范志鴻,張賢,周鑫,李超

(1.無錫市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 無錫 214000;2.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院,上海 200437)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是指腰椎間盤發(fā)生退行性病變后,纖維環(huán)部分或全部破裂,髓核單獨或連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出,刺激或壓迫竇椎神經和神經根,引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征[1]。LDH的治療方法分非手術和手術兩大類。與非手術治療相比,手術治療雖然能更快地緩解腰痛癥狀,但在中長期隨訪中并沒有表現(xiàn)出優(yōu)于非手術治療的益處[2]。大部分LDH患者經非手術治療可獲得滿意的療效[3-4]。因此,在LDH的相關診療指南中,多推薦非手術治療作為一線治療方案[5-7]。手法治療是臨床常用的治療LDH的有效方法[8-10]。但僅用手法治療無法解決LDH易復發(fā)的問題。中國傳統(tǒng)導引功法用于LDH的治療,能有效增強患者的腰背部肌力、緩解疼痛、改善腰椎功能、減少復發(fā)[11-12]。孫樹椿教授就強調功法鍛煉對于治療腰椎退行性疾病的重要性[13]。但目前對于LDH治療手法的選擇沒有統(tǒng)一的標準,傳統(tǒng)導引功法種類繁多卻缺乏針對LDH的標準動作。為解決目前手法和傳統(tǒng)導引功法治療LDH面臨的問題,我們采用德爾菲法進行了專家問卷調查,確立了劉氏骨傷手法聯(lián)合導引功法治療LDH的臨床應用專家推薦意見,現(xiàn)總結報告如下。

1 調查對象與方法

1.1 劉氏骨傷手法聯(lián)合導引功法治療LDH的臨床應用問題條目池構建由兩名研究人員以“腰椎間盤突出癥”“推拿”“手法”和“腰椎間盤突出癥”“易筋經”“太極拳”“八段錦”“五禽戲”“導引”“功法”為關鍵詞,檢索中國知網、萬方數(shù)據(jù)、維普網等數(shù)據(jù)庫收錄的手法和導引功法治療LDH的相關文獻。檢索時限為1989年1月1日至2023年1月1日。對檢索到的文獻進行篩選,結合篩選出的文獻和《傷科指要》[14]中介紹的劉氏骨傷手法治療LDH的經驗,經小組討論和咨詢專家意見,構建劉氏骨傷手法聯(lián)合導引功法治療LDH的臨床應用問題條目池。

1.2 專家遴選專家遴選標準:①在三級甲等醫(yī)院或中醫(yī)藥大學從事中醫(yī)骨傷、推拿、康復專業(yè)的臨床、科研或教學工作,且從業(yè)時間≥5年;②本科及以上學歷,中級及以上職稱;③熟悉手法和導引功法;④熟悉LDH的診斷和治療。

1.3 問卷調查采用德爾菲法進行問卷調查。調查問卷采用微信、電子郵件等方式發(fā)放,并通過電話、現(xiàn)場訪談等方式解答專家對于問卷的相關問題。第1輪問卷調查完成后,根據(jù)專家意見修改或刪除部分問題條目,形成下一輪專家調查問卷。每輪問卷調查周期均為1周。根據(jù)問卷調查的結果確立專家推薦意見。

1.4 問卷分析和數(shù)據(jù)統(tǒng)計填寫完整并在調查周期內按要求提交的問卷為有效問卷。采用有效問卷回收率表示專家的積極程度。依據(jù)專家權威系數(shù)(confidence rate,Cr)評價專家權威性,Cr=(專家判斷依據(jù)+專家熟悉程度)/2,Cr≥0.7為專家權威性較高[15]。專家判斷依據(jù)分實踐經驗、理論分析、直覺、國內外文獻4個方面,影響程度具體賦值見表1。專家熟悉程度分為很熟悉、熟悉、比較熟悉、不太熟悉、不熟悉5個等級,對應的賦值分別為1.0、0.8、0.5、0.2、0[16]。調查問卷中每個條目的專家認同度分很認同、認同、比較認同、一般認同、不認同、很不認同6個等級,分別賦值1、0.8、0.6、0.4、0.2、0[17]。計算每條條目專家認同度的均值和標準差,以均值>0.6為專家認同度高的標準。用變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)評價專家意見協(xié)調度,CV=標準差/均值,CV越小,表示專家意見越協(xié)調,以CV>0.3作為條目刪除或修改的標準[18-19]。采用SPSS27.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。

表1 專家判斷依據(jù)影響程度賦值[16]

2 結 果

2.1 劉氏骨傷手法聯(lián)合導引功法治療LDH的臨床應用問題條目池構建結果共篩選出手法治療LDH的文獻24篇,導引功法治療LDH的文獻21篇。構建的劉氏骨傷手法聯(lián)合導引功法治療LDH的臨床應用問題條目池共有18條相關條目。

2.2 第1輪專家遴選和問卷調查結果共遴選出專家33位,專家權威性較高(Cr=0.91),專家基本信息見表2。共發(fā)放問卷33份,回收有效問卷33份,專家積極性100%。各條目的專家認同度均值均大于 0.7,專家認同度較高(表3)。對CV>0.3的條目進行修改和刪除,將條目“巨大型LDH患者應慎用劉氏骨傷療法中的轉腰手法”中“轉腰手法”改為“整復類手法”,刪除條目“LDH急性期治療以松解類手法為主(慎用整復類手法)”中“慎用整復類手法”部分,刪除“兩手攀足固腎腰”“倒攆猴”“霸王舉鼎勢”3條導引功法相關條目,形成第2輪調查問卷。

表2 劉氏骨傷手法聯(lián)合導引功法治療腰椎間盤突出癥的臨床應用問題第1輪問卷調查專家基本信息

表3 劉氏骨傷手法聯(lián)合導引功法治療腰椎間盤突出癥的臨床應用問題第1輪問卷調查結果

2.3 第2輪專家遴選和問卷調查結果共遴選出專家28位,專家權威性較高(Cr=0.96),專家基本信息見表4。發(fā)放調查問卷28份,回收28份,有效問卷28份,專家積極性100%。各條目的專家認同度均值均大于0.7,專家認同度較高(表5),僅“臥虎撲食式”條目的專家認同度CV>0.3,刪除該條目,調查結束。

表4 劉氏骨傷手法聯(lián)合導引功法治療腰椎間盤突出癥的臨床應用問題第2輪問卷調查專家基本信息

表5 劉氏骨傷手法聯(lián)合導引功法治療腰椎間盤突出癥的臨床應用問題第2輪問卷調查結果

3 討 論

LDH歸屬于中醫(yī)學“腰痛”“腰腿痛”“痹證”等范疇,目前關于LDH中醫(yī)病因病機的認識多基于“筋出槽、骨錯縫”及“筋骨失衡”理論。經筋拘急可導致脊柱局部軟組織應力異常,限制經筋“束骨而利機關”的功能,從而誘發(fā)脊柱結構性損傷和疼痛[20-21]。江蘇省非物質文化遺產——“劉氏骨傷療法”對于筋骨疾病的治療強調“重理筋、微調骨”,認為“筋強則骨堅,筋順則骨正”,強調運用手法時醫(yī)生必須做到“心領神會、剛柔相濟、相其形勢、婉轉運用”[22]。劉氏骨傷手法治療LDH的經驗在專家問卷中也得到普遍認同,基本明確了LDH急性期以松解類手法為主,而松解類手法操作時以“按、揉、點”為主,以及整復類手法的禁忌證和適應證。

中國傳統(tǒng)導引功法講究“天人合一,內外同調”,以“外練”帶動“內練”,從而調理經脈、柔順筋骨,達到強身健體、治療疾病的目的。傳統(tǒng)導引功法種類多樣、動作復雜,單獨一種導引功法無法對腰背部肌肉進行針對性鍛煉。本研究中篩選出五勞七傷往后瞧、云手、虎戲及鹿戲4個用于LDH患者鍛煉的功法動作,其中虎戲包括虎舉與虎撲,鹿戲包括鹿抵和鹿奔,考慮到患者下肢放射痛及腰部活動受限等因素,在虎戲及鹿戲中只保留虎舉和鹿奔2個動作。這4個導引功法動作除了可以拉伸腰背部肌肉、增強腰背部肌肉肌力外,還可通過前屈、后伸、左右旋轉等方式活動脊柱,恢復腰椎關節(jié)活動功能。五勞七傷往后瞧可拉伸腰背部肌肉,增強肌肉力量;云手可左右旋轉腰椎,改善腰椎活動度;虎舉和鹿奔既可拉伸腰部肌肉增強肌肉力量,又可活動腰椎關節(jié)改善腰椎活動度。

本研究確立了劉氏骨傷手法聯(lián)合導引功法治療LDH的臨床應用專家推薦意見:LDH的手法治療強調“筋”的重要性,應以“筋強則骨堅,筋順則骨正”為指導,重理筋、微調骨;手法操作應遵循“松解-整復”的順序進行,松解類手法以“按、揉、點”為主,針對不同的病變節(jié)段整復手法應有所變化;對于合并嚴重骨質疏松的LDH患者及巨大型LDH患者應慎用整復類手法;LDH急性期治療以松解類手法為主,緩解期和恢復期宜選擇手法聯(lián)合導引功法治療;聯(lián)合應用的導引功法動作有八段錦中的五勞七傷往后瞧、太極拳中的云手及五禽戲中的虎舉和鹿奔。