朱松杰 錢 巍 曹 倩 黃厚芹 陳 赟 陳璟瑤 鄭 燕 許銀軍 崔宏梅 鄭丹琴

腦梗死是危害老年人健康的常見疾病，致殘率、致死率較高。臨床醫(yī)師更重視治療，對(duì)老年腦梗死患者的營(yíng)養(yǎng)狀況關(guān)注不夠，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損，引發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂和感染，加重病情，影響療效[1]。臨床需加強(qiáng)對(duì)老年腦梗死患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持。微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA）問(wèn)卷是臨床使用最廣泛的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，具有良好的預(yù)測(cè)有效性和可靠性。肌肉減少癥是骨骼肌量流失，強(qiáng)度和功能下降引起的綜合征[2]，是營(yíng)養(yǎng)不良常見并發(fā)癥，也是營(yíng)養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)[3]。簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分（SARC-F）問(wèn)卷、微型肌肉減少癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（MSRA）問(wèn)卷、Ishii 評(píng)分、改良版肌肉減少癥五條目（SARC-CalF）問(wèn)卷是臨床常見肌肉減少癥篩查工具，筆者選用以上4 種篩查工具對(duì)老年腦梗死營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，分析其應(yīng)用效果，以期找到適用于老年腦梗死患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的最佳方法，為臨床提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 入選對(duì)象

選取我院2019 年1 月至2022 年6 月收治的老年腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；首次發(fā)病，且在發(fā)病后24 h 內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器功能障礙、精神疾病或惡性腫瘤、意識(shí)功能障礙；合并顱內(nèi)出血、內(nèi)分泌及代謝性疾病，涉及椎基底循環(huán)的卒中；肢體殘缺、畸形或偏癱及水腫；體內(nèi)植入心臟起搏器或金屬醫(yī)療器械；有不良飲食習(xí)慣；合并甲狀腺功能亢進(jìn)、消化道疾病和慢性疾病等其他原因引起機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良。本方案符合《赫爾辛基宣言》要求，患者均簽署知情同意書。

1.2 評(píng)價(jià)方法

1.2.1 評(píng)估指標(biāo)

患者入院后，即測(cè)定并記錄外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)、人血白蛋白、C-反應(yīng)蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)；使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估患者神經(jīng)功能受損和卒中進(jìn)展程度。NIHSS 評(píng)分內(nèi)容：意識(shí)水平（意識(shí)水平、意識(shí)水平提問(wèn)、意識(shí)水平指令）、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感覺、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視。評(píng)分范圍0 ～42分，0 分為無(wú)卒中癥狀，1 ～4 分為輕度卒中，5 ～15分為中度卒中，16 ～20 分為中重度卒中，21 ～42 分為重度卒中。

1.2.2 評(píng)價(jià)施行方法

評(píng)價(jià)者均經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，于患者入院24 h 內(nèi)采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明評(píng)價(jià)目的和意義，并發(fā)放紙質(zhì)版的MNA 問(wèn)卷和4 種篩查工具的條目匯總表。匯總表由患者獨(dú)立完成填寫，并當(dāng)場(chǎng)收回。若患者無(wú)法獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫，則由評(píng)價(jià)者以問(wèn)答方式輔助填寫。

1.2.3 質(zhì)量控制

問(wèn)卷填寫過(guò)程均無(wú)基于誘導(dǎo)性提示，確保數(shù)據(jù)真實(shí)性。若出現(xiàn)漏答率＞1/3、規(guī)律性作答、前后矛盾等情況，視為無(wú)效問(wèn)卷。問(wèn)卷中的小腿圍指標(biāo)由評(píng)價(jià)者使用軟卷尺測(cè)量，患者兩腿分開，在側(cè)面將卷尺水平繞小腿最粗處1 圈，即為小腿圍；握力由評(píng)價(jià)者按照握力計(jì)操作說(shuō)明書測(cè)量3 次，取平均值作為最終結(jié)果。

1.2.4 篩查工具效果評(píng)定方法

以MNA 問(wèn)卷評(píng)價(jià)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將4 種肌肉減少癥篩查工具評(píng)定結(jié)果與MNA 問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行比較，計(jì)算各篩查工具的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值與約登指數(shù)，約登指數(shù)越大說(shuō)明該工具評(píng)價(jià)的效果愈好，真實(shí)性愈大。公式如下：靈敏度 = 真陽(yáng)性÷（真陽(yáng)性+假陰性）；特異度 = 真陰性÷（假陽(yáng)性+真陰性）；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 = 真陽(yáng)性÷（真陰性+假陰性）；陰影預(yù)測(cè)值 = 真陰性÷（假陰性+真陰性）；約登指數(shù) = （靈敏度+特異度）-1。

1.3 MNA 問(wèn)卷

該問(wèn)卷主要由飲食情況、近期有無(wú)心理創(chuàng)傷或急性疾病、精神心理問(wèn)題、體重丟失情況、BMI 和活動(dòng)能力六個(gè)主要項(xiàng)目構(gòu)成，總分14 分，12 ～14 分為營(yíng)養(yǎng)狀況正常，8 ～11 分為存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，0 ～7分為營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)MNA 問(wèn)卷得分，結(jié)合評(píng)價(jià)需要，將患者分為營(yíng)養(yǎng)不良組（0 ～11 分）與營(yíng)養(yǎng)正常組（12 ～14 分）。

1.4 肌肉減少癥篩查工具

1.4.1 SARC-F 問(wèn)卷

選用中文版SARC-F 問(wèn)卷，共包含5 個(gè)項(xiàng)目（座椅站立試驗(yàn)、肌肉力量、爬樓梯、步行能力、跌倒），每個(gè)項(xiàng)目分值0 ～2 分，總分0 ～4 分認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)不良，5 ～10 分為營(yíng)養(yǎng)狀況良好。

1.4.2 MSRA 問(wèn)卷

選用中文版迷你肌肉減少癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-5 條目（MSRA-5）問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。問(wèn)卷包括評(píng)估、每日進(jìn)食次數(shù)、去年住院次數(shù)、去年體重減輕情況、體力活動(dòng)水平，總分60 分，≤45 分即判斷為營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4.3 Ishii 評(píng)分

該問(wèn)卷為基于小腿圍、握力和年齡構(gòu)建的預(yù)測(cè)肌肉減少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的方程式。女性得分 = （年齡-64）×0.80-（握力-34）×5.09-（小腿圍-42）×3.28；男性得分 = （年齡-64）×0.62-（握力-50）×3.09-（小腿圍-42）×4.6。女性總分≥120 分或男性總分≥150 分，即可判斷存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4.4 SARC-CalF 問(wèn)卷

該問(wèn)卷于2016 年巴西學(xué)者Barbosa-Silva 等[5]將SARC-F 問(wèn)卷與小腿圍相結(jié)合而成的一種篩查方法。女性小腿圍≤33 cm 為10 分，男性小腿圍≤34 cm 為10 分，否則記為0 分，其余各得分不變，總分為0 ～20 分，≥11 分為營(yíng)養(yǎng)不良。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

共納入老年腦梗死患者122 例，男63 例，女49 例；年齡61～89歲，平均（76.3±8.8）歲；BMI 18.6～29.1 kg/m2，平均（24.3±4.4）kg/m2。122 例患者入 院時(shí)，外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)平均（2.3±0.3）×109/L，人血白蛋白平均（39.4±6.9）g/L，C-反應(yīng)蛋白平均（3.1±0.9）mg/L，血 清 總 蛋 白 平 均（64.6±7.6）g/L， 血 紅 蛋 白 平 均（128.6±19.7）g/L。經(jīng)NIHSS 評(píng)分，輕度卒中9 例（7.4%），中度卒中82 例（67.2%），中重度卒中25 例（20.5%），重度卒中6 例（4.9%）。

2.2 4 種常用肌肉減少癥篩查工具的診斷效果

通過(guò)MNA 問(wèn)卷評(píng)價(jià)，122 例老年腦梗死患者中，有營(yíng)養(yǎng)不良或風(fēng)險(xiǎn)患者共50 例（41.0%），營(yíng)養(yǎng)正常72例（59.0%）；4 種篩查工具與MNA 問(wèn)卷結(jié)果對(duì)比，SARCCalF 問(wèn)卷篩查出營(yíng)養(yǎng)不良或風(fēng)險(xiǎn)患者的重合率（靈敏度）最高，SARC-F 問(wèn)卷最低。SARC-CalF 問(wèn)卷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值與約登指數(shù)均高于SARC-F 問(wèn)卷、MSRA 問(wèn)卷、Ishii 評(píng)分，詳見表1-2。

表1 常用肌肉減少癥篩查工具對(duì)老年腦梗死營(yíng)養(yǎng)評(píng)定情況與MNA 問(wèn)卷結(jié)果對(duì)比 （例）

表2 常用肌肉減少癥篩查工具對(duì)老年腦梗死營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的評(píng)價(jià)效能

3 討論

調(diào)查顯示[6]，腦梗死患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為16%～62%。本文結(jié)果顯示，41.0%的老年腦梗死患者合并營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，與崔玉環(huán)等[7]的研究結(jié)果接近。營(yíng)養(yǎng)不良的老年腦梗死患者軀體功能較正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的患者恢復(fù)差，住院時(shí)間長(zhǎng)，死亡率高[8]。及時(shí)給予老年腦梗死患者營(yíng)養(yǎng)支持，可改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，延緩疾病進(jìn)展。

肌肉減少癥是近年來(lái)老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)之一。老年腦梗死患者的骨骼肌蛋白合成和分解處于失衡狀態(tài)，肌肉力量、質(zhì)量會(huì)隨年齡增長(zhǎng)逐漸下降[9]。有研究報(bào)道[10]，老年肌肉減少癥與營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。SARC-F 問(wèn)卷、MSRA 問(wèn)卷是常用肌肉減少癥篩查工具，其中SARC-F 問(wèn)卷適用于肌肉減少癥的初步篩查，臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、可操作性強(qiáng)。本文結(jié)果顯示，SARC-F 問(wèn)卷對(duì)老年腦梗死患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的靈敏度較低，特異度較高，存在漏診風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，可能與SARC-F 問(wèn)卷側(cè)重肌肉功能評(píng)價(jià)，忽視質(zhì)量評(píng)價(jià)有關(guān)，蘇琳等[11]的研究中也指出，SARC-F 問(wèn)卷的敏感度較低。MSRA 問(wèn)卷通過(guò)握力、行走速度等指標(biāo)評(píng)價(jià)患者肌肉質(zhì)量和功能，本文結(jié)果顯示，其對(duì)老年腦梗死患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的靈敏度和約登指數(shù)較SARC-F 問(wèn)卷有所提升，但特異度較低。筆者分析，可能與該量表中營(yíng)養(yǎng)攝入等條目主要針對(duì)歐美人群設(shè)計(jì)，并不適用于亞洲人群有關(guān)。

Ishii 評(píng)分、SARC-CalF 問(wèn)卷也是常用肌肉減少癥篩查工具。Ishii 評(píng)分針對(duì)不同性別患者，通過(guò)小腿圍、握力、步速等評(píng)價(jià)肌質(zhì)量、強(qiáng)度和功能，車雅潔等[12]的研究證明，其在老年人肌肉減少癥的篩查中具有一定的價(jià)值。本文結(jié)果顯示，Ishii 評(píng)分篩查的評(píng)價(jià)效能雖較上述兩種問(wèn)卷有提升，但在實(shí)際評(píng)價(jià)中耗時(shí)較長(zhǎng)，評(píng)價(jià)方式還需進(jìn)一步完善。SARC-CalF 問(wèn)卷是SARC-F 問(wèn)卷的改良版，增加了小腿圍這一客觀指標(biāo)，提高了對(duì)肌肉質(zhì)量關(guān)注度。本文結(jié)果顯示，SARC-CalF 問(wèn)卷對(duì)老年腦梗死患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的靈敏度、特異度、約登指數(shù)均高于上述3 種篩查工具。臨床可通過(guò)SARC-CalF 問(wèn)卷對(duì)老年腦梗死患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，有助于患者康復(fù)。

綜上所述，SARC-F 問(wèn)卷、MSRA 問(wèn)卷、Ishii 評(píng)分、SARC-CalF 問(wèn)卷均對(duì)老年腦梗死患者營(yíng)養(yǎng)狀況有一定的評(píng)估價(jià)值，但SARC-CalF 問(wèn)卷相較于其他3 種價(jià)值更高。但由于本文樣本量較少，存在一定局限性，并受到混雜因素的影響。今后還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，評(píng)價(jià)各篩查工具的價(jià)值。