錢琳玲 周春鳳 陳云萍 呂雪冰

創(chuàng)傷后的60 min 是搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的黃金時間[1]。但實(shí)際工作中面臨諸多影響搶救時效及搶救質(zhì)量的因素，特別是缺乏團(tuán)隊配合或團(tuán)隊配合交叉等，優(yōu)化臨床急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救工作十分重要[2]。20 世紀(jì)90 年代，歐美國家已建立以創(chuàng)傷中心為主體的搶救體系，通過建立專業(yè)的快速反應(yīng)團(tuán)隊并進(jìn)行一體化管理模式，應(yīng)用于多學(xué)科院內(nèi)急救工作中，能有效縮短搶救時間，提高搶救效率[3]。本文觀察快速反應(yīng)團(tuán)隊護(hù)理管理模式在急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

收集我院急診科2020 年10 月至2022 年1 月收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者200 例病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《急診病人病情分級試點(diǎn)指導(dǎo)原則（征求意見稿）》規(guī)定，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度屬于1 ～2 級，且均經(jīng)CT、MRI 確診；年齡≥18 歲；損傷嚴(yán)重程度評分（ISS）≥16 分；受傷至入院時間≤24 h；均由急救車送入醫(yī)院。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、慢性基礎(chǔ)性疾病；入院時已死亡；患者家屬不配合治療。本方案符合《赫爾辛基宣言》要求，患者或家屬簽署知情同意書。將2021 年6 月以前收治的患者100 例設(shè)為對照組，2021 年6 月及以后收治的患者100 例設(shè)為觀察組。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組應(yīng)用常規(guī)急救護(hù)理管理模式

患者經(jīng)120 急救車送入院后，由分診護(hù)士登記一般資料，急診科醫(yī)師進(jìn)行初步處理，評估創(chuàng)傷，必要時輔助相關(guān)專科會診。急診護(hù)士遵醫(yī)囑行早期生命支持、呼吸支持、循環(huán)支持等，協(xié)助醫(yī)師予以急救措施等。

1.2.2 觀察組應(yīng)用快速反應(yīng)團(tuán)隊護(hù)理管理模式

1.2.2.1 建立快速反應(yīng)團(tuán)隊

a.成員組成：包括創(chuàng)傷護(hù)士（從事臨床工作至少10 年、急診工作至少5 年，N2、N3 級主管護(hù)師）、循環(huán)護(hù)士（從事急診工作至少3 年，N1、N2 級護(hù)士）、藥物護(hù)士（從事急診工作至少3 年，N1、N2 級護(hù)士）和記錄護(hù)士（從事臨床工作至少3 年，N1 ～N3 級護(hù)士）。b.團(tuán)隊成員職責(zé)：在反復(fù)演練和實(shí)踐基礎(chǔ)上，制定急診快速反應(yīng)團(tuán)隊換角色卡，便于人員更換后快速定位角色實(shí)施干預(yù)。創(chuàng)傷護(hù)士職責(zé)：經(jīng)急診科護(hù)士長考核理論知識和技能后，遴選出4 名輪流負(fù)責(zé)1 個班次，主要負(fù)責(zé)急診科護(hù)士培訓(xùn)、創(chuàng)傷患者搶救流程管理、指揮及監(jiān)督等。循環(huán)護(hù)士、藥物護(hù)士及記錄護(hù)士不設(shè)固定人數(shù)，每次接班后由創(chuàng)傷護(hù)士指定角色并記錄，要求急診科護(hù)士掌握創(chuàng)傷搶救流程及快速反應(yīng)團(tuán)隊運(yùn)作要求。循環(huán)護(hù)士：評估患者循環(huán)狀況、心電監(jiān)護(hù)、體格檢查、生命體征監(jiān)測等。藥物護(hù)士：建立靜脈通路、遵醫(yī)囑用藥、抽血配血、用藥觀察等。記錄護(hù)士：記錄搶救過程，并協(xié)助傳遞藥物。c.快速反應(yīng)團(tuán)隊培訓(xùn)與考核：每位團(tuán)隊成員均需學(xué)習(xí)20 課時的理論知識，包括創(chuàng)傷評估、預(yù)警、治療指南、復(fù)蘇、容量管理、生命監(jiān)測、手術(shù)護(hù)理等，培訓(xùn)方法主要為講座、線上學(xué)習(xí)、案例分析、微課程等。每位成員均需線上考核，不合格者重新學(xué)習(xí)直至合格。創(chuàng)傷患者搶救相關(guān)技能訓(xùn)練可結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人、情景模擬等進(jìn)行臨床演練。

1.2.2.2 快速反應(yīng)團(tuán)隊的應(yīng)用

a.制定嚴(yán)重創(chuàng)傷預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)[4]，選定ISS 評分≥16 分；收縮壓＜90 mmHg；呼吸＜9 次/min 或＞29 次/min；心率＞120次/min；低體溫；格拉斯哥昏迷評分＜14 分；創(chuàng)傷指數(shù)評分≥10 分；頭頸部或軀干貫穿傷；血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折、肢體毀損或嚴(yán)重復(fù)合傷；涉及至少兩個科室的中度以上損傷。創(chuàng)傷事件出現(xiàn)以上任一情況者，立即啟動快速反應(yīng)團(tuán)隊。b.快速反應(yīng)團(tuán)隊搶救流程：患者經(jīng)120 急救車入院后，由預(yù)檢護(hù)士評估，確定嚴(yán)重創(chuàng)傷后立即啟動快速反應(yīng)團(tuán)隊，由創(chuàng)傷護(hù)士通知急診科醫(yī)師并分配工作。創(chuàng)傷護(hù)士在患者頭部位置負(fù)責(zé)氣道評估及護(hù)理，選擇呼吸道干預(yù)方式并繼續(xù)氣道插管，保證患者呼吸道通暢，同時評估頸椎與脊椎損傷程度、頸椎固定等。急診科醫(yī)師到場后，護(hù)士匯報評估結(jié)果及處理方法，遵醫(yī)囑搶救干預(yù)并聯(lián)系多學(xué)科會診，向家屬宣教、安排患者檢查與住院等。循環(huán)護(hù)士站在患者右側(cè)，連接心電監(jiān)護(hù)、循環(huán)評估及止血，并聯(lián)合CRASHPLAN 即心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、動脈、神經(jīng)順序協(xié)助全身體格檢查等。藥物護(hù)士站在患者左側(cè)，建立靜脈通路并負(fù)責(zé)補(bǔ)液及藥物供給、抽血等操作。記錄護(hù)士站在患者足端位置，負(fù)責(zé)搶救記錄、病史采集、事件記錄、特殊處理記錄等。

1.2.2.3 質(zhì)量控制

急診搶救啟動后，開放氣道、人工呼吸等基本生命支持需在5 min 內(nèi)建立，氣管插管、建立靜脈循環(huán)通路等高級生命支持需在8 min 內(nèi)建立，如實(shí)記錄各個關(guān)鍵點(diǎn)。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、急診科護(hù)士長組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)審核快速反應(yīng)團(tuán)隊成員及資質(zhì)，在科室會議上對每例患者進(jìn)行總結(jié)討論，制定及修改預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進(jìn)人員培訓(xùn)及質(zhì)量，并調(diào)取搶救監(jiān)控在次日進(jìn)行分析及優(yōu)化護(hù)理流程。

1.3 觀察指標(biāo)

① 護(hù)理時效指標(biāo)包括脊柱板使用時間（提出使用脊柱板至完成的時間）、靜脈通路建立時間（提出建立靜脈通路至完成的時間）、血型及血常規(guī)送檢時間（完成靜脈采血至血型及血常規(guī)報告出來的時間）、首次CT 檢查時間（入院至首次完成全身CT 的時間）、止血藥物使用時間及搶救室滯留時間。② 搶救成功率、植物生存率及死亡率。以患者生命體征平穩(wěn)，安全轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室為搶救成功。③ 家屬滿意度評分?；颊叱鲈呵鞍l(fā)放給患者家屬一份調(diào)查問卷進(jìn)行評價，護(hù)士負(fù)責(zé)全部收回。采用自制家屬滿意度評分問卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括護(hù)理操作流暢性、操作速度、處置方法及完成效果，每項25 分，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示家屬滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較

由表1 可見，兩組一般資料接近。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組各項護(hù)理時效指標(biāo)比較

由表2 可見，觀察組各項護(hù)理時效指標(biāo)均短于對照組。

表2 兩組護(hù)理時效各項指標(biāo)比較 （min， ）

2.3 兩組臨床結(jié)局比較

由表3 可見，觀察組搶救成功率高于對照組，死亡率、植物生存率低于對照組。

表3 兩組臨床結(jié)局比較 [例（%）]

2.4 兩組家屬滿意度評分比較

由表4 可見，觀察組家屬對各項操作及總滿意度評分高于對照組。

表4 兩組家屬滿意度評分比較 （）

表4 兩組家屬滿意度評分比較 （）

組 別 人數(shù) 護(hù)理操作流暢性 操作速度 處置方法 完成效果 總分對照組 100 19.1±2.6 18.3±1.7 19.7±2.9 19.4±2.7 79.3±4.6觀察組 100 21.9±2.4 22.0±1.6 21.2±1.9 21.9±2.6 87.1±4.3

3 討論

3.1 提高護(hù)理時效

本文結(jié)果顯示，觀察組各項護(hù)理時效指標(biāo)均短于對照組。分析原因：快速反應(yīng)團(tuán)隊護(hù)理管理模式以明確分工為基礎(chǔ)，通過模擬演練提高護(hù)理人員綜合性素質(zhì)，規(guī)定搶救時間，從而分析并明確嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救耗時予以流程改進(jìn)?？焖俜磻?yīng)團(tuán)隊成員經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和選拔，由固定的創(chuàng)傷護(hù)士進(jìn)行指揮搶救現(xiàn)場，明確了成員職責(zé)，并嘗試將團(tuán)隊成員角色進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，使得護(hù)理人員有條不紊地開展工作。此外，快速反應(yīng)團(tuán)隊優(yōu)化了創(chuàng)傷患者搶救流程，將以往逐項操作優(yōu)化為組合操作，可在建立生命支持的同時，快速進(jìn)行其他檢查及處理，進(jìn)而有效提高搶救時效。創(chuàng)傷患者傷后1 h 內(nèi)盡早進(jìn)行止血處理、早期建立高級氣道并行全身CT 掃描等，能有效提高患者搶救速率，改善生存率[5]。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的早期識別可有效評估疾病嚴(yán)重程度，及時指導(dǎo)處置和分流，但傳統(tǒng)急診護(hù)理中通過簡單輕、中、重度評估傷情易出現(xiàn)遺漏，而僅通過ISS 評分≥16 分也不夠嚴(yán)謹(jǐn)，ISS 評分＜16 分的患者也可能是嚴(yán)重創(chuàng)傷[6]。本方案完善了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)警評估機(jī)制，在ISS 評分基礎(chǔ)上結(jié)合患者體溫、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等進(jìn)行綜合評估，醫(yī)護(hù)人員能準(zhǔn)確識別嚴(yán)重創(chuàng)傷病情，從而預(yù)防搶救意外事件發(fā)生，保證患者盡早接受治療。

3.2 提高搶救成功率

本文結(jié)果顯示，觀察組搶救成功率高于對照組，死亡率低于對照組，說明快速反應(yīng)團(tuán)隊護(hù)理管理能改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者臨床結(jié)局。黃飛月等[7]發(fā)現(xiàn)，快速反應(yīng)團(tuán)隊能提高搶救效率，改善母嬰不良結(jié)局，提高產(chǎn)婦生命質(zhì)量。將快速反應(yīng)團(tuán)隊?wèi)?yīng)用在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中，護(hù)理管理目標(biāo)是在管理嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的過程中迅速識別病情變化并進(jìn)行快速有效處理，及早干預(yù)和生命支持，防止病情惡化?？焖俜磻?yīng)團(tuán)隊護(hù)理管理模式要求5 min 內(nèi)建立基本生命支持、8 min 內(nèi)建立高級生命支持，最大限度縮短搶救時間，提高搶救成功率。

3.3 提高家屬滿意度

本文結(jié)果顯示，觀察組家屬滿意度高于對照組。分析原因：快速反應(yīng)團(tuán)隊護(hù)理管理通過講座、線上學(xué)習(xí)、案例分析、微課程等豐富團(tuán)隊成員學(xué)習(xí)模式，并結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人、情景模擬等進(jìn)行臨床演練，提高團(tuán)隊成員理論知識和操作技能水平，掌握嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急救標(biāo)準(zhǔn)流程，提高團(tuán)隊及醫(yī)護(hù)之間配合默契度，不僅有效改善搶救結(jié)局，還能提高患者家屬滿意度。在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救過程中，團(tuán)隊之間密切配合尤為重要。宋亞蘭等[8]報道，情景模擬等演練有利于提高護(hù)士物資準(zhǔn)備、團(tuán)隊溝通能力、團(tuán)隊協(xié)作能力及應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行度?？焖俜磻?yīng)團(tuán)隊護(hù)理管理模式加強(qiáng)了團(tuán)隊成員的培訓(xùn)和考核，進(jìn)而提高工作能力。選拔經(jīng)驗豐富的急診護(hù)士作為創(chuàng)傷護(hù)士，負(fù)責(zé)搶救流程的指揮和管理，保證了患者得到優(yōu)質(zhì)救治，提高了家屬對護(hù)理操作的滿意度。

綜上所述，快速反應(yīng)團(tuán)隊護(hù)理管理模式可提高急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者護(hù)理時效和搶救成功率，降低死亡率，提高家屬滿意度。