魯瀚陽,周 樺

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,湖北 十堰 442000)

患者男,49歲,間斷活動(dòng)后胸悶、心悸17天,伴呼吸困難1周,無胸痛;既往乙肝病史5年;無特殊家族史。查體:叩診心濁音界擴(kuò)大,心前區(qū)聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音;雙肺未聞及啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查:N-末端腦利鈉肽前體3 958 ng/L。心電圖:竇性心律,心肌缺血樣改變,左心室肥大。經(jīng)胸及經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(real-time three-dimensional echocardiography, RT-3DE):左心室擴(kuò)大,長徑71.7 mm、橫徑62.5 mm(圖1A);左心室射血分?jǐn)?shù)48%;二尖瓣前葉增厚冗長,瓣葉開放可、閉合不良,A2區(qū)瓣葉于收縮期脫向左心房側(cè)、達(dá)瓣環(huán)連線水平(圖1B);主動(dòng)脈瓣增厚,左冠瓣瓣葉邊緣見2處連續(xù)性中斷(圖1C);CDFI顯示舒張期主動(dòng)脈瓣口大量反流。超聲診斷:主動(dòng)脈瓣左冠瓣穿孔并重度關(guān)閉不全、二尖瓣前葉A2區(qū)脫垂并重度關(guān)閉不全、左心室擴(kuò)大。行二尖瓣及主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù),術(shù)中見主動(dòng)脈瓣瓣葉增厚、對合不良,瓣口重度關(guān)閉不全,左冠瓣2處穿孔(圖1D),二尖瓣前葉冗長脫垂、瓣口重度關(guān)閉不全(圖1E);予以置換后即刻復(fù)查RT-3DE,見主動(dòng)脈瓣及二尖瓣人工機(jī)械瓣功能良好。病理:光鏡下見二尖瓣及主動(dòng)脈瓣纖維組織增生伴黏液樣變性及局灶性鈣化(圖1F);診斷:(二尖瓣及主動(dòng)脈瓣)纖維結(jié)締組織黏液樣變性伴局灶鈣化。

圖1 主動(dòng)脈瓣黏液樣變性伴穿孔 A.二維心尖四腔切面圖; B.經(jīng)胸RT-3DE圖示二尖瓣前葉脫垂; C.經(jīng)食管RT-3DE圖示左冠瓣穿孔; D.術(shù)中見主動(dòng)脈瓣穿孔; E.大體標(biāo)本圖示二尖瓣前葉增厚、脫垂; F.病理圖(HE,×100) (箭示病變)

討論主動(dòng)脈瓣穿孔常為感染性心內(nèi)膜炎及心臟手術(shù)等造成的醫(yī)源性損傷,罕見主動(dòng)脈瓣黏液樣變性所致者;病理生理學(xué)表現(xiàn)為瓣葉纖維組織增生伴局部鈣化,多無瓣葉增厚、攣縮、粘連及瓣環(huán)鈣化。本例經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖見主動(dòng)脈瓣大量反流,結(jié)合經(jīng)胸及經(jīng)食管RT-3DE清晰顯示主動(dòng)脈瓣左冠瓣相鄰2處穿孔。RT-3DE通過三維空間定位可快速獲取心臟三維立體圖像,從任意角度剖析瓣膜結(jié)構(gòu),有助于診斷心臟瓣膜疾病并指導(dǎo)治療決策。