王婷婷 周婧倩 陳紅芳 方錦平 應佳佳 周 建

正常情況下，約80%的足月兒黃疸肉眼可見，但受某些病理因素影響，部分新生兒可發(fā)生高膽紅素血癥[1]。高膽紅素血癥是新生兒就診和最常見的住院原因，約占我國住院新生兒的49.1%[2]。新生兒高膽紅素血癥日間病房可最大限度緩解家長的焦慮情緒，但處理措施相對簡單，存在安全隱患。本研究探討家庭醫(yī)生聯(lián)合新生兒?？漆t(yī)生模式對新生兒高膽紅素血癥進行日間病房管理的效果。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選取我院2021 年6 月至2022 年6 月符合住院標準的新生兒高膽紅素血癥日間病房管理的患兒192 例。納入標準：出生后28 d 內；胎齡≥35 周，出生體重≥2 000 g；血清總膽紅素水平大于Bhutani 曲線95%以上[3]。排除標準：頭顱血腫，存在納差、精神軟等。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關要求，患兒家屬簽署知情同意書。根據(jù)住院號末位數(shù)單雙號分為觀察組93 例與對照組99 例。

1.2 干預方法

1.2.1 處理措施

兩組常規(guī)檢驗急診血常規(guī)、超敏C 反應蛋白、網(wǎng)織紅細胞，測定血清總膽紅素，并予藍光照射治療12 h。停止藍光治療2 h，復測經(jīng)皮膽紅素（TCB）在Bhutani曲線75%以下時，予以出院。

1.2.2 隨訪管理

觀察組予醫(yī)共體家庭醫(yī)生簽約服務的醫(yī)生聯(lián)合新生兒專科醫(yī)生模式進行管理，隨訪標準規(guī)范綜合參考《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[4]。制定家庭隨訪方案，由家庭醫(yī)生實施：① 新生兒出生48 ～72 h，出院或前一次監(jiān)測TCB 水平＜40%，2 ～3 d 后復測TCB；出院或前一次監(jiān)測TCB 水平40%～＜75%，1 ～2 d 后復測。② 新生兒出生72 ～120 h，出院或前一次監(jiān)測TCB 水平＜40%，3 ～5 d 后復測TCB；出院或前一次監(jiān)測TCB 水平40%～＜75%，2～3 d 后復測TCB；③ 新生兒出生＞120 h，出院或前一次監(jiān)測TCB 水平40%～＜75%，3 ～5 d 后復測TCB。復測TCB 水平≥75%的患兒，直接通過綠色通道轉診到新生兒?？漆t(yī)生評估處理?；純撼霈F(xiàn)胃納改變、體重增長不理想、精神變化等情況，由家庭醫(yī)生提出，新生兒科?？漆t(yī)生進行遠程會診及指導，根據(jù)具體情況采取相應措施。

對照組按《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[4]出院隨訪方案進行隨訪宣教，根據(jù)不同日齡黃疸值行新生兒?？崎T診復診，并由婦保醫(yī)生進行常規(guī)家庭訪視。具體如下：① 新生兒出生48 ～72 h，出院時TCB 水平＜40%，出院后2 ～3 d 隨訪；出院時TCB水平40%～75%，出院后1 ～2 d 隨訪。② 新生兒出生72 ～96 h，出院時TCB 水平＜40%，出院后3 ～5 d 隨訪；出院時TCB 水平40%～75%，出院后2 ～3 d 隨訪。③ 新生兒出生96 ～120 h，出院時TCB 水平＜40%，出院后3 ～5 d 隨訪；出院時TCB 水平40%～75%，出院后2 ～3 d 隨訪。婦保醫(yī)生在患兒出生1 周左右上門家庭訪視，監(jiān)測黃疸、喂養(yǎng)及體重情況，一旦黃疸病情加重及時就診。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料（性別、母乳喂養(yǎng)率等）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料（患兒日齡、胎齡、出生體重等）以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組：男45 例（48.4%），女48 例（51.6%）；分娩方式：陰道分娩82 例（88.2%），剖宮產11 例（11.8%）；母 乳 喂 養(yǎng)88 例（94.6%）；病 因：新 生 兒 敗 血 癥4 例（4.3%），新生兒溶血癥1 例（1.1%），早發(fā)母乳性黃疸7 例（7.5%），晚發(fā)母乳性黃疸3 例（3.2%），不明原因黃疸76 例（81.7%），泌尿道感染2 例（2.2%）；合并癥9 例（9.7%），其中糖尿病4 例，高血壓3 例，甲狀腺功能異常2 例。對照組：男52 例（52.5%），女47 例（47.5%）；分娩方式：陰道分娩84 例（84.8%），剖宮產15 例（15.2%）；母乳喂養(yǎng)89 例（89.9%）；病因：新生兒敗血癥3 例（3.0%），新生兒溶血癥2 例（2.0%），早發(fā)母乳性黃疸8 例（8.1%），晚發(fā)母乳性黃疸4 例（4.0%），不明原因黃疸81 例（81.8%），泌尿道感染1 例（1.0%）；合并癥12 例（12.1%），其中高血壓5例，甲狀腺功能異常4 例，糖尿病3 例。兩組性別、陰道分娩率、母乳喂養(yǎng)率、不明原因黃疸者占比、合并癥發(fā)生率及日齡、胎齡等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.33、0.45、1.49、0.001、0.29，P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 （）

表1 兩組一般資料比較 （）

組 別 例數(shù) 日齡（d） 胎齡（周） 出生體重（g） 入院體重（g） 母親年齡（歲）入院TCB（mg/dL）入院血清總膽紅素（mg/dL）觀察組 93 3.2±0.7 38.1±0.8 3105.7±357.6 3017.6±321.5 27.3±4.2 14.7±2.1 15.6±2.3對照組 99 3.1±0.8 37.9±0.9 3138.5±423.3 3025.7±371.8 26.8±3.9 14.5±2.0 15.9±2.2 t，P 0.92，＞0.05 1.62，＞0.05 0.58，＞0.05 0.16，＞0.05 0.86，＞0.05 0.68，＞0.05 0.92，＞0.05

2.2 兩組結局比較

觀察組：總醫(yī)療費用（796.8±137.7）元，總住院時間（16.5±3.1）h；再次入院17 例（18.3%），無嚴重黃疸。對照組：總醫(yī)療費用（859.6±198.5）元，總住院時間（21.8±4.2）h；再次入院32 例（32.3%），其中嚴重黃疸11 例。觀察組總醫(yī)療費用低于對照組，總住院時間短于對照組，再次入院率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t= 2.53、9.90，χ2= 4.98；P＜0.05）。

3 討論

《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》及新生兒家庭訪視制度的發(fā)布，規(guī)范了基層醫(yī)生新生兒高膽紅素血癥的診療。但基層醫(yī)院以全科醫(yī)生為主，知識廣而不精，同時缺乏相關的理論支持及實踐管理經(jīng)驗，常采取保守措施。我院從2019 年開始開展縣域醫(yī)共體家庭醫(yī)生簽約服務工作，通過醫(yī)共體基層單位家庭醫(yī)生與總院新生兒?？漆t(yī)生聯(lián)合管理。醫(yī)共體下的家庭醫(yī)生簽約服務模式能夠加強醫(yī)療服務的連續(xù)性，增強簽約居民的就醫(yī)體驗[5]。

高膽紅素血癥的管理是新生兒醫(yī)學的一個挑戰(zhàn)，因為膽紅素的毒性有可能導致嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[6]。本文結果顯示，觀察組再次入院率明顯低于對照組，且未發(fā)生嚴重黃疸。王晴晴等[1]報道，規(guī)范化管理新生兒高膽紅素血癥，可以降低再住院率，但以出院前做好宣教和患者出院后主動隨訪為主，在農村地區(qū)因傳統(tǒng)觀念及就醫(yī)不方便等因素的影響，失訪率非常高，易出現(xiàn)嚴重黃疸等并發(fā)癥，錯過最佳治療時間。目前，國家實行新生兒家庭訪視制度，但訪視工作以婦保醫(yī)生實施為主，缺乏相應的專業(yè)知識，且多為生后1 周開展。觀察組采用規(guī)范的出院后家庭醫(yī)生上門隨訪方案，監(jiān)測TCB 及了解患兒一般情況；診療過程中新生兒科?？漆t(yī)生可提供專業(yè)的指導意見，在檢查化驗及轉診上更便捷和順暢。

臨床過程中不能單純?yōu)榱朔奖慊颊叨扇『唵蔚娜臻g病房管理，須做好系統(tǒng)規(guī)范的診療流程，以保證醫(yī)療安全，包括入院前適當排查高危因素、出院前正確篩查膽紅素水平、出院后規(guī)范的隨訪策略。黃家虎等[7]認為，新生兒高膽紅素血癥危險因素包括母親血型、胎膜早破、新生兒性別、胎齡、皮下瘀斑、頭顱血腫、喂養(yǎng)方式，注意系統(tǒng)識別，分析發(fā)生嚴重黃疸及再次入院的風險。新生兒出院前黃疸篩查存在一定的假陰性率[8]，特別是出院前TCB 存在一定誤差。隨訪方案要結合患兒一般情況及病情變化進行綜合評估，醫(yī)生要高度重視患兒的進食、體重、反應等變化，早期發(fā)現(xiàn)相關癥狀，盡快干預。

新生兒期泌尿道感染有許多非特異性癥狀，如發(fā)熱、嗜睡、嘔吐、厭食、腹瀉、體重減輕、尿液特征改變和黃疸。有研究[9]調查不明原因高膽紅素血癥的新生兒，病例組中泌尿道感染發(fā)生率為11%，而對照組無泌尿道感染。目前，不清楚泌尿道感染與新生兒高膽紅素血癥的關系，可能是引起泌尿道感染的微生物或其循環(huán)內毒素致肝細胞損傷；黃疸可能降低了新生兒血清的殺菌活性，使其更易受感染。對于頑固的黃疸患兒，排除常見病的同時，進行清潔中段尿培養(yǎng)有利于確診。

綜上所述，家庭醫(yī)生聯(lián)合新生兒?？漆t(yī)生進行新生兒高膽紅素血癥日間病房管理，有利于降低總醫(yī)療費用，縮短總住院時間，降低再次入院率。