jì)分從“非常不滿意”到“非常滿意”分別賦1～5 分，得分越高表示學(xué)員的評(píng)價(jià)越高。

1.3.2 學(xué)習(xí)層 測(cè)定學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的獲得程度。培訓(xùn)前后分別進(jìn)行出血的理論知識(shí)考核，內(nèi)容包括出血早期識(shí)別（10 分），判斷出血原因（10 分），出血量評(píng)估（50 分），個(gè)性化液體復(fù)蘇（15分），動(dòng)態(tài)評(píng)估等（15 分），滿分為100 分。

1.3.3 行為層 考查學(xué)員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的運(yùn)用程度。培訓(xùn)后運(yùn)用臨床病例進(jìn)行出血評(píng)估技術(shù)的專項(xiàng)實(shí)踐考核。考核評(píng)價(jià)指標(biāo)包括評(píng)估時(shí)間和評(píng)估效率，評(píng)估時(shí)間為學(xué)員進(jìn)行技術(shù)考核時(shí)評(píng)估出血量及制訂液體復(fù)蘇方案時(shí)分別所需的時(shí)間（min），評(píng)估效率包括技術(shù)考核時(shí)出血評(píng)估準(zhǔn)確率（%）及液體復(fù)蘇掌握率（%）。

1.3.4 結(jié)果層 評(píng)估培訓(xùn)對(duì)學(xué)員提高評(píng)估能力的效果。培訓(xùn)結(jié)束12 個(gè)月后，由學(xué)員自行選取一個(gè)自己主管的出血病例進(jìn)行?？谱o(hù)士畢業(yè)個(gè)案匯報(bào)，由培訓(xùn)管理小組成員按照統(tǒng)一的個(gè)案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果層評(píng)估，內(nèi)容包括病例選擇及介紹（20 分）、評(píng)估及確立問題（30 分）、護(hù)理措施及結(jié)局（40 分）、綜合評(píng)價(jià)（10 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估時(shí)間及學(xué)員評(píng)價(jià)等評(píng)分資料用（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；評(píng)估效率等資料使用頻數(shù)及百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員培訓(xùn)前需求現(xiàn)狀

培訓(xùn)需求調(diào)查收回有效問卷63 份，結(jié)果顯示：所有學(xué)員認(rèn)為出血評(píng)估技術(shù)的專項(xiàng)培訓(xùn)非常有必要，對(duì)婦產(chǎn)科?？谱o(hù)士自身素質(zhì)提高非常重要，雖然59 名學(xué)員（93.65%）參加過出血量評(píng)估相關(guān)培訓(xùn)，但是47 名學(xué)員（79.66%）僅參加了理論培訓(xùn)，28名學(xué)員（47.46%）僅參加了急救演練的實(shí)操培訓(xùn)，沒有學(xué)員參加過出血量評(píng)估技術(shù)的專項(xiàng)工作坊培訓(xùn)。

2.2 學(xué)員培訓(xùn)后的反應(yīng)層評(píng)價(jià)（見表1）

表1 兩組學(xué)員培訓(xùn)滿意度問卷得分比較（±s）Table 1 Comparison of training satisfaction questionnaire scores between two groups of students（±s）

組別 形式7.54±1.43 9.36±0.36 2.78 0.03對(duì)照組研究組t P總體評(píng)價(jià)8.46±1.38 9.28±0.67 4.15 0.01內(nèi)容8.85±1.02 8.76±0.96 0.76 0.37效果7.25±1.56 9.17±0.62 6.83 0.00

2.3 學(xué)員培訓(xùn)后的學(xué)習(xí)層與行為層評(píng)價(jià)（見表2）

2.4 學(xué)員培訓(xùn)后的結(jié)果層評(píng)價(jià)（見表3）

表3 兩組學(xué)員個(gè)案綜合評(píng)價(jià)比較（±s，分）Table 3 Comparison of comprehensive assessment of two groups of student cases（±s，score）

組別病例選擇及介紹（0～20 分）評(píng)估及確立問題（0～30 分）護(hù)理措施及結(jié)局（0～40 分）綜合評(píng)價(jià)（0～10 分）對(duì)照組研究組t P 18.25±0.84 18.14±0.94 1.84 0.18 23.17±1.79 26.45±1.23 2.67 0.03 36.27±1.38 38.12±1.27 2.81 0.03 8.64±0.61 8.17±0.57 0.89 0.23

3 討論

3.1 學(xué)員對(duì)于快速評(píng)估轉(zhuǎn)盤出血評(píng)估技術(shù)需求較高，工作坊模式培訓(xùn)滿意度高

產(chǎn)后出血的發(fā)生快而迅猛，且不可預(yù)計(jì)[2-3，10]，是產(chǎn)科最常見、最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[3，5]，迅速而準(zhǔn)確地估計(jì)失血量是診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，而目前國(guó)內(nèi)外尚無準(zhǔn)確測(cè)量失血量的方法[4，10]。本研究中醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)需求調(diào)查收回有效問卷63 份，結(jié)果顯示：所有學(xué)員認(rèn)為出血評(píng)估技術(shù)的專項(xiàng)培訓(xùn)非常有必要，對(duì)婦產(chǎn)科?？谱o(hù)士自身素質(zhì)的提高非常重要。研究組學(xué)員培訓(xùn)后對(duì)于培訓(xùn)形式及培訓(xùn)效果的滿意度分別為（9.36±0.36）分及（9.17±0.62）分，明顯高于對(duì)照組，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 學(xué)員認(rèn)為快速評(píng)估轉(zhuǎn)盤可提供可視化評(píng)估路徑，顯著提高護(hù)士的評(píng)估效率

近年來胎盤植入的發(fā)生率迅速攀升，已經(jīng)成為導(dǎo)致產(chǎn)后出血、圍生期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[3]。傳統(tǒng)估算方法在短時(shí)間內(nèi)受分娩時(shí)混入羊水與尿液、收集血量器皿誤差、院際轉(zhuǎn)運(yùn)患者交接及隱匿性內(nèi)出血等情況的影響[5，10-12]，較難在短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確評(píng)估出血量，且隨著失血量的增加其準(zhǔn)確性越低[13-14]，準(zhǔn)確的稱重法能明顯提高出血量評(píng)估的準(zhǔn)確性[4，9]，但對(duì)于隱性的出血[13-14]（如宮腔積血、盆腔血腫、隱匿性軟產(chǎn)道損傷、子宮裂傷等）的評(píng)估則存在困難，而實(shí)驗(yàn)室結(jié)果對(duì)臨床的決策有一定的滯后性[3-5，14]。該轉(zhuǎn)盤可以根據(jù)休克指數(shù)及患者的癥狀、生命體征快速做出更準(zhǔn)確的評(píng)估，對(duì)于隱性出血患者的敏感度及陽性檢測(cè)率更優(yōu)于常規(guī)評(píng)估方法，同時(shí)還充分考慮到不同體重個(gè)體對(duì)失血耐受的差異性，因此測(cè)量結(jié)果更為快速而準(zhǔn)確[15]。研究組在進(jìn)行評(píng)估技術(shù)培訓(xùn)前先使用操作視頻演示使用轉(zhuǎn)盤評(píng)估的具體步驟，為臨床護(hù)士提供可視化評(píng)估路徑，再結(jié)合案例使用轉(zhuǎn)盤進(jìn)行練習(xí)，通過反復(fù)練習(xí)并熟悉轉(zhuǎn)盤的評(píng)估流程，引導(dǎo)護(hù)士開動(dòng)腦筋，有利于調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，促進(jìn)臨床思維和解決臨床問題能力的提升[16]，使其對(duì)知識(shí)的掌握程度更優(yōu)于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，兩組學(xué)員培訓(xùn)后的理論成績(jī)比較無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但實(shí)踐考核成績(jī)中研究組出血評(píng)估準(zhǔn)確率（98.84%）及液體復(fù)蘇掌握率（96.08%）均顯著高于對(duì)照組的90.62%和87.84%，且評(píng)估時(shí)間僅為（8.82±2.13）min，明顯短于對(duì)照組的（15.24±3.85）min，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。考慮只需要轉(zhuǎn)動(dòng)兩次轉(zhuǎn)盤即可評(píng)估出血量，翻轉(zhuǎn)至背面找到相對(duì)應(yīng)的出血量即可獲得推薦的評(píng)估方案，比對(duì)照組獲得的結(jié)果更為準(zhǔn)確。

4 結(jié)論

快速評(píng)估轉(zhuǎn)盤的使用，彌補(bǔ)了原來培訓(xùn)模式的各種弊端，使培訓(xùn)效果更加顯而易見。學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中是一種身臨其境的體驗(yàn)，角色適應(yīng)快，效仿性和場(chǎng)景感強(qiáng)。但由于本研究樣本量較小，對(duì)于快速評(píng)估轉(zhuǎn)盤培訓(xùn)效果的有效維持還有待進(jìn)一步跟蹤和探討。