張朝陽(yáng)

(晉城大醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科,山西 晉城 048006)

隨著檢測(cè)手段的進(jìn)步,近年胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasm, PNEN)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1-2]。PNEN起病隱匿,易早期轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn)因激素分泌水平不同而存在明顯個(gè)體差異[3-4]。根據(jù)2019年WHO分類標(biāo)準(zhǔn),PNEN可分為G1～G3級(jí)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(pancreatic neuroendocrine tumor, PNET)及胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(pancreatic neuroendocrine cancer, PNEC)。G3級(jí)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor, NET)患者中位生存期41～99個(gè)月,而神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine cancer, NEC)僅為8～13個(gè)月,且二者治療策略不同,準(zhǔn)確鑒別G3級(jí)PNET與PNEC具有重要臨床意義[5]。本觀察增強(qiáng)CT瘤體與瘤周CT值比值鑒別G3級(jí)PNET與PNEC的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2012年6月—2022年11月39例于晉城大醫(yī)院接受腹部CT檢查的PNEN患者,男19例、女20例,年齡27～75歲、平均(54.7±12.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①病理診斷為G3級(jí)PNET或PNEC;②腹部CT檢查前未接受抗腫瘤治療;③CT圖像質(zhì)量佳,顯示病灶良好;④相關(guān)資料完整。根據(jù)病理結(jié)果將患者分為PNET組(n=18)及PNEC組(n=21);PNET組男11例、女7例,年齡27～73歲、平均(53.5±14.1)歲,均經(jīng)穿刺活檢診斷;PNEC組男8例、女13例,年齡32～75歲、平均(55.8±11.3)歲,9例經(jīng)手術(shù)活檢、12例經(jīng)穿刺活檢診斷。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(LL2023062101);檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Optima 680 CT儀行腹部掃描,范圍自膈頂至臍水平;參數(shù):管電壓120 kV,管電流250 mA,螺距0.992,矩陣512×512,層厚及層間距均為3 mm。完成平掃后以流率2.5 ml/s經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑碘普羅胺(240 mgI/ml,100 ml),于腹主動(dòng)脈CT值達(dá)100 HU自動(dòng)觸發(fā)動(dòng)脈期掃描,于觸發(fā)后70 s行門靜脈期掃描。重建圖像層厚及層間距均為3 mm。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師于圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)共同閱片,記錄腫瘤位置、大小、成分、有無(wú)鈣化及其均勻性(以腫瘤實(shí)性部分CT值差值≤10 HU為同質(zhì)性、>10 HU為異質(zhì)性),以及有無(wú)主胰管擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張、胰管內(nèi)侵犯及血管侵犯;意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商決定。由其中1名醫(yī)師盡量避開(kāi)囊變壞死區(qū)于瘤體、瘤體邊緣至瘤周10 mm(瘤周A)及瘤周10～20 mm(瘤周B)手動(dòng)勾畫面積6～10 mm2的類圓形ROI,測(cè)量2次其動(dòng)脈期及門靜脈期CT值,取均值;計(jì)算動(dòng)脈期及門靜脈期瘤體與瘤周A CT值比值(CT比值1)、瘤體與瘤周B CT值比值(CT比值2)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,行t檢驗(yàn)。以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較計(jì)數(shù)資料。對(duì)計(jì)量資料行單因素logistic回歸分析;對(duì)計(jì)數(shù)資料以受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線及曲線下面積(area under the curve, AUC)篩選鑒別G3級(jí)PNET與PNEC的有效指標(biāo);構(gòu)建多因素logistic回歸模型,分析其鑒別效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間一般資料與CT特征比較 組間患者年齡、性別、腫瘤位置、大小、成分、鈣化,動(dòng)脈期CT比值1及門靜脈期CT比值1差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);而腫瘤均勻性、主胰管擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張、胰管內(nèi)侵犯、血管侵犯、動(dòng)脈期CT比值2及門靜脈期CT比值2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1及圖1。

圖1 于腹部軸位門靜脈期CT圖中勾畫ROI A.患者男,63歲,胰腺尾部G3級(jí)NET; B.患者女,48歲,胰腺體部NEC (紅色區(qū)域示瘤體、黃色區(qū)域示瘤周A、藍(lán)色區(qū)域示瘤周B)

表1 G3級(jí)PNET與PNEC患者一般資料及CT特征比較

2.2 構(gòu)建模型 單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,腫瘤均勻性、主胰管擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張及血管侵犯均為鑒別G3級(jí)PNET與PNEC的有效指標(biāo),見(jiàn)表2。ROC曲線顯示,動(dòng)脈期CT比值2及門靜脈期CT比值2均為G3級(jí)PNET與PNEC的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,見(jiàn)表3及圖2。

圖2 動(dòng)脈期及門靜脈期CT比值2鑒別G3級(jí)PNET與PNEC的ROC曲線 圖3 各模型鑒別G3級(jí)PNET與PNEC的ROC曲線

表2 以單因素logistic回歸分析篩選鑒別G3級(jí)PNET與PNEC有效指標(biāo)(n=39)

表3 以ROC曲線篩選鑒別G3級(jí)PNET與PNEC的有效指標(biāo)(n=39)

分別以動(dòng)脈期CT比值2+門靜脈期CT比值2及腫瘤均勻性+動(dòng)脈期CT比值2+門靜脈期CT比值2構(gòu)建多因素logistic回歸模型,前者鑒別G3級(jí)PNET與PNEC的敏感度、特異度及AUC分別為76.20%、88.90%及0.899,后者的敏感度、特異度及AUC分別為85.70%、88.90%及0.926。見(jiàn)圖3。

3 討論

G3級(jí)PNET與PNEC細(xì)胞分化程度、腫瘤生長(zhǎng)速度、Ki-67指數(shù)及受體表達(dá)均相似,既往研究[6-9]分別采用CT、MRI及PET/CT聯(lián)合直方圖、影像組學(xué)及深度學(xué)習(xí)等手段予以診斷或鑒別。腹部增強(qiáng)CT為PNEN一線影像學(xué)檢查方法。本研究觀察增強(qiáng)CT瘤體與瘤周CT值比值用于鑒別G3級(jí)PNET與PNEC的價(jià)值。

動(dòng)脈期/門靜脈期與平掃CT值比值可較為客觀地反映腫瘤性質(zhì),其變化幅度與瘤周組織浸潤(rùn)程度及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性。病灶CT值易受瘤周水腫及鄰近胰腺組織受侵等因素影響。本研究將瘤周區(qū)域細(xì)劃為距病灶較近的瘤周A區(qū)及距病灶較遠(yuǎn)的瘤周B區(qū),結(jié)果顯示PNET組動(dòng)靜脈期CT比值2均高于PNEC組(P均<0.001),而組間CT比值1無(wú)明顯差異(P均>0.05),且CT比值2為鑒別G3級(jí)PNET與PNEC的有效指標(biāo),提示距瘤周B區(qū)CT值更為穩(wěn)定。

既往研究[10]報(bào)道,G1級(jí)與G2級(jí)PNET腫瘤大小差異顯著(P<0.01),而腫瘤均勻性、鈣化、囊變及主胰管擴(kuò)張差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);但WANG等[11]認(rèn)為PNEC異質(zhì)性高于PNET(P<0.05)。本研究中PNET組與PNEC組腫瘤大小無(wú)明顯差異(P均>0.05),腫瘤均勻性、胰膽管擴(kuò)張及胰管/血管侵犯組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),支持WANG等[11]的觀點(diǎn)。

de ROBERTIS等[6]報(bào)道,以MRI聯(lián)合直方圖預(yù)測(cè)PNEN分級(jí)的敏感度、特異度及AUC分別為83.3%、61.1%及0.757。D'ONOFRIO等[9]認(rèn)為CT紋理特征對(duì)G1～G3級(jí)PNET具有較好的鑒別效能(AUC為0.732～0.924)。本研究聯(lián)合動(dòng)脈期CT比值2+門靜脈期CT比值2模型鑒別G3級(jí)PNET與PNEC的敏感度、特異度及AUC分別為76.20%、88.90%及0.899,提示模型具有良好的鑒別診斷效能及特異度,但敏感度低于既往研究[6],考慮與研究對(duì)象的PNEN分級(jí)不同有關(guān);以動(dòng)靜脈期CT比值2聯(lián)合CT特征(腫瘤均勻性)可明顯提高鑒別效能(AUC=0.926)。

綜上所述,動(dòng)脈期與門靜脈期CT比值2可鑒別G3級(jí)PNET與PNEC;聯(lián)合CT特征有助于提高鑒別診斷效能。但本研究為單中心回顧性研究、樣本量較小,且構(gòu)建多因素logistic回歸模型時(shí)納入CT特征有限,有待后續(xù)進(jìn)一步完善。