代智烈, 王 棟, 李立為, 陳昌貴, 楊 力, 劉晶晶

(湖北省武漢市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科, 湖北 武漢 430022)

嚴(yán)重失代償期急性心力衰竭是心臟功能失代償最為嚴(yán)重的一種形式,通常伴隨著急性心力衰竭癥狀加重,病情劇烈而不易控制,已經(jīng)達(dá)到危及生命的程度[1]。老年人的心力衰竭具有病情進(jìn)展快、癥狀嚴(yán)重等特點(diǎn),預(yù)后不佳,目前臨床上通常使用心臟動力學(xué)標(biāo)記物N-端B型利鈉肽前體"(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide NT-proBNP)來評估心力衰竭患者的病情和預(yù)后情況,但是單一標(biāo)記物反映心力衰竭狀態(tài)較為局限,而且可能會受到其他非心臟方面的疾病的影響[2]。有研究指出,神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白1(Neuregulin 1 NRG-1)是一種信號蛋白,它有助于通過抑制交感神經(jīng)以提高心功能,并且抑制心肌纖維化以預(yù)防心肌的不良改變[3]。而C反應(yīng)蛋白(C reactive protein CRP)作為常用的非特異性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物,在評估多種疾病引起的心肌損傷過程中,CRP的含量會不斷升高,可直觀反映疾病的嚴(yán)重程度和進(jìn)展情況[4]。因此本研究主要分析老年嚴(yán)重失代償期急性心力衰竭NRG-1、NT-proBNP、CRP水平變化及與預(yù)后的關(guān)系,為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年1月至2022年2月在我院治療的老年嚴(yán)重失代償期急性心力衰竭患者128例作為觀察組,同時(shí)選取慢性心力衰竭患者100例作為對照組,觀察組和對照組臨床一般資料比較見表1,具有可比性。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn):①急性心力衰竭診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》[5]中標(biāo)準(zhǔn);②符合紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級[6]的Ⅲ～Ⅳ級;③年齡≥60歲;④依從性高,能配合治療隨訪者;⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、急慢性感染等其他嚴(yán)重疾病;②近3個(gè)月使用過糖皮質(zhì)疾病、免疫調(diào)節(jié)劑等;③有精神疾病史者。對照組納入標(biāo)準(zhǔn):①慢性心力衰竭診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》[5]中標(biāo)準(zhǔn);②符合NYHA分級的Ⅰ～Ⅱ級;③年齡≥60歲;④依從性高,能配合治療隨訪者;⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。

表1 觀察組和對照組臨床一般資料

1.2檢查方法:在治療前采取患者空腹晨起外周靜脈血5mL,進(jìn)行離心,離心半徑15cm,轉(zhuǎn)速3600r/min,離心后取上清液,通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測NRG-1、NT-proBNP和CRP水平,NRG-1試劑盒選自康諾思生物科技有限公司,NT-proBNP、CRP試劑盒選自潤坤生命科技有限公司。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)檢測方法:使用超聲心動儀(生產(chǎn)廠家:飛利浦公司,型號:EPIQ 7)檢測LVEF指標(biāo)。

1.3基礎(chǔ)信息收集:在患者入院時(shí)統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡信息、計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)、記錄NYHA分級、記錄在院期間的用藥情況、β受體阻滯劑應(yīng)用、利尿劑應(yīng)用情況。在治療前檢測患者外周血NRG-1、NT-proBNP和CRP水平,同時(shí)測量LVEF指標(biāo)。出院后90d通過電話隨訪統(tǒng)計(jì)患者死亡和存活情況,共有20例患者死亡,108例患者存活。

2 結(jié) 果

2.1觀察組和對照組治療前外周血NRG-1、NT-proBNP和CRP水平比較:觀察組外周血NRG-1明顯低于對照組(P<0.05),而NT-proBNP和CRP明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組外周血NRG-1 NT-proBNP和CRP水平比較

2.2觀察組不同臨床特征患者治療前外周血NRG-1、NT-proBNP和CRP水平比較:觀察組NYHA分級Ⅳ級患者外周血NRG-1明顯低于NYHA分Ⅲ級患者(P<0.05),而NT-proBNP和CRP明顯高于NYHA分Ⅲ級患者(P<0.05)。觀察組LVEF<40%患者外周血NRG-1明顯低于LVEF≥40%患者(P<0.05),而NT-proBNP和CRP明顯高于LVEF≥40%患者(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組不同臨床特征患者外周血NRG-1 NT-proBNP和CRP水平比較

2.3外周血NRG-1、NT-proBNP和CRP水平與LVEF相關(guān)分析:將外周血NRG-1、NT-proBNP和CRP水平與LVEF進(jìn)行相關(guān)分析,結(jié)果顯示:外周血NRG-1與LVEF呈正相關(guān)(r=0.477,P<0.05),NT-proBNP和CRP水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.398和-0.466,P<0.05),見圖1。

圖1 外周血NRG-1、NT-proBNP和CRP水平與LVEF相關(guān)分析圖

2.4觀察組不同預(yù)后患者臨床資料比較:觀察組死亡患者年齡≥80歲比例、NYHA分級Ⅳ級比例、LVEF<40%比例明顯高于存活患者(P<0.05);觀察組死亡患者外周血NRG-1明顯低于存活患者(P<0.05),而NT-proBNP和CRP水平明顯高于存活患者(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組不同預(yù)后患者臨床資料比較

2.5預(yù)后多因素分析結(jié)果:將年齡(<80歲賦值0,≥80歲賦值1)、NYHA分級(Ⅲ級賦值0,Ⅳ級賦值1)、LVEF(<40%賦值0,≥40%賦值1)、NRG-1(連續(xù)變量)、NT-proBNP(連續(xù)變量)和CRP(連續(xù)變量)水平作為自變量,是否死亡(死亡賦值1,存活賦值0)作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:NYHA分級、NT-proBNP和CRP是患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,而LVEF、NRG-1為保護(hù)因素(P<0.05)。見表5。

表5 預(yù)后多因素分析結(jié)果

3 討 論

心力衰竭是各種心臟疾病的晚期階段,而隨著年齡的增長,其發(fā)病率也隨之上升,在我國,70歲以上的人群中患心力衰竭的比例已超過10%[7,8]。急性心力衰竭患者通常伴有心臟重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活等分子生物學(xué)機(jī)制異常,這些異常會進(jìn)一步加劇患者的病情,例如導(dǎo)致心肌收縮功能降低、心腔形態(tài)改變等病理生理效應(yīng),進(jìn)而影響患者預(yù)后[9]。本研究對NRG-1、NT-proBNP和CRP的水平與老年嚴(yán)重失代償期急性心力衰竭預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析,以期為臨床評估和治療提供新的方向。

本研究結(jié)果顯示,觀察組外周血NRG-1明顯低于對照組,而NT-proBNP和CRP明顯高于對照組(P<0.05),這說明,老年嚴(yán)重失代償期急性心力衰竭與外周血NRG-1,NT-proBNP和CRP等因子存在密切相關(guān)性。這是由于,老年嚴(yán)重失代償期急性心力衰竭發(fā)病機(jī)制異常復(fù)雜,主要包括心肌重構(gòu)、心肌細(xì)胞的死亡、心肌纖維化等多種病理過程,而NRG-1是心血管系統(tǒng)中重要的生長因子之一,可通過作用于心肌細(xì)胞上的ERBB系列受體,參與心肌細(xì)胞增殖、分化、代謝和生存等多個(gè)過程,同時(shí),NRG-1還對心肌重構(gòu)和纖維化有重要的抑制作用,能夠保護(hù)心肌細(xì)胞不受心臟疾病的進(jìn)一步傷害[10]。然而,老年嚴(yán)重失代償期急性心力衰竭病情的不斷惡化會導(dǎo)致心肌細(xì)胞不可逆的損傷和凋亡,致使NRG-1的生物合成和分泌明顯減少,外周血NRG-1含量也會降低。腦利鈉肽”(Brain Natriuretic Peptide BNP)是一種鈉多肽家族成員,在正常情況下其濃度較低,當(dāng)心室容量增大,心臟壓力負(fù)荷加重時(shí),心室肌細(xì)胞會合成并分泌BNP,導(dǎo)致其水平增加,NT-proBNP是腦鈉肽前體(pro-BNP)的降解產(chǎn)物,具有與BNP等摩爾數(shù)分泌的特點(diǎn),但其生物學(xué)半衰期更長,濃度更加穩(wěn)定[11]。此外,當(dāng)心力衰竭患者出現(xiàn)組織灌注不足時(shí),會激活腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等細(xì)胞因子,這些細(xì)胞因子會刺激肝細(xì)胞合成和分泌C反應(yīng)蛋白(CRP),使得CRP水平升高。本研究還對不同臨床特征的患者進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示,NRG-1、NT-proBNP和CRP這些指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度有關(guān),隨著病情惡化,NRG-1水平下降,而NT-proBNP和CRP水平上升,提示這些指標(biāo)可能作為評估心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的潛在生物標(biāo)志物[12]。

LVEF反映左心室的收縮能力和排血功能,是評估心功能的重要指標(biāo),可以很好地評估老年嚴(yán)重失代償期急性心力衰竭患者臨床病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,外周血NRG-1與LVEF呈正相關(guān),這是由于,NRG-1是一種能促進(jìn)心肌細(xì)胞增殖和分化的生長因子,通過促進(jìn)心肌細(xì)胞增殖和修復(fù),NRG-1可以增強(qiáng)心肌收縮力和心肌組織的健康程度,從而有助于提高LVEF[13]。NT-proBNP和CRP水平與LVEF呈負(fù)相關(guān),這是因?yàn)?NT-proBNP和CRP均為心衰患者的炎癥標(biāo)志物,LVEF水平較低時(shí)提示心肌損害程度較大,同時(shí)體內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、心肌細(xì)胞壞死,炎癥反應(yīng)加強(qiáng),NT-proBNP、CRP水平會隨之升高。

本研究結(jié)果還顯示,NYHA分級、NT-proBNP和CRP是患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,而LVEF、NRG-1為保護(hù)因素(P<0.05)。進(jìn)一步說明這些因素都可以反映老年嚴(yán)重失代償期急性心力衰竭的病情嚴(yán)重程度,與患者的預(yù)后密切相關(guān),通過監(jiān)測和評估這些因素的變化,可以為心衰患者的診斷、治療和預(yù)后評估提供有益的參考。

綜上所述,老年嚴(yán)重失代償期急性心力衰竭外周血NRG-1水平降低,而NT-proBNP和CRP水平升高,與患者心功能分級和LVEF有關(guān),同時(shí)是患者預(yù)后的影響因素。