吳雙玉,鄺小紅,曲恩澤,曹君妍,張新玲

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科,廣州 廣東 510000)

孕婦37歲,孕1產(chǎn)0;孕32周時外院產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒雙腎大于正常,羊水量正常,考慮嬰兒型多囊腎合并重復(fù)腎;自述孕早期超聲篩選胎兒頸項透明層厚度正常,未行唐氏篩查,無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測低風(fēng)險;否認(rèn)既往特殊病史及家族史。孕36+6周產(chǎn)前超聲:胎兒雙腎增大,左腎63 mm×28 mm(圖1A)、右腎53 mm×29 mm(圖1B),腎內(nèi)正常結(jié)構(gòu)消失,實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng);CDFI雙側(cè)腎動脈未見明顯異常血流信號(圖1C)。超聲診斷:胎兒(成人型?)多囊腎?；蛲怙@子測序:孕婦NPHP3基因c.1817G>A雜合變異,其夫NPHP3基因c.748>T雜合變異;胎兒攜帶NPHP3基因c.1817G>A雜合變異及POR基因c.1688C>T雜合變異、NPHP3基因突變來源于母體。臨床綜合診斷:胎兒腎單位腎癆(nephronophthisis, NPHP)3型。孕婦要求終止妊娠,后接受引產(chǎn)。

圖1 胎兒NPHP 3型 A、B.產(chǎn)前超聲聲像圖示胎兒雙腎增大,左腎63 mm×28 mm(A)、右腎53 mm×29 mm(B); C.CDFI

討論NPHP為罕見的常染色體隱性遺傳性囊性腎臟疾病,由纖毛相關(guān)基因缺陷引起,在遺傳病所致兒童及青少年終末期腎病(end-stage of renal disease, ESRD)中為最常見病因,發(fā)病率約1/100 000～1/50 000[1-2]。NPHP最早于1951年由FANCONI等[3]報道,目前已知致病基因包括常見的NPHP1、NPHP3、NPHP4、INVS、CEP290、IQCB1、TMEM67及相對罕見的ANKS6、EP83等共19個基因[4]。

NPHP起病隱匿,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,常見癥狀包括多飲、多尿、遺尿、貧血、高血壓及腎功能異常等;約10%～15%病例可見腎外器官包括肝臟、心臟、眼、腦及骨骼等受累,進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)西尼爾-勒肯(Senior-Loken)綜合征、朱伯特(Joubert)綜合征及骨骼發(fā)育不良等[5-8]。根據(jù)進(jìn)展為ESRD時患者年齡,可將NPHP分為嬰兒型、少年型及青年型,其中的嬰兒型最為罕見[9]。胎兒NPHP臨床極為罕見,鮮有產(chǎn)前超聲相關(guān)報道。

診斷NPHP需結(jié)合臨床癥狀及超聲表現(xiàn)及患者家族史進(jìn)行綜合評估。既往研究[10]報道,NPHP超聲多表現(xiàn)為雙腎體積正?；蚩s小、回聲增強(qiáng),皮髓質(zhì)分界不清,并可見囊腫。吳慶華等[11]報道1胎NPHP 2型胎兒,孕16+6周胎兒超聲顯示雙腎體積增大(左腎30 mm×22 mm、右腎32 mm×17 mm),腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見多個囊性回聲。本例胎兒雙腎明顯增大、腎內(nèi)正常結(jié)構(gòu)消失、實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng),未見明顯囊性回聲,需與其他多囊性腎臟疾病相鑒別:①常染色體隱性多囊腎(autosomal recessive polycystic kidney disease, ARPKD),胎兒雙側(cè)腎臟體積明顯增大,可達(dá)正常2～3倍甚至充滿腹腔,超聲多見腎髓質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng),周圍皮質(zhì)相對低回聲,常合并羊水過少或胎兒膀胱不顯示[12-13];②常染色體顯性多囊腎(autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD),多有陽性家族史,超聲顯示胎兒雙側(cè)腎臟體積增大、多見伴腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)、髓質(zhì)回聲減低,羊水量正常,可見胎兒膀胱[13]。

基因檢測為診斷NHPH的金標(biāo)準(zhǔn)。本例胎兒攜帶NPHP3基因c.1817G>A雜合變異,該基因突變常導(dǎo)致NPHP 3型及梅克爾綜合征(Meckel syndrome, MKS)7型,其中的MKS 7型為多種畸形綜合征,本例僅發(fā)現(xiàn)腎臟異常,故診斷為NPHP 3型;POR基因雜合變異多與安特利-比克斯勒(Antley-Bixler)綜合征伴生殖器異常及類固醇生成障礙有關(guān)。腎臟病理檢查亦是輔助診斷NPHP的重要手段,但不具有絕對特異性。病理學(xué)上,NPHP與腎髓質(zhì)囊性病均可表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)病變?nèi)?lián)征,包括腎小管基底膜增厚/變薄、腎小管萎縮,以及髓質(zhì)囊性變、間質(zhì)纖維化和炎性細(xì)胞浸潤[4],故部分學(xué)者將二者統(tǒng)稱為腎癆-髓質(zhì)囊腫病[11]。本例未對標(biāo)本進(jìn)行大體解剖及腎臟病理學(xué)檢查,但不影響最終診斷。

超聲是產(chǎn)前篩查胎兒泌尿系統(tǒng)疾病的重要方法[14],檢查過程中除應(yīng)關(guān)注泌尿系常規(guī)超聲表現(xiàn),還需注意胎兒是否合并其他畸形或羊水過少,必要時完善基因檢測。