嚴(yán)曉薇, 隋 磊, 李小東, 薛鑫鑫, 司景元, 劉 飛, 姜洪濤, 孔 宇, 王 培

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科, 河北 承德 067000)

踝關(guān)節(jié)是人體的負(fù)重關(guān)節(jié),功能極為重要,踝關(guān)節(jié)骨折是最為多見的下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。踝關(guān)節(jié)骨折的分型及類型較多,有種較為少見的特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折,即伴有踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)缺損的骨折,臨床上處理較為棘手,具有治療難度大、并發(fā)癥多、致殘率高等特點(diǎn),若處理不恰當(dāng),會出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙、難以忍受的疼痛,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。對于骨性結(jié)構(gòu)的缺損,予以精確的修復(fù)重建,術(shù)前規(guī)劃就顯得極為重要。目前學(xué)術(shù)界針對這類特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折,傳統(tǒng)的術(shù)前規(guī)劃主要依賴影像學(xué)資料,例如:X線、CT等檢查,只能在大體上制定手術(shù)方案,無法形成缺損骨質(zhì)的外觀形態(tài),無法精確計算丟失骨質(zhì)的體積,存在不可避免的缺點(diǎn),需要研發(fā)新的方法解決上述問題?，F(xiàn)階段以3D打印鏡像對比技術(shù)及切割預(yù)制技術(shù)等為代表的骨科數(shù)字技術(shù),可以打印等比的實物模型,依據(jù)臨床需求予以模型切割,提供骨組織缺損的精確形態(tài),同時模擬手術(shù)過程,使手術(shù)可視化,為個性化治療提供了可能性[2]。我科室將上述技術(shù)應(yīng)用在特殊類型踝關(guān)節(jié)骨折的術(shù)前規(guī)劃中,與傳統(tǒng)的術(shù)前規(guī)劃方式進(jìn)行比較研究,客觀評價其療效,為臨床診療提供合理的決策依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:2015年5月至2022年6月,該院收治的63例符合特殊類型踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者,按照術(shù)前規(guī)劃的方式,分為數(shù)字技術(shù)組(即應(yīng)用實體鏡像對比技術(shù)聯(lián)合切割預(yù)制技術(shù)進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃)31例,車禍傷14例,輾壓傷8例,壓砸傷5例,其他原因傷4例;影像學(xué)技術(shù)組(即應(yīng)用影像學(xué)資料進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃)32例,車禍傷15例,壓砸傷6例,輾壓傷7例,其他原因傷4例。兩組間手術(shù)前一般情況的各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可進(jìn)行該研究(詳見表1)。承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施,倫理編號(CYFYLL2022497),所有研究對象均知曉倫理權(quán)責(zé)。納入標(biāo)準(zhǔn):①單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折;②踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)缺損,波及關(guān)節(jié)面;③若為開放性踝關(guān)節(jié)骨折,患者要求Ⅱ期手術(shù)踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)重建;④均未合并顱腦、胸腹臟器損傷;⑤髂骨骨性結(jié)構(gòu)正常;⑥檢查指標(biāo)評估顯示患者可以耐受該術(shù)式。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折;②健側(cè)踝關(guān)節(jié)病理性骨折、陳舊性骨折;③健側(cè)踝關(guān)節(jié)存在先天性畸形、后天缺失;④患側(cè)踝關(guān)節(jié)感染、骨髓炎。

表1 兩組手術(shù)前一般情況的各項指標(biāo)比較

1.2手術(shù)治療:若患者踝關(guān)節(jié)為開放性骨折,需Ⅰ期行踝關(guān)節(jié)清創(chuàng)、支具外固定術(shù),伴(或不伴)封閉式負(fù)壓引流術(shù),待創(chuàng)面條件改善,未見明顯滲出及感染病灶,可實施下一步手術(shù);若患者踝關(guān)節(jié)為閉合性骨折,不需行此步手術(shù)。

1.2.1數(shù)字技術(shù)組:①實體鏡像對比技術(shù)+切割預(yù)制技術(shù)的實施:依據(jù)CT掃描雙側(cè)踝關(guān)節(jié)建立的數(shù)據(jù)庫,提取原始DICOM數(shù)據(jù),導(dǎo)入Mimics軟件,獲取患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的三維模型,進(jìn)而獲得所需患者的三維虛擬數(shù)字模型,最后以STL文件輸出。將存儲的STL文件通過3D打印機(jī),以丙烯腈-丁二烯-苯乙烯共聚物為原料進(jìn)行模型打印,逐層加工最終去除支撐及平臺得到需要的等比的健側(cè)、患側(cè)踝關(guān)節(jié)的實體模型,依據(jù)患側(cè)模型,在健側(cè)模型上精準(zhǔn)確定缺損的骨質(zhì)范圍,并在健側(cè)模型上予以精確的切割,再在患側(cè)模型上進(jìn)行組裝及驗證,確定骨質(zhì)缺損的最終模型;②髂骨取骨模型的形成及模擬手術(shù):依據(jù)CT掃描同側(cè)髂骨建立的數(shù)據(jù)庫,提取原始DICOM數(shù)據(jù),導(dǎo)入Mimics軟件,應(yīng)用3D儀器打印形成同側(cè)髂骨的實體模型,將上述確定的骨質(zhì)缺損最終模型,在髂骨實體模型上進(jìn)行比對,確立取骨的最佳區(qū)域。將取下的髂骨塊,在患側(cè)踝關(guān)節(jié)模型上模擬實施手術(shù),確定植入物規(guī)格、位置及螺釘長度,予以拼合和臨時固定;③實施取同側(cè)髂骨游離移植重建踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)缺損內(nèi)固定術(shù)式:按照模擬手術(shù)計劃,進(jìn)行手術(shù)入路,暴露骨結(jié)構(gòu)缺損的斷端,依據(jù)上述確定的骨質(zhì)缺損模型,在同側(cè)髂骨上切取骨源骨塊,切取1/2髂前上棘及其附著的1/2闊筋膜張肌腱膜和縫匠肌肌腱,以用于受區(qū)的韌帶修復(fù)。骨源的切取范圍為能滿足固定和修復(fù)踝關(guān)節(jié)面的需要,非關(guān)節(jié)面部分若骨量不足,可予以植骨填充。將骨塊移植至踝關(guān)節(jié)缺損處,恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,復(fù)位成功后鋼板螺釘系統(tǒng)固定,閉合創(chuàng)面。

1.2.2影像學(xué)技術(shù)組:①依據(jù)患者足踝部X線、CT,測量骨缺損范圍,制定重建方案;②確定無凝血功能障礙、活動性出血等手術(shù)禁忌證后,暴露骨結(jié)構(gòu)缺損的斷端,依據(jù)放射學(xué)確定的骨質(zhì)缺損的體積,予以術(shù)中測量及確定供區(qū),在同側(cè)髂骨上切取骨源骨塊,骨源的切取范圍應(yīng)盡量充足,同時攜帶上周圍肌肉的腱膜,用于受區(qū)的韌帶修復(fù),將骨塊移植至踝關(guān)節(jié)缺損處,按照骨缺損的實際形狀,一邊比對一邊修剪骨塊,確定最終骨塊的外形,恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,予以固定,閉合創(chuàng)面。

1.2.3術(shù)后處理:予以補(bǔ)液、抗炎、抗凝等常規(guī)治療。術(shù)后1周踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查。每月定期復(fù)查,行X線檢查1次,決定完全負(fù)重及功能康復(fù)的時間。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1圍手術(shù)期觀察指標(biāo):①術(shù)前規(guī)劃費(fèi)用:實體鏡像對比技術(shù)、切割預(yù)制技術(shù)實施的相關(guān)費(fèi)用;影像學(xué)資料(包括X線、CT、MRI等)的費(fèi)用;②術(shù)前規(guī)劃時間:包括雙側(cè)實體模型建立、髂骨模型建立、確定取骨區(qū)域、體外模擬手術(shù)等步驟所需要的時間;依據(jù)影像學(xué)資料測量確定骨缺損范圍的時間;③術(shù)中總出血量:特指實施取同側(cè)髂骨游離移植重建踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)缺損內(nèi)固定術(shù)的出血量,包括:創(chuàng)面清潔、取髂骨、固定髂骨及閉合創(chuàng)面的出血量;④術(shù)中時間:特指實施取同側(cè)髂骨游離移植重建踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)缺損內(nèi)固定術(shù)的時間,從手術(shù)開始到閉合創(chuàng)面的時間;⑤Burwell-Charnley解剖復(fù)位率:術(shù)后1周踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,觀察骨折塊側(cè)方移位、成角移位以及是否存在距骨移位等,采用Burwell-Charnley標(biāo)準(zhǔn)對患者骨折復(fù)位程度進(jìn)行評價,分為解剖復(fù)位、一般復(fù)位和較差復(fù)位3個等級。術(shù)后骨折解剖復(fù)位的患者總例數(shù)/本組患者例數(shù)×100%。

1.3.2隨訪評價指標(biāo):①并發(fā)癥發(fā)生率:隨訪并發(fā)癥包括:切口感染、深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合、腓骨肌腱疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥的患者總例數(shù)/本組患者例數(shù)×100%;②骨折愈合時間:患肢體踝關(guān)節(jié)X線照片顯示骨折線模糊,有連續(xù)性骨痂通過骨折線,同時局部無壓痛,無縱向叩擊痛及無異?；顒拥?即可認(rèn)為骨折愈合,記錄此時間;③完全負(fù)重時間:負(fù)重時承擔(dān)的體重占到正常體重的100%,稱為完全負(fù)重,記錄此時間;④美國足踝外科協(xié)會(American 0rthopedic Foot Ankle Society,AOFAS)踝-后足功能評分[3]:評定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):90～100 分;良:75～89分;一般:50～74 分; 差:低于50分,術(shù)后9個月的數(shù)值;⑤患側(cè)足底壓力:利用足底力學(xué)分析儀,采集患足負(fù)重時的壓力,采集術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月的數(shù)值;⑥關(guān)節(jié)活動范圍的度數(shù)(Range of motion,ROM):即患側(cè)肢體踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈的度數(shù)之和,采集術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月的數(shù)值。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)的比較:術(shù)前規(guī)劃費(fèi)用、術(shù)前規(guī)劃時間、Burwell-Charnley解剖復(fù)位率,數(shù)字技術(shù)組多(高)于影像學(xué)技術(shù)組,兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中總出血量、術(shù)中時間,數(shù)字技術(shù)組低(少)于影像學(xué)技術(shù)組,兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2兩組隨訪療效評價指標(biāo)的比較:患者均獲得隨訪,隨訪9～13個月,平均(11.23±2.62)個月,數(shù)字技術(shù)組病例未出現(xiàn)切口感染、骨髓炎、骨質(zhì)不愈合等并發(fā)癥,1例患者腓靜脈血栓形成,請血管外科會診處理,隨訪效果滿意;1例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬,保守治療緩解;1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,行關(guān)節(jié)融合術(shù),術(shù)后疼痛顯著改善。影像學(xué)技術(shù)組病例1例患者出現(xiàn)切口軟組織感染,予以換藥、藥敏分析、調(diào)整抗生素,術(shù)后22d愈合;1例患者腘靜脈血栓形成,請?？茣\處理,深靜脈血栓清除;1例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬,保守治療緩解;2例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)融合術(shù),疼痛緩解。骨折愈合時間、完全負(fù)重時間、并發(fā)癥發(fā)生率,數(shù)字技術(shù)組少(低)于影像學(xué)技術(shù)組,兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);AOFAS評分,數(shù)字技術(shù)組高于影像學(xué)技術(shù)組,兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組隨訪療效評價指標(biāo)的比較

2.3兩組干預(yù)不同時間點(diǎn)足底壓力及ROM度數(shù)的比較:運(yùn)用重復(fù)測量方差結(jié)果顯示:數(shù)字技術(shù)組對于患側(cè)足底壓力提高作用強(qiáng)于影像學(xué)技術(shù)組,組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(F組間=429.42,P<0.001);患側(cè)足底壓力隨著不同時間點(diǎn)變化而變化,兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(F時間=1938.22,P<0.001);兩組的患側(cè)足底壓力存在顯著的組間與時間的交互效應(yīng),表現(xiàn)為數(shù)字技術(shù)組上升幅度高于影像學(xué)技術(shù)組,具有統(tǒng)計學(xué)差異(F時間×組間=1842.19,P<0.001)。數(shù)字技術(shù)組對于患側(cè)ROM度數(shù)提高作用強(qiáng)于影像學(xué)技術(shù)組,組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(F組間=244.17,P<0.001);患側(cè)ROM度數(shù)隨著不同時間點(diǎn)變化而變化,兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(F時間=850.01,P<0.001);兩組的患側(cè)ROM度數(shù)存在顯著的組間與時間的交互效應(yīng),表現(xiàn)為數(shù)字技術(shù)組上升幅度高于影像學(xué)技術(shù)組,具有統(tǒng)計學(xué)差異(F時間×組間=753.82,P<0.001)。見表4。

表4 兩組干預(yù)不同時間點(diǎn)足底壓力及運(yùn)動參數(shù)的比較

2.4典型病例:患者,女性,26歲,因車禍傷導(dǎo)致右內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)缺損(圖1),放射學(xué)資料(圖2,3),應(yīng)用實體鏡像對比技術(shù)打印患側(cè)及健側(cè)3D模型,利用切割預(yù)制技術(shù)精準(zhǔn)生成缺損骨塊(圖4,5),運(yùn)用三維打印技術(shù)呈現(xiàn)與患肢同側(cè)的髂骨3D模型,將缺損骨塊在髂骨3D模型上進(jìn)行比對,確定最佳取骨區(qū)域(圖6),依據(jù)缺損骨塊的模型,在患者髂骨上切取右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)缺損的帶關(guān)節(jié)面的骨塊(圖7),在患肢上予以固定(圖8),術(shù)后14d拆線,切口Ⅰ期愈合。術(shù)后6周開始踝關(guān)節(jié)非負(fù)重功能鍛煉,3個月X線示骨痂形成(圖9,10),踝關(guān)節(jié)間隙正常。行患肢負(fù)重功能鍛煉,隨訪11個月,踝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍45～60度,步態(tài)正常,行走無明顯疼痛,評分92分,踝功能為優(yōu)(圖11,12)。

圖1～12 典型病例

3 討 論

特殊類型踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前規(guī)劃的現(xiàn)狀:隨著高速交通、重工業(yè)的發(fā)展,踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷疾病日益上升,踝關(guān)節(jié)骨折在足踝部骨折的發(fā)病率已躍升為首位,當(dāng)創(chuàng)傷暴力較大的時候,會出現(xiàn)骨性結(jié)構(gòu)缺損的踝關(guān)節(jié)骨折,這種特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折,很難自行修復(fù),如果治療不及時,易發(fā)生不可逆的病理改變,出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、活動功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥,導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)疼痛率高達(dá)81%,后期踝關(guān)節(jié)功能喪失,嚴(yán)重影響患者活動和生活質(zhì)量,處理較為困難,是骨科臨床工作的熱點(diǎn)[4]。當(dāng)前學(xué)界的修復(fù)重建術(shù)式,主要依靠良好的術(shù)前規(guī)劃方案,臨床醫(yī)生利用影像學(xué)資料進(jìn)行測量,收集數(shù)據(jù)制定術(shù)前規(guī)劃,但針對骨質(zhì)缺損沒有一個可供術(shù)者參考的“模板”,骨質(zhì)缺損的大小、形狀、角度等參數(shù)均無法進(jìn)行精準(zhǔn)測量,上述傳統(tǒng)的術(shù)前規(guī)劃難以令人滿意,治療效果不佳。所以,需要研發(fā)新的治療方法,根據(jù)踝關(guān)節(jié)缺損程度給予骨性組織精準(zhǔn)重建,建立科學(xué)、高效的術(shù)前規(guī)劃方案,恢復(fù)損傷肢體的最大功能,擴(kuò)大患者群體的臨床收益。

實體鏡像對比技術(shù)聯(lián)合模擬切割預(yù)制技術(shù)在特殊類型踝關(guān)節(jié)骨折中應(yīng)用的可行性、臨床療效及優(yōu)缺點(diǎn):①該技術(shù)的可行性及臨床療效:現(xiàn)階段隨著 3D 打印技術(shù)的持續(xù)發(fā)展,復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折的診斷及治療已突破二維平面圖像的限制,使構(gòu)建實體術(shù)前模型成為可能。以實體鏡像對比技術(shù)為代表的3D打印數(shù)字骨科技術(shù),在患側(cè)肢體骨質(zhì)缺損的情況下,以健側(cè)正常肢體為“鏡像標(biāo)準(zhǔn)”,創(chuàng)新性的使患側(cè)肢體的正常結(jié)構(gòu)以實物模型再現(xiàn),將其與患側(cè)肢體的骨質(zhì)缺損的實體模型,應(yīng)用三維位點(diǎn)標(biāo)記及切割預(yù)制技術(shù),使丟失部分的踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu),立體實物再現(xiàn),讓骨質(zhì)缺損的精確重建成為可能,最后模擬手術(shù)過程,建立科學(xué)的術(shù)前規(guī)劃,設(shè)計最佳手術(shù)方案,指導(dǎo)臨床應(yīng)用,所以該技術(shù)在特殊類型踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前規(guī)劃中應(yīng)用具備可行性、可操作性。我科應(yīng)用該技術(shù)對31例特殊類型踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行術(shù)前計劃,患者術(shù)中總出血量、術(shù)中時間較傳統(tǒng)的影像學(xué)技術(shù)指導(dǎo)的患者顯著減少,手術(shù)創(chuàng)傷降低,踝關(guān)節(jié)骨折解剖復(fù)位率提高,患者嚴(yán)格隨訪,骨折愈合時間、完全負(fù)重時間較為滿意,術(shù)后患肢足底壓力、ROM度數(shù),與術(shù)前數(shù)值及影像學(xué)技術(shù)組數(shù)值比較,明顯改善(P<0.05),臨床效果顯著。②該技術(shù)應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn):該技術(shù)通過CT掃描健側(cè)、患側(cè)的踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu),通過鏡像對比技術(shù)和分割預(yù)制技術(shù),獲取缺損組織的數(shù)據(jù),采用三維打印技術(shù)打印出踝關(guān)節(jié)骨組織缺損形態(tài)的實物模型,為手術(shù)實施提供良好術(shù)前規(guī)劃,同時打印出同側(cè)的髂骨模型,可依據(jù)缺損形態(tài)確定最佳的骨性供區(qū),明顯降低供區(qū)的組織浪費(fèi),將副損傷降至最低[5];3D打印提供等比的實物模型,提供骨組織缺損的精確形態(tài),使手術(shù)“可視”化,體外進(jìn)行模擬手術(shù),確定合適型號的鈦板及螺釘,對內(nèi)置入物進(jìn)行預(yù)塑形,最大限度縮短手術(shù)過程中測量所需的時間,提高手術(shù)操作的熟練度,極大提高手術(shù)效率,而傳統(tǒng)術(shù)前規(guī)劃憑借影像學(xué)資料,進(jìn)行二維平面圖像分析,不能將骨質(zhì)缺損實物再現(xiàn),也無法精確測量,更不能模擬手術(shù),臨床療效不滿意[6];數(shù)字技術(shù)指導(dǎo)下的術(shù)前規(guī)劃,依據(jù)骨質(zhì)缺損的實物模型,保證良好的形態(tài)學(xué)匹配,使其精確“立體復(fù)原”,制定個性化入路,有效避開重要血管、神經(jīng),提高手術(shù)的安全性[7]。③該技術(shù)應(yīng)用的不足:具備3D打印的設(shè)備、原料及專業(yè)技術(shù)人員,需要院內(nèi)、外多部門協(xié)作,故在基層醫(yī)院實施該技術(shù),具有一定難度;該組病例術(shù)前規(guī)劃的費(fèi)用平均(1735.48±145.28)元,術(shù)前規(guī)劃時間平均(5.68±1.42)h,而傳統(tǒng)術(shù)前規(guī)劃應(yīng)用X線、CT等放射學(xué)資料進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃,不需要該研究的費(fèi)用和時間付出,所以從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面考慮,該技術(shù)會增加患者的經(jīng)濟(jì)、時間負(fù)擔(dān);該技術(shù)應(yīng)用范圍受限,若健側(cè)踝關(guān)節(jié)病理性骨折、陳舊性骨折及先天性畸形等情況,不適用該技術(shù)。

實體鏡像對比技術(shù)聯(lián)合模擬切割預(yù)制技術(shù)在特殊類型踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前規(guī)劃中應(yīng)用的注意事項:①該技術(shù)在特殊類型踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前規(guī)劃中應(yīng)用,臨床療效滿意,但需要CT掃描雙側(cè)踝關(guān)節(jié)、單側(cè)髂骨,導(dǎo)致輻射量較傳統(tǒng)的手術(shù)方法有所提高;同時3D打印實體鏡像對比技術(shù)及切割預(yù)制技術(shù),是一項新穎、創(chuàng)新的工業(yè)技術(shù)[8],將其應(yīng)用在修復(fù)重建領(lǐng)域,患者及家屬對這項技術(shù)不甚理解,容易產(chǎn)生焦慮和不解,因此在手術(shù)規(guī)劃期間需要加強(qiáng)患者健康教育,利用患者的3D打印實體模型與其本人及親屬術(shù)前告知,詳細(xì)介紹該技術(shù)的優(yōu)勢,增強(qiáng)患者治療的依從性及配合度,減輕患者的心理負(fù)擔(dān),提高了患者對手術(shù)的整體滿意度,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,保障醫(yī)療安全。②該研究應(yīng)用髂骨作為踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)缺損的供區(qū)模板,并未選擇腓骨頭及股骨髁,這是由于:髂骨作為供區(qū)操作相對簡單,對神經(jīng)、血管的損傷可能性較小,手術(shù)副損傷較低,不會遺留嚴(yán)重的并發(fā)癥;同時髂骨是具一定弧度的扁平骨,不同區(qū)域的角度具有多樣性,可以適應(yīng)外踝、內(nèi)踝等部位的弧度改變,髂骨骨質(zhì)密度和踝關(guān)節(jié)也比較接近,具有較為顯著的力學(xué)優(yōu)勢,髂骨體積較大,切取髂骨后可以依據(jù)3D打印預(yù)制模型進(jìn)行修剪,供區(qū)與受區(qū)匹配度更高;長期臨床觀察發(fā)現(xiàn),患者踝關(guān)節(jié)負(fù)重后,髂骨骨膜在應(yīng)力作用下具有轉(zhuǎn)化為關(guān)節(jié)軟骨的能力,比較腓骨頭及股骨髁具有優(yōu)勢,更好的恢復(fù)患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能,故該術(shù)式應(yīng)用髂骨作為踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)缺損的供區(qū)[9]。③踝關(guān)節(jié)的三維結(jié)構(gòu)不規(guī)則,鈦板的放置及塑形較為困難,術(shù)后易發(fā)生畸形,影響治療效果,所以術(shù)前規(guī)劃可基于實體鏡像對比技術(shù),利用健側(cè)對稱的、正常的踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu),對鈦板進(jìn)行預(yù)塑形,確定內(nèi)置物的型號、位置、長度及形狀,確保術(shù)中對骨折精準(zhǔn)復(fù)位,使鈦板更佳附著于踝關(guān)節(jié)骨質(zhì),使無效固定的發(fā)生率降低,同時進(jìn)行術(shù)前演練,模擬不同的手術(shù)入路、多樣的體位變化、科學(xué)的骨折塊復(fù)位順序,以提高手術(shù)操作的精確性[10]。

臨床中,完全復(fù)原踝關(guān)節(jié)骨性缺損是不可能的,只能無限的接近丟失的踝關(guān)節(jié)骨性組織,以3D打印技術(shù)為代表的數(shù)字骨科技術(shù)的出現(xiàn),可能是一個突破口,將其應(yīng)用在踝關(guān)節(jié)骨性缺損中,是一種有益的探索和嘗試,臨床療效確實,值得臨床推廣。但該研究也有一定的局限性:納入的樣本數(shù)量較少且缺乏長期隨訪,結(jié)果可能存在一定的偏差,期待日后進(jìn)行大樣本研究,得出更為可靠的結(jié)論。