干 魁, 李子文, 李國(guó)軍, 楊 騫

(1.湖南省長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科, 湖南 長(zhǎng)沙 410035 2.湖南省康復(fù)醫(yī)院腎內(nèi)腫瘤病區(qū), 湖南 長(zhǎng)沙 410035)

多發(fā)性創(chuàng)傷用于描述至少兩個(gè)不同解剖區(qū)域的嚴(yán)重?fù)p傷的組合,多創(chuàng)傷患者面臨著巨大的宿主防御反應(yīng),與發(fā)病率和死亡率有關(guān),創(chuàng)傷會(huì)引發(fā)局部促炎反應(yīng),導(dǎo)致凝血系統(tǒng)的激活[1-2]。這一系列事件是對(duì)創(chuàng)傷的生理反應(yīng)的一部分,有助于啟動(dòng)愈合過程,防止宿主受到額外的傷害,并作為防止感染的屏障[3]。此外,凝血系統(tǒng)的激活在重要器官中非常重要,尤其是肺部感染,凝血系統(tǒng)紊亂可使患者易患器官衰竭[3]。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是多發(fā)傷患者的主要并發(fā)癥之一。多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS的肺部炎癥,是由于纖維蛋白溶解功能障礙和促凝血活性增加導(dǎo)致纖維蛋白在肺泡間隙過度沉積,纖維蛋白溶解活性減弱歸因于纖維蛋白沉積和纖溶酶原激活劑抑制劑1(PAI-1)水平升高。在2003年嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥(SARS)流行期間,與其他健康對(duì)照組和肺炎患者比較,SARS患者PAI-1水平升高[4]。因此,本研究評(píng)估凝血指標(biāo)變化及多發(fā)傷所致肺部感染并急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后關(guān)系。

1 材料與方法

1.1對(duì)象:選自長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院2019年5月至2020年12月的多發(fā)傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn):損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)用于定義嚴(yán)重程度,ISS>16,且滿足2012年ARDS柏林定義,年齡18～80歲以及存活率>創(chuàng)傷后48h。排除標(biāo)準(zhǔn):①有類固醇或非類固醇藥物既往病史的患者;②既往有血液系統(tǒng)疾病、腎臟、肝臟等重要臟器疾病的患者;③既往有心臟功能不全或其他血管疾病的患者。132例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn),7例患者被排除在過去2個(gè)月內(nèi)接受全身性糖皮質(zhì)類固醇治療,4例患者被排除涉及既往血液系統(tǒng)疾病。最終,121人被納入了最終的分析樣本,所有患者都簽署了知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2019-021)。

1.2患者資料:收集了患者年齡、性別、序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA評(píng)分)、住ICU時(shí)間、28d死亡率和血小板(PLT)均從病歷中獲得。實(shí)驗(yàn)室測(cè)得患者凝血指標(biāo)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、纖維蛋白原(FIB)、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)、D-二聚體(D-D)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)。

1.3分組:本研究根據(jù)簡(jiǎn)易臨床肺部感染評(píng)分(sCPIS)將患者分為肺部感染組(n=62)和非肺部感染組(n=59)。根據(jù)28d死亡率,將多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS患者分為生存組(n=31)和死亡組(n=31)。

2 結(jié) 果

2.1多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS及多發(fā)傷所致非肺部感染并ARDS的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和凝血指標(biāo)比較:121例多發(fā)傷患者中,肺部感染并ARDS有62例,非肺部感染并ARDS有59例。兩組患者性別,年齡,PLT,FIB,FDP和D-D間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在SOFA評(píng)分,APTT,PT,INR,AT-Ⅲ,住ICU時(shí)間和28d死亡率間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS及多發(fā)傷所致非肺部感染并ARDS的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和凝血指標(biāo)比較

2.2多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS28d生存率和死亡組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和凝血指標(biāo)比較:62例多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS患者中,男39例(62.90%),女23例(37.10%),年齡(62.22±9.35)歲。根據(jù)28d死亡率情況分為生存組(n=31)及死亡組(n=31),兩組患者年齡,PLT,APTT,INR,FIB和AT-Ⅲ差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在SOFA評(píng)分,PT,FDP,D-D和住ICU時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS28d生存和死亡組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和凝血指標(biāo)比較

2.3多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS患者預(yù)后的Logisitic回歸分析:本文擬合了一個(gè)包含PT,FDP,D-D,SOFA評(píng)分和住ICU時(shí)間的邏輯回歸模型,Logisitic回歸分析表明PT水平是多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS患者重要的預(yù)測(cè)因子,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS患者預(yù)后的Logisitic回歸分析

2.4凝血指標(biāo)對(duì)多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS患者的預(yù)測(cè)價(jià)值:為了獲得多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS患者預(yù)后,以28d死亡率作為狀態(tài)變量進(jìn)行ROC曲線分析。PT的AUC面積為0.737,D-D為0.679和SOFA評(píng)分為0.659,表明PT預(yù)測(cè)多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS有較大意義,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4,圖1。

圖1 凝血指標(biāo)對(duì)多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS患者的預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

表4 凝血指標(biāo)對(duì)多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS患者的預(yù)測(cè)價(jià)值

SOFA評(píng)分:序貫器官衰竭評(píng)分;PT:凝血酶原時(shí)間;FDP:纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物;D-D:D-二聚體

3 討 論

多發(fā)傷患者有發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),具有相當(dāng)高的發(fā)病率和死亡率[5]。早期識(shí)別"高風(fēng)險(xiǎn)"患者可以改善意外傷害后的預(yù)后,因?yàn)獒t(yī)生被引導(dǎo)到適當(dāng)?shù)闹委煛４送?密切監(jiān)測(cè)凝血功能可以指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù),從而減少"第二次命中",降低膿毒癥發(fā)生率和器官衰竭。本研究表明,凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加可能與多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS患者的嚴(yán)重程度有關(guān),凝血病可能與死亡率有關(guān)。

研究表明多發(fā)傷患者在前期易因促炎反應(yīng)和凝血功能等原因?qū)е路尾扛腥静⒑喜RDS,常伴有細(xì)胞因子升高、發(fā)熱、肺部出現(xiàn)實(shí)變陰影[5]。炎癥不僅導(dǎo)致凝血活性的啟動(dòng)和傳播,而且凝血也顯著影響炎癥,在炎癥誘導(dǎo)的凝血作用的分子機(jī)制得以認(rèn)識(shí),促炎細(xì)胞以及細(xì)胞因子可激活凝血系統(tǒng)(外源性凝血途徑)并下調(diào)關(guān)鍵的生理抗凝機(jī)制[6]。凝血途徑激活和凝血酶生成是由組織因子在激活的單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞上的表達(dá)引起的,促炎細(xì)胞因子也會(huì)損害內(nèi)皮相關(guān)的抗凝途徑[7]。此外,內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)的失活嚴(yán)重阻礙了纖維蛋白的去除,纖維蛋白生成增加和分解受損導(dǎo)致(微)血管凝塊沉積,這導(dǎo)致組織缺血和隨后的器官功能障礙[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS的SOFA評(píng)分,APTT,INR,AT-Ⅲ,住ICU時(shí)間和28d死亡率高于多發(fā)傷所致非肺部感染并ARDS,表明多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS的凝血功能更為嚴(yán)重。

研究表明在PT,纖維蛋白和D-二聚體動(dòng)態(tài)變化的評(píng)估中,凝血標(biāo)志物在死亡前迅速高于正常范圍[9]。此外研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高與不良結(jié)局有關(guān),如死亡率和嚴(yán)重的多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS[9]。這表明嚴(yán)重ARDS可能誘發(fā)止血系統(tǒng)功能障礙,導(dǎo)致高凝狀態(tài)。根據(jù)國(guó)際血栓形成和止血學(xué)會(huì)(ISTH)指南,血清D-二聚體水平顯著升高意味著凝血酶生成增加。本研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS死亡組SOFA評(píng)分,PT,FDP,D-D高于生存組,此外,死亡組住ICU時(shí)間明顯高于生存組。這表明PT、FDP和D-二聚體水平的增加是多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS感染可能導(dǎo)致凝血功能障礙的指標(biāo)。凝血指標(biāo)水平明顯升高的多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS患者更需要住院治療。因此,在沒有禁忌證的情況下,建議多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS住院患者預(yù)防性使用抗凝劑。

在重癥COVID-19患者中,D-二聚體和PT水平的升高,表明其纖溶系統(tǒng)被激活,凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)作為宿主防御機(jī)制被激活以響應(yīng)病毒感染,以限制病原體的傳播,病毒感染期間細(xì)胞因子釋放增加會(huì)刺激促凝血反應(yīng),導(dǎo)致凝血[10]。本研究表明PT水平在多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS患者增加,Logisitic回歸分析表明PT是多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS患者的預(yù)后因素,其ROC曲線面積為0.737。這表明凝血標(biāo)志物(包括PT)可能提示多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS的進(jìn)展,這闡明了有效監(jiān)測(cè)凝血功能以預(yù)防多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS相關(guān)凝血功能的必要性。該研究有以下局限性。首先,本研究為單中心、小樣本研究,其結(jié)論需要在多中心、大樣本研究中得到證實(shí)。其次,本研究只取得一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的凝血指標(biāo),應(yīng)該關(guān)注凝血指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化。

綜上所述,本研究顯示多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS的SOFA評(píng)分,APTT,INR,AT-Ⅲ,住ICU時(shí)間和28d死亡率高于多發(fā)傷所致非肺部感染并ARDS,多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS死亡組SOFA評(píng)分,PT,FDP,D-D高于生存組,表明多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS的凝血功能可能障礙,PT是多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS患者的預(yù)后因素,闡明了有效監(jiān)測(cè)凝血功能可以成為預(yù)防多發(fā)傷所致肺部感染并ARDS相關(guān)凝血功能。