劉燕青,吳艷華

(廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院中醫(yī)科,廣東 廣州 510235)

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引發(fā)的急性感染性皮膚病。患者身體表面出現(xiàn)形似褲帶的皰疹,若不能及時(shí)有效治療,進(jìn)一步發(fā)展會(huì)出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛,對(duì)患者的健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[1]。臨床治療以甲鈷胺、鹽酸伐昔洛韋片內(nèi)服及阿昔洛韋乳膏等外用藥物為主,在一定程度上可以控制病情的進(jìn)一步發(fā)展,但是臨床療效欠佳[2]。帶狀皰疹屬于中醫(yī)學(xué)“蛇串瘡”范疇,多為肝經(jīng)郁熱證。研究[3-4]顯示:肝膽火旺,挾濕阻礙于肌膚,毒邪侵入為蛇串瘡的主要發(fā)病病機(jī),治宜清肝瀉火,活絡(luò)止痛。2022年5月—2023年3月,筆者采用龍膽瀉肝湯加火針點(diǎn)、圍刺法聯(lián)合西藥治療肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹49例,總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院中醫(yī)科門(mén)診及住院部收治的98例肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹患者,按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組49例,男21例,女28例;年齡26～68歲,平均(52.24±10.28)歲;病程1～6 d,平均(3.54±1.80)d;皰疹在顏面者8例,在胸腹部者20例,在腰部以下者21例。對(duì)照組49例,男19例,女30例;年齡28～69歲,平均(53.01±10.30)歲;病程1～6 d,平均(3.60±1.74) d;皰疹在顏面者5例,在胸腹部者26例,在腰部以下者18例。兩組患者一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《皮膚性病學(xué)》[5]中帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)。①發(fā)疹前有低熱、疲倦、食欲不振、身體不適等癥狀;②患部皮膚感覺(jué)敏感和神經(jīng)痛;③常發(fā)生于三叉神經(jīng)、肋間神經(jīng)、臂叢神經(jīng)等支配區(qū)域;④皮疹紅斑處有成簇集狀的粟粒樣至綠豆大小水皰,水皰液體澄清;⑤皰疹形似褲帶狀,并單側(cè)分布,一般不超過(guò)軀體的中線。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《蛇串瘡中醫(yī)診療指南(2014年修訂版)》[6]的標(biāo)準(zhǔn)證屬肝經(jīng)郁熱型。主癥:①鮮紅皮損,皮損處有粟粒樣水皰;②灼熱刺痛感。次癥:①咽干口苦;②煩躁不安;③大便干黃。舌脈:舌苔黃,舌質(zhì)紅,脈弦、滑。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡18歲以上者;③病程7 d內(nèi)者;④患者簽署知情同意書(shū),自愿參與本研究。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①有研究中涉及的藥物過(guò)敏史、暈針及有火針禁忌證者;②水皰出現(xiàn)感染者;③合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的心肝腎功能不全患者。

4 治療方法

對(duì)照組給予甲鈷胺片[由衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào)2305129,0.5 mg/片],0.5 mg/次,3次/d,口服;鹽酸伐昔洛韋片[由Glaxo Wellcome S.A.(西班牙)生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào) UG4J,0.5 g/片],0.5 g/次,2次/d,口服;阿昔洛韋滴眼液(由山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào) 23062161,5 mL:5 mg),涂抹適量于患部,間隔3 h涂抹1次,5次/d。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予龍膽瀉肝湯,藥物組成:生地黃20 g,龍膽草12 g,梔子12 g,車(chē)前子12 g,澤瀉12 g,柴胡10 g,黃芩10 g,木通10 g,甘草片6 g,當(dāng)歸6 g。加減:皰疹在腰部者,加川牛膝10 g;在顏面者,加菊花、牛蒡子各10 g;疼痛嚴(yán)重者,加乳香、沒(méi)藥各10 g。水煎,取液400 mL,早晚各服1次,每次200 mL。選擇直徑為0.8 mm的鎢錳合金中粗型火針(由蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào) 2205235)進(jìn)行火針點(diǎn)刺、圍刺。①火針點(diǎn)刺:于皰疹外圍2.5 mm左右范圍或疼痛最顯著的位置(阿是穴)進(jìn)行操作。碘伏消毒液消毒,點(diǎn)燃酒精燈,一手持酒精燈,另一手持火針,燃燒針體和針尖至通紅,迅速直刺皮膚。若皰疹較多,則以2～3 mm深度直刺皰疹中央,以刺破皰疹為度;若未出現(xiàn)水皰或者水泡處已結(jié)痂,則對(duì)疼痛點(diǎn)進(jìn)行針刺。②火針圍刺:圍繞皰疹皮損邊緣1 cm左右范圍多次針刺,深度約為2.5 mm,針間距約0.5 cm,針刺后立即拔出。若皰疹面積較大則分塊進(jìn)行圍刺。治療結(jié)束后涂抹跌打萬(wàn)花油(由廣州白云山敬修堂藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),生產(chǎn)批號(hào) 230603,25 mL/瓶)以免燙傷。阿昔洛韋滴眼液于火針治療結(jié)束1 h后涂抹。治療當(dāng)天針孔出現(xiàn)紅癢屬于正?，F(xiàn)象,囑咐患者切勿搔抓,針孔處24 h保持干燥。治療后清淡飲食。

兩組均治療10 d判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analog scale,VAS)評(píng)估疼痛程度[7]。范圍為0～10分。0分為無(wú)任何疼痛感,10分為疼痛無(wú)法忍受。

5.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組環(huán)氧合酶(cyclooxygenase,COX)-2、β-內(nèi)啡肽(β-endorphin,β-EP)、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-10。檢測(cè)方法:抽取患者空腹靜脈5 mL以離心半徑60 mm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min、離心15 min,獲得血清。檢測(cè)試劑盒由上?？道噬锟萍加邢薰咎峁?操作方法嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

5.3 止痛時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間及脫痂時(shí)間

觀察治療開(kāi)始后患者止痛(疼痛消失)時(shí)間。每周通過(guò)電話、微信、門(mén)診隨診的方式隨訪患者治療結(jié)束后皰疹結(jié)痂(水皰完全干涸,皮疹出透且沒(méi)有再新發(fā))時(shí)間及脫痂時(shí)間(痂皮完全脫落的時(shí)間),記錄并作對(duì)比。

5.4 后遺神經(jīng)痛發(fā)生情況

按照《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn),于治療結(jié)束后1個(gè)月隨訪。患者皮疹愈合后皮膚損傷部位神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)持續(xù)性的刀割、撕裂、燒灼、針刺樣疼痛,病灶局部出現(xiàn)明顯色素沉著或者瘢痕。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]。治愈:皮疹完全消退,臨床癥狀基本消失,未出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛。好轉(zhuǎn):皮疹消退30%以上,臨床癥狀有所緩解。無(wú)效:皮疹消退30%以下,臨床癥狀仍舊顯著。有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率/總例數(shù)

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比,經(jīng)Ridit分析,u=3.15,P<0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組帶狀皰疹患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后疼痛VAS評(píng)分、COX-2、β-EP 、IL-10對(duì)比

與同組治療前對(duì)比,兩組治療后疼痛VAS評(píng)分、COX-2、IL-10均下降,β-EP上升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比,治療組VAS評(píng)分、COX-2、IL-10均下降,β-EP上升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組帶狀皰疹患者治療前后疼痛VAS評(píng)分、COX-2、β-EP、IL-10對(duì)比

8.3 兩組止痛時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間及脫痂時(shí)間對(duì)比

與對(duì)照組治療后對(duì)比,治療組止痛時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間及脫痂時(shí)間均縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組帶狀皰疹患者止痛時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間及脫痂時(shí)間對(duì)比

8.4 后遺神經(jīng)痛發(fā)生情況對(duì)比

治療結(jié)束后1個(gè)月時(shí)隨訪,治療組有2例(4.08%)出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛,對(duì)照組有8例(16.32%)出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛。

9 討 論

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒感染而引起的以階段性分布水皰及疼痛為主要表現(xiàn)的疾病[10]。研究[11-12]表明,人體是水痘-帶狀皰疹病毒唯一的宿主。病毒由呼吸道黏膜入侵至血液導(dǎo)致病毒血癥,引起水痘;或發(fā)生隱性感染,于腦神經(jīng)節(jié)及脊髓后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)潛伏,在人體免疫力降低時(shí)激活導(dǎo)致神經(jīng)炎癥或損傷、壞死,發(fā)生神經(jīng)性疼痛。另有研究[13]認(rèn)為,水痘-帶狀皰疹病毒具有嗜神經(jīng)性,可逆性的脫髓鞘改變是引發(fā)神經(jīng)損傷的原因,持續(xù)神經(jīng)侵犯可導(dǎo)致神經(jīng)修復(fù)功能下降、神經(jīng)組織修復(fù)過(guò)程變長(zhǎng),延長(zhǎng)后遺神經(jīng)痛的持續(xù)時(shí)間,給患者生活質(zhì)量帶來(lái)極大的影響。

帶狀皰疹屬中醫(yī)學(xué)“蛇串瘡”“纏腰火丹”范疇。常見(jiàn)證型為肝經(jīng)郁熱證,病機(jī)為情緒不暢、氣機(jī)失調(diào)、肝火旺盛,濕熱遇阻于肌膚,毒邪侵入并擴(kuò)散,氣滯血瘀出現(xiàn)疼痛。治宜清瀉肝火,行氣止痛,解毒祛瘀[14-15]。本研究以龍膽瀉肝湯為主方,進(jìn)行辨證加減,由生地黃、龍膽草、梔子、車(chē)前子、澤瀉、柴胡、黃芩、木通、甘草片、當(dāng)歸組方。龍膽草為君藥,具有清瀉肝火、燥濕之效。黃芩和梔子為臣藥,黃芩清上焦?jié)駸?梔子涼血、瀉火,合用具有清熱解毒、清肝瀉火之效。當(dāng)歸和生地黃為佐藥,當(dāng)歸有活血化瘀、補(bǔ)血的作用,生地黃滋陰涼血,合用可祛邪補(bǔ)血。車(chē)前子、甘草、木通及澤瀉為使藥,車(chē)前子和澤瀉利尿解毒,木通有清熱解毒、活血止痛之效,甘草緩解疼痛并調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏清熱解毒、清肝瀉火、通絡(luò)止痛的治療效果[16-17]。病灶在顏面的患者,加牛蒡子和菊花可加強(qiáng)清熱解毒之效;病灶在腰部以下的患者,加川牛膝可起到活絡(luò)筋骨、祛濕除風(fēng)之效;疼痛嚴(yán)重的患者,加乳香和沒(méi)藥可以起到止血、活血、生肌的作用[18]。本研究顯示,采用龍膽瀉肝湯聯(lián)合火針點(diǎn)、圍刺法治療的有效率為93.88%,與采用純西藥的對(duì)照組對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。圍刺法又被稱(chēng)為圍剿刺法或者圍針?lè)?是從古代十二針?lè)ㄖ械摹皳P(yáng)刺法”演化發(fā)展而來(lái),圍繞病灶中心采用多針包圍式的多點(diǎn)針刺,手法、頻率、針距可根據(jù)病變范圍及癥狀輕重來(lái)調(diào)整[19-20]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[21-23]表明,通過(guò)圍刺法能夠?qū)颊逿細(xì)胞水平和輔助性T細(xì)胞1、2亞細(xì)胞群免疫功能起到調(diào)節(jié)平衡作用,增加血清免疫球蛋白G含量,阻滯痛覺(jué)纖維傳導(dǎo),達(dá)到抗炎止痛、提高痛閾的效果。本研究治療方法,遵循了中醫(yī)學(xué)內(nèi)外兼治的原則,結(jié)果顯示,治療組患者結(jié)痂和脫痂時(shí)間縮短(P<0.01),疼痛VAS評(píng)分、COX-2、β-EP、IL-10下降(P<0.01),后遺神經(jīng)痛發(fā)生率較低,說(shuō)明圍刺法可刺激局部血液循環(huán),緩解疼痛[24-26]。

綜上所述,龍膽瀉肝湯加火針點(diǎn)、圍刺法聯(lián)合西藥治療肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹療效確切,可降低后遺神經(jīng)痛發(fā)生率。