王艷蕊，高建梅，張從飛，白春婭，蘇真芳

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床思維能力是護(hù)理人員不可或缺的核心能力[1]。護(hù)理臨床思維能力是指運(yùn)用理論、智力、經(jīng)驗(yàn)，綜合全面分析病人存在或可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，并對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行判斷和執(zhí)行的決策能力[2]。護(hù)理本科實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)期兼具學(xué)生與護(hù)士雙重身份，既要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，又要具備良好的職業(yè)素養(yǎng)，還要有較強(qiáng)的臨床思維能力?！督逃啃l(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》、國(guó)際醫(yī)學(xué)教育研究所“醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求”[3]以及世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)“本科生醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)”[4]均對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力提出了相應(yīng)的要求，要求培養(yǎng)具有較強(qiáng)臨床思維能力和實(shí)踐操作能力的學(xué)生。因此，臨床思維能力培養(yǎng)是護(hù)理本科生培養(yǎng)的重要任務(wù)。

護(hù)理專業(yè)學(xué)生要運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)病人的病情進(jìn)行分析、判斷，給予個(gè)性化護(hù)理，這對(duì)其臨床思維能力提出了更高要求[5]，而臨床思維能力的形成和發(fā)展受諸多因素影響。本文對(duì)實(shí)習(xí)中后期護(hù)理本科生的臨床思維能力狀況及影響因素進(jìn)行調(diào)查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，可以為其臨床思維能力培養(yǎng)和發(fā)展提供更為科學(xué)的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用便利抽樣法，以2022 年7 月至2023 年5 月在昆明市某三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)的160 名護(hù)理本科生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：全日制本科護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生；知情同意并愿意參與調(diào)查；實(shí)習(xí)時(shí)間≥8 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：全日制?？谱o(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生；護(hù)理專業(yè)研究生；調(diào)查過(guò)程中主動(dòng)退出者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 針對(duì)護(hù)理本科實(shí)習(xí)生實(shí)際情況，查閱有關(guān)文獻(xiàn)后自行編制，主要涉及性別、年齡、生源地、學(xué)歷、每天學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)、是否了解臨床思維、是否需要培養(yǎng)臨床思維能力、是否上過(guò)臨床思維能力培養(yǎng)相關(guān)課程、實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)、輪轉(zhuǎn)科室數(shù)、在校是否參加過(guò)情景模擬教學(xué)、實(shí)習(xí)期間是否參加過(guò)護(hù)理查房等。

1.2.2 醫(yī)學(xué)生臨床思維能力量表 采用宋俊巖[6]編制的醫(yī)學(xué)生臨床思維能力量表，涵蓋批判性思維能力（6 個(gè)條目）、系統(tǒng)性思維能力（11 個(gè)條目）、循證性思維能力（7 個(gè)條目）3 個(gè)維度24 個(gè)條目。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.91，重測(cè)信度為0.84。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法。將總分120 分轉(zhuǎn)化成百分制后，設(shè)定＞80～100 分為臨床思維能力非常好，＞60～80 分為較好，＞40～60分為一般，＞20～40 分為較差，0～20 分為非常差。

1.3 調(diào)查方法

本研究使用專業(yè)的問(wèn)卷星軟件進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷前向被調(diào)查者詳細(xì)闡述調(diào)查目的、意義及需要注意的事項(xiàng)，在獲得知情同意后以匿名方式填寫。一個(gè)賬號(hào)只能填寫一次，共發(fā)出并收回調(diào)查問(wèn)卷160 份，其中有效問(wèn)卷153 份，有效率為95.6%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分比描述，以t 檢驗(yàn)和方差分析進(jìn)行組間對(duì)比，運(yùn)用多元線性回歸對(duì)護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床思維能力的影響因素進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生一般資料

本次調(diào)查男生22 人（14.4%），女生131 人（85.6%），男女比例為1∶6；年齡多為23 歲（43.1%）；多數(shù)學(xué)生家庭所在地為農(nóng)村（83.7%）；每天學(xué)習(xí)時(shí)間多為3 小時(shí)（74.5%）；對(duì)護(hù)理專業(yè)有興趣的占64.1%；對(duì)臨床思維能力了解的占55.6%；認(rèn)為護(hù)理專業(yè)需要培養(yǎng)臨床思維能力的占98.7%；66.7%的朋友不多但都是知心好友；在每個(gè)科室參加教學(xué)查房的頻次多為3 周及以上1次（42.5%）。具體見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象一般資料（n=153）Table 1 General information of survey subjects（n=153）

2.2 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床思維能力培養(yǎng)情況

對(duì)護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床思維能力培養(yǎng)情況進(jìn)行調(diào)查，上過(guò)相關(guān)課程的占66.0%，在實(shí)習(xí)科室主要學(xué)到了臨床基礎(chǔ)知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)（88.2%）。具體見表2。

表2 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床思維能力培養(yǎng)情況（n=153）Table 2 Training of clinical thinking ability for undergraduate nursing interns（n=153）

2.3 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)生臨床思維能力量表得分情況

護(hù)理本科實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)生臨床思維能力量表得分見表3，各維度條目均分從高到低依次是批判性思維能力、循證性思維能力、系統(tǒng)性思維能力。根據(jù)得分對(duì)護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床思維能力進(jìn)行分級(jí)，較好的占49.7%，一般的占42.5%，較差的占1.3%。所有條目中，得分最高的是批判性思維能力維度的“尋找事實(shí)真相的能力”，為（3.65±0.71）分；得分最低的是循證性思維能力維度的“科研能力”，為（2.97±1.02）分。

表3 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)生臨床思維能力量表得分情況（±s）Table 3 Score of Medical Student Clinical Thinking Ability Scale for undergraduate nursing interns（±s）

表3 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)生臨床思維能力量表得分情況（±s）Table 3 Score of Medical Student Clinical Thinking Ability Scale for undergraduate nursing interns（±s）

維度 條目均分2.90±0.49 2.58±0.44 2.66±0.63 2.68±0.46批判性思維能力系統(tǒng)性思維能力循證性思維能力總分維度得分最小值10 17 6 38維度得分最大值25 42 29 96維度得分17.39±2.96 28.39±4.81 18.62±4.39 64.40±11.02

2.4 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床思維能力影響因素的單因素分析

以護(hù)理本科實(shí)習(xí)生一般資料和臨床思維能力培養(yǎng)情況為自變量，對(duì)其醫(yī)學(xué)生臨床思維能力量表得分進(jìn)行分析，結(jié)果見表4。對(duì)護(hù)理專業(yè)的興趣、是否了解臨床思維能力、認(rèn)為護(hù)理專業(yè)是否需要培養(yǎng)臨床思維能力、在每個(gè)科室參加教學(xué)查房頻次不同的學(xué)生以及是否喜歡結(jié)交朋友的學(xué)生，其醫(yī)學(xué)生臨床思維能力量表得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 不同特征的護(hù)理本科實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)生臨床思維能力量表得分比較（±s）Table 4 Comparison of Medical Student Clinical Thinking Ability Scale scores for undergraduate nursing interns with different characteristics（±s）

表4 不同特征的護(hù)理本科實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)生臨床思維能力量表得分比較（±s）Table 4 Comparison of Medical Student Clinical Thinking Ability Scale scores for undergraduate nursing interns with different characteristics（±s）

項(xiàng)目 P 0.010對(duì)護(hù)理專業(yè)的興趣3.935得分72.38±15.11 65.55±10.78 62.25±9.99 53.83±9.87 64.39±14.20 67.57±11.31 60.89±9.50 61.46±5.92 66.45±11.45 63.72±10.67 59.67±8.83 63.33±15.32 58.72±11.40 63.43±10.81 68.95±10.15 67.53±10.57 66.29±9.71 66.14±15.01 61.49±10.19 4.555 t/F是否了解臨床思維能力0.004認(rèn)為護(hù)理專業(yè)是否需要培養(yǎng)臨床思維能力2.794 0.042是否喜歡結(jié)交朋友5.686 0.004在每個(gè)科室參加教學(xué)查房的頻次選項(xiàng)非常有興趣有興趣不太有興趣無(wú)興趣非常了解比較了解了解很少不了解非常需要比較需要需要不需要幾乎沒有朋友朋友不多但都是知心好友很多朋友1 周2～3 次1 周1 次2 周1 次3 周及以上1 次2.911 0.037

2.5 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床思維能力影響因素的多因素分析

將護(hù)理本科實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)生臨床思維能力量表總分作為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。對(duì)自變量的賦值方式見表5，多元線性回歸分析結(jié)果見表6。

表5 自變量賦值表Table 5 Assignment table of independent variables

表6 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床思維能力影響因素的多元回歸分析結(jié)果Table 6 Multiple regression analysis results of influencing factors on clinical thinking ability of nursing undergraduate interns

表6 顯示，納入對(duì)護(hù)理專業(yè)的興趣、是否了解臨床思維能力、是否喜歡結(jié)交朋友、認(rèn)為護(hù)理專業(yè)是否需要培養(yǎng)臨床思維能力、在每個(gè)科室參加教學(xué)查房的頻次等因素構(gòu)建多因素線性回歸方程，并進(jìn)行多元線性回歸分析，回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（R2=0.216，F(xiàn)=8.056，P＜0.05）。回歸分析結(jié)果顯示，以上5 個(gè)因素均對(duì)護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床思維能力有明顯影響。

3 討論

3.1 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床思維能力現(xiàn)況

3.1.1 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床思維能力總體較好 調(diào)查顯示，護(hù)理本科實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)生臨床思維能力量表總分為（64.40±11.02）分，處于較好水平，與王志敏[7]、宋清潔等[8]的研究結(jié)果相似。表明護(hù)理本科生在實(shí)習(xí)期間能夠?qū)W(xué)校所學(xué)的系統(tǒng)理論知識(shí)和基本護(hù)理操作技能相結(jié)合，對(duì)病人的病情進(jìn)行分析與判斷。隨著我國(guó)高等護(hù)理院校不斷擴(kuò)大招生規(guī)模，擁有本科學(xué)歷的護(hù)士逐步成為護(hù)士隊(duì)伍的主力軍，也成為促進(jìn)護(hù)理學(xué)科不斷發(fā)展的中堅(jiān)力量[9]。護(hù)理工作關(guān)系到人們的健康與生命安全，護(hù)理人員必須具有科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維[10]，因此護(hù)理本科實(shí)習(xí)生還需不斷提升臨床思維能力。

3.1.2 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生具有較強(qiáng)的批判性思維能力 研究顯示，護(hù)理本科生醫(yī)學(xué)生臨床思維能力量表的批判性思維能力維度得分最高。批判性思維是指在面對(duì)“做什么”或“相信什么”時(shí)能做出合理的決定，既是學(xué)生的思維過(guò)程，也是能力素質(zhì)[11]。本次調(diào)查對(duì)象為處于實(shí)習(xí)中后期的護(hù)理本科生，說(shuō)明他們?cè)趯?shí)習(xí)過(guò)程中積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，面對(duì)問(wèn)題可以合理判斷，能夠公正客觀地對(duì)待事物、重視理由、尋求證據(jù)，同時(shí)也表明了護(hù)理本科實(shí)習(xí)生對(duì)自己的臨床能力充滿自信[12]。

3.1.3 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生的系統(tǒng)性思維能力較為欠缺 本研究中護(hù)理本科生醫(yī)學(xué)生臨床思維能力量表的系統(tǒng)性思維能力維度得分最低，說(shuō)明護(hù)理本科生相比經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床護(hù)士還缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，不能從整體角度去分析病人存在的問(wèn)題，對(duì)疑難病例不能全面、系統(tǒng)評(píng)估[13]。雖然學(xué)校針對(duì)護(hù)理本科生臨床思維能力培養(yǎng)開設(shè)了一些課程，探索了多種教學(xué)方式，但在學(xué)生系統(tǒng)性思維能力培養(yǎng)方面還需進(jìn)一步調(diào)整和加強(qiáng)。

3.1.4 護(hù)理本科生科研能力相對(duì)較差 護(hù)理本科生醫(yī)學(xué)生臨床思維能力量表的科研能力條目得分最低，意味著學(xué)生論文寫作、科研實(shí)踐、科研設(shè)計(jì)及文獻(xiàn)綜述等方面能力欠缺。醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)的快速發(fā)展對(duì)人才素質(zhì)提出了更高要求，科研能力逐漸成為評(píng)估護(hù)理專業(yè)人才的重要指標(biāo)之一，同時(shí)也是學(xué)生整體素質(zhì)的重要體現(xiàn)[14]。然而對(duì)于護(hù)理本科生而言，由于實(shí)際條件的限制，很少有機(jī)會(huì)參與科研實(shí)踐，科研訓(xùn)練的深度和廣度也不夠，難以將科研意識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際科研成果[15]。因此，學(xué)校要加強(qiáng)護(hù)理本科生科研能力培養(yǎng)，增強(qiáng)其科研意識(shí)，提高科研素養(yǎng)，營(yíng)造濃厚的科研氛圍，引導(dǎo)學(xué)生加強(qiáng)對(duì)科研知識(shí)的深入學(xué)習(xí)及科研方法的實(shí)踐，提升科研能力。

3.2 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床思維能力的影響因素

根據(jù)本研究結(jié)果，護(hù)理本科生對(duì)護(hù)理專業(yè)的興趣、是否了解臨床思維能力、是否喜歡結(jié)交朋友、認(rèn)為護(hù)理專業(yè)是否需要培養(yǎng)臨床思維能力、在每個(gè)科室參加教學(xué)查房的頻次都影響著其臨床思維能力。（1）對(duì)臨床思維能力較了解的學(xué)生量表得分顯著高于了解很少的學(xué)生，說(shuō)明護(hù)理院校對(duì)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)至關(guān)重要[16]。（2）是否喜歡結(jié)交朋友對(duì)護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床思維能力也有較大影響，有很多朋友的學(xué)生得分顯著高于幾乎沒有朋友和朋友不多的學(xué)生，從是否喜歡結(jié)交朋友可以看出學(xué)生的性格、人際交往能力、溝通能力等影響其臨床思維能力。（3）在實(shí)習(xí)科室參加教學(xué)查房的頻次影響護(hù)理本科生的臨床思維能力，這與司元華[17]、張?chǎng)蝃18]等的研究結(jié)論相似，參加科室的護(hù)理查房能幫助學(xué)生分析、判斷病人的病情，提出更合理的護(hù)理診斷和護(hù)理措施。（4）對(duì)護(hù)理專業(yè)是否需要培養(yǎng)臨床思維能力的認(rèn)同情況也影響護(hù)理本科實(shí)習(xí)生的臨床思維能力，參加過(guò)PBL、CBL 等教學(xué)的學(xué)生臨床思維能力更強(qiáng)，與Thomas R 等[19]的研究結(jié)論相似。教學(xué)查房、PBL 教學(xué)、CBL 教學(xué)、臨床護(hù)理知識(shí)講座等，能吸引護(hù)理專業(yè)學(xué)生積極主動(dòng)參與學(xué)習(xí)，扎實(shí)掌握理論知識(shí)，培養(yǎng)運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)椴∪颂峁﹤€(gè)性化護(hù)理的思維能力[20-21]，可見新型教學(xué)模式更容易培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[22]。（5）護(hù)理本科實(shí)習(xí)生對(duì)護(hù)理專業(yè)的興趣也會(huì)影響其臨床思維能力，感興趣的學(xué)生得分更高。Gibb B E[23]、幸露[24]等認(rèn)為態(tài)度是導(dǎo)致某種行為的原因，護(hù)理本科生對(duì)臨床護(hù)理工作的熱愛程度以及職業(yè)認(rèn)同感越高，臨床思維能力就越強(qiáng)。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究顯示護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床思維能力較好，但系統(tǒng)性思維能力較為薄弱，不能從整體角度分析病人存在的問(wèn)題。護(hù)理院校應(yīng)重視學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，引導(dǎo)其不斷更新臨床護(hù)理觀念，提升職業(yè)認(rèn)同感。可以增設(shè)人際溝通以及見習(xí)實(shí)踐等課程，培養(yǎng)護(hù)理本科生的臨床思維能力。同時(shí)，教學(xué)醫(yī)院要結(jié)合實(shí)踐，對(duì)護(hù)理本科實(shí)習(xí)生的臨床思維能力進(jìn)行評(píng)估考核，并將臨床思維能力培訓(xùn)列入崗前培訓(xùn)計(jì)劃，增加教學(xué)查房頻次。護(hù)理本科實(shí)習(xí)生走進(jìn)臨床科室時(shí)，一定要做到日有臨床思維實(shí)踐、周有臨床思維交流、月有臨床思維考核，由此真正提升臨床思維能力[25]。