楊 優(yōu),劉表虎,紀文艷,丁 靜,陶善強,練菲菲

(皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院超聲醫(yī)學科,安徽 蕪湖 241001)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)為自身免疫性疾病,好發(fā)于成年女性,常累及多器官和/或系統(tǒng);心血管并發(fā)癥為主要致死原因之一,但超過50%心臟受累患者并無明顯臨床癥狀[1-3],且常規(guī)超聲參數(shù)難以識別亞臨床心肌損傷。作為新興超聲技術,二維斑點追蹤成像(two-dimensional speckle tracking imaging, 2D-STI)可自動追蹤二維超聲圖像中ROI內的心肌運動回聲,定量評估心肌同步性[4]。本研究觀察2D-STI評價SLE早期右心室(right ventricular, RV)同步性的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2022年2月—2023年8月皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院收治的60例SLE患者,男15例、女45例,年齡17～66歲、平均(42.0±11.5)歲;病程0.5～6.5年、平均(3.21±1.61)年;SLE疾病活動指數(shù)(SLE disease activity index, SLEDAI)評分0～4分、平均(1.88±1.15)分,入組時均處于非活動期。納入標準:①符合2020中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準[5];②超聲心動圖提示肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure, PASP)<35 mmHg、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)≥50%;③無慢性阻塞性肺疾病、嚴重心肌缺血、嚴重心臟瓣膜病、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥及嚴重肝腎功能異常;④接受SLEDAI評分。同時以65名接受健康體檢者為對照組,男15名、女50名,年齡18～55歲、平均(39.5±8.2)歲。受試者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀、頻率1～5 MHz S5-1探頭。

1.2.1 測量常規(guī)超聲參數(shù) 囑受試者左側臥,于左心室(left ventricular, LV)長軸切面測量左心房前后徑(left atrial diameter, LAD)及RV前壁舒張末期厚度(RV anterior wall thickness at end-diastole, RVAWT),于心尖四腔心切面測量RV長徑(RVD1)、中間段橫徑(RVD2)及基底段橫徑(RVD3),計算RV面積變化分數(shù)(RV fractional area change, RVFAC)及LVEF,以簡化伯努利方程估算PASP;選擇M型模式測量RV游離壁三尖瓣環(huán)收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE);以脈沖多普勒(pulsed wave Doppler, PWD)測量三尖瓣舒張早期峰值流速(E)及舒張晚期峰值流速(A),計算E/A,并以TDI模式測量三尖瓣環(huán)收縮期峰值流速(tricuspid lateral annular peak systolic velocity, s');儲存連續(xù)4個心動周期的心尖四腔心、三腔心及兩腔心切面動態(tài)圖像。之后連接傳感器與探頭,囑患者屏氣,采集動態(tài)超聲圖像,分別標記舒張末期及收縮末期RV心尖部、心內膜及室間隔等,系統(tǒng)自動生成RV三維模型及相關參數(shù);記錄RV舒張末期容積(RV end-diastolic volume, RVEDV)、RV收縮末期容積(RV end-systolic volume, RVESV)及RV射血分數(shù)(RV ejection fraction, RVEF)。

1.2.2 測量應變參數(shù)與同步性參數(shù) 以QLab 13.0軟件分析心尖四腔心、三腔心及兩腔心切面動態(tài)圖像;采用aCMQ模式將取樣點分別置于心尖四腔心切面三尖瓣環(huán)游離壁側、間隔側及RV心尖部,軟件自動追蹤RV室壁并勾畫ROI,手動調節(jié)ROI使其覆蓋RV室壁全層,獲取RV整體及各節(jié)段應變曲線,包括整體縱向應變(global longitudinal strain, GLS)、游離壁縱向應變(free wall longitudinal strain, FWLS)及室間隔縱向應變(septal longitudinal strain, SEPLS),取各應變值均值;計算RV同步性參數(shù),包括RV整體、游離壁及室間隔應變達峰時間標準差(standard deviation of time to peak strain, SD-TPS),即SD-TPSglobal、SD-TPSfree及SD-TPSseptal。分別于心尖四腔心、三腔心及兩腔心切面LV心內膜處重復上述步驟,計算LV GLS及LV SD-TPS。隨機抽取20例SLE患者,由2名具有5年及以上工作經(jīng)驗的超聲診斷醫(yī)師分別采用2D-STI分析LV及RV圖像,獲取LV、RV應變參數(shù)及同步性參數(shù),并將結果用于一致性檢驗。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料,行獨立樣本t檢驗;以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布者,行Mann-WhitneyU檢驗。以χ2檢驗比較計數(shù)資料。以Pearson相關分析觀察RV同步性參數(shù)與一般資料、常規(guī)超聲參數(shù)及應變參數(shù)的相關性:│r│≥0.8為高度相關,0.5≤│r│<0.8為中度相關,0.3≤│r│<0.5為低度相關,0<│r│<0.3為弱相關。采用多元線性回歸分析RV同步性的獨立影響因素。以組內相關系數(shù)(intra-class correlation coefficient, ICC)行一致性檢驗,以ICC>0.75為一致性良好。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料與常規(guī)超聲參數(shù)比較 組間一般資料及常規(guī)超聲參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),見表1。

表1 SLE患者與健康人一般資料及常規(guī)超聲參數(shù)比較

2.2 應變參數(shù)與同步性參數(shù)比較 觀察者間與觀察者內勾畫ROI的一致性均良好(ICC均>0.75)。SLE組應變參數(shù)均低于、而同步性參數(shù)均高于對照組(P均<0.05),見圖1及表2。

圖1 2D-STI測量RV應變參數(shù)及同步性參數(shù)示意圖 A.對照組; B.SLE組 (黃點示RV各節(jié)段應變達峰時間)

表2 SLE患者與健康人應變參數(shù)與同步性參數(shù)比較

2.3 相關性分析 SLE組RV同步性參數(shù)(SD-TPSglobal、SD-TPSfree及SD-TPSseptal)與病程及SLEDAI評分均呈弱正相關(│r│為0.256～0.273,P均<0.05),與RV GLS均呈低度負相關(│r│為0.435～0.488,P均<0.05)。

2.4 多元線性回歸分析 將病程、SLEDAI評分及RV GLS納入多元線性回歸分析,結果顯示RV GLS為SLE RV同步性的獨立影響因素(P均<0.05),見表3。

表3 多元線性回歸分析篩選SLE RV同步性的獨立影響因素

3 討論

SLE可使腫瘤壞死因子、白細胞介素等促炎因子表達上調而損傷心、肺血管[1,6]。SLE早期心肌損傷多無明顯臨床癥狀,而中晚期心力衰竭發(fā)生率約為健康人群的5倍;準確評估SLE患者心功能對于早期干預及改善預后具有重要價值[7-9]。鑒于RV解剖結構復雜、室壁較薄,本研究以RV量化分析系統(tǒng)評估RVEDV、RVESV及RVEF,發(fā)現(xiàn)組間一般資料及常規(guī)超聲參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),提示SLE早期心室功能尚正常,可能與心肌炎癥、纖維化程度尚不明顯,而常規(guī)超聲參數(shù)對亞臨床心肌損傷不敏感等因素有關。

維持心室功能正常有賴于心肌縱向應變能力。有學者[2,10]認為心功能受損可致GLS代償性降低、圓周應變代償百分比增加,以維持射血分數(shù)(ejection fraction, EF)。PU等[10]利用心臟MR測算應變參數(shù),發(fā)現(xiàn)SLE患者兩心室應變參數(shù)均低于健康人。2D-STI具有無創(chuàng)、無角度依賴性及敏感度高等優(yōu)勢,可通過量化分析系統(tǒng)獲取超聲應變參數(shù)。本研究SLE組兩心室超聲應變參數(shù)均低于健康人(P均<0.05),提示SLE病程早期即可出現(xiàn)LV及RV心肌損傷,與既往研究[1,10]結果相符。

RV同步性異常可敏感地反映心肌損傷[3]。DEMIRCI等[11]報道,健康人RV同步性顯著優(yōu)于系統(tǒng)性硬化病(systemic sclerosis, SS)患者(P<0.01),且RV GLS為SS患者RV同步性的獨立危險因素。本研究以SLE早期患者為觀察對象,發(fā)現(xiàn)SLE病程、SLEDAI評分及RV GLS均與RV同步性參數(shù)呈弱/低度相關(│r│為0.256～0.488,P均<0.05),其中RV GLS為SLE早期RV同步性的獨立影響因素(P均<0.05),提示以RV GLS反映RV同步性、進而評估S LE亞臨床心肌損傷具有可行性。這是由于SLE可致心肌炎癥、纖維化,進而引發(fā)局部心內膜下缺血或傳導異常,或間接影響肺動脈壓引起RV同步性下降。值得注意的是,本研究發(fā)現(xiàn)RV同步性參數(shù)與PASP無明顯相關,可能原因在于影響RV同步性的主要因素為其收縮功能而非后負荷[12]。

SLE易致心電圖中ST-T出現(xiàn)變化[13]。本組60例SLE中,僅5例存在心電圖異常(5/60,8.33%),可能與病程相對短、處于非活動期等有關,同時提示以2D-STI所測心室同步性參數(shù)可早于心電圖識別心肌運動同步化異常。

綜上所述,SLE早期RV同步性下降,RV GLS為其獨立影響因素;2D-STI可通過測算RV GLS評估SLE早期RV同步性。本研究的主要局限性:①為單中心回顧性研究,且樣本量有限;②僅納入非活動期SLE病例;③aCMQ模式多用于分析LV同步性,用于RV有待進一步驗證。