程 梟 張 利 李偉利 曾杜純 過秀秀 田智慧 周 亮

失語是大腦損傷后出現(xiàn)理解和表達障礙的語言功能障礙，根據(jù)語言是否流暢將失語分為非流暢性失語與流暢性失語。非流暢性失語常表現(xiàn)為找詞困難、句子短和口語量降低等，但聽理解相對較好，患者的學(xué)習(xí)能力下降，嚴重影響患者運動、認知及日常生活活動能力的康復(fù)[1]。本文旨在探討經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合聯(lián)想詞序列訓(xùn)練法對非流暢性失語的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選取我院2019 年6 月至2022 年6 月收治的非流暢性失語患者80 例。納入標準：經(jīng)CT/MRI 影像學(xué)檢查證實；病程≤12 周，年齡18 ～70 歲且病情穩(wěn)定；均為首次發(fā)病，言語檢查后患有非流暢性失語；發(fā)病前無明顯命名障礙，且母語為漢語；意識清楚，能有效配合各項訓(xùn)練。排除標準：既往患有阿爾茨海默病或有精神障礙疾病；嚴重構(gòu)音障礙不能言語；合并嚴重臟器疾病影響認知功能；嚴重視、聽功能障礙不能訓(xùn)練；注意力障礙，持續(xù)時間小于10 min；需長期服用影響精神及認知的藥物。本方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會批準，患者及家屬知情同意。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各40 例。

1.2 治療方法

兩組入院后均予腦卒中常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療、常規(guī)康復(fù)護理和常規(guī)康復(fù)治療，降血壓、血糖、血脂，改善腦循環(huán)等。另外，需進行常規(guī)言語治療，包括聽詞指物、執(zhí)行指令、對話交流和描述事物等言語理解和表達訓(xùn)練。常規(guī)言語治療時間30 min，每天1 次，每周6次。觀察組進行真經(jīng)顱直流電刺激+聯(lián)想詞序列訓(xùn)練；對照組進行偽經(jīng)顱直流電刺激+聯(lián)想詞序列訓(xùn)練。

1.2.1 聯(lián)想詞序列訓(xùn)練

在安靜、光線柔和的言語訓(xùn)練室，采用林楓等[2]構(gòu)建的157 個青年組和老年組共享的漢語聯(lián)想詞庫，截取100 個序列聯(lián)想詞作為訓(xùn)練詞并制成圖片詞卡。言語治療師提前按序列將100 個詞卡排列，告知患者需讀出詞語，將單個聯(lián)想詞以圖片方式呈現(xiàn)在訓(xùn)練桌上，要求患者嘗試對詞卡進行命名，若5 s 內(nèi)患者命名正確，則進入下一張詞卡；若患者5 s 內(nèi)未能正確命名該詞卡，則言語治療師將詞卡背面的文字讀出并讓患者復(fù)述，復(fù)述3 遍后進入下一張單詞。治療過程中，言語治療師需按照100 個序列詞進行訓(xùn)練。100 個聯(lián)想詞序列詞命名完即訓(xùn)練結(jié)束，每周6 次。

1.2.2 經(jīng)顱直流電刺激

采用ZN8020 型經(jīng)顱直流電刺激智能刺激器（四川省智能電子實業(yè)有限公司），各項參數(shù)設(shè)置結(jié)束后，將經(jīng)顱直流電刺激陽極分別置于左背外側(cè)前額葉區(qū)（DLPFC）和左側(cè)Broca 區(qū)，DLPFC 區(qū)和左側(cè)Broca 區(qū)使用國際腦電圖10-20 標準方法定位（圖1），DLPFC 區(qū)陽極放置點在圖中F3 點，左側(cè)Broca 區(qū)陽極放置點在T3-FZ 與F7-CZ 交接處，陰極均置于右肩胛部，治療電流強度1.2 mA，DLPFC區(qū)和左側(cè)Broca 區(qū)經(jīng)顱直流電刺激各20 min，每天1 次，每周6 次。偽經(jīng)顱直流電刺激所有步驟同真經(jīng)顱直流電刺激，但不通電。兩組均治療6 周。

圖1 國際腦電圖10-20 標準方法定位

1.3 觀察指標

① 西方失語癥成套測驗（WAB）：主要評估內(nèi)容有自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述和命名，評分滿分分別為20、200、100、100 分，并根據(jù)公式失語商（AQ） = （自發(fā)言語總分+聽理解總分÷20+復(fù)述總分÷10+命名總分÷10）×2，AQ 評分越高表明言語功能越好。② 日常生活交流能力檢查（CADL）：主要包括34 個小項，涵蓋日常生活中常碰到的情景，如自我介紹、看菜單和打電話等，每個小項評分0 ～4 分，總分136 分，得分越高表明言語功能越好。③ 治療效果：以WAB 評分中AQ 改善情況進行評價，改善率 = （治療后評分-治療前評分）÷治療前評分。痊愈：改善率≥75%；顯效：改善率50%～＜75%；有效：改善率25%～＜50%；無效：改善率＜25%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料（年齡、病程、WAB 評分等）以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料（性別、非流暢性失語癥類型、痊愈率）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組：男17 例（42.5%），女23 例（57.5%）；年齡平均（54.6±7.2）歲；病程平均（3.3±1.1）周；非流暢性失語癥類型：Broca 失語18 例（45.0%），經(jīng)皮質(zhì)運動性失語15 例（37.5%），經(jīng)皮質(zhì)混合性失語5 例（12.5%），完全性失語2 例（5.0%）。對照組：男21 例（52.5%），女19 例（47.5%）；年齡平均（55.4±8.6）歲；病程平均（3.2±1.2）周；非流暢性失語癥類型：Broca 失語19 例（47.5%），經(jīng)皮質(zhì)運動性失語15 例（37.5%），完全性失語4 例（10.0%），經(jīng)皮質(zhì)混合性失語2 例（5.0%）。兩組性別、年齡、病程、非流暢性失語癥類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.80、0.14，t= 0.45、0.39；P＞0.05）。

2.2 兩組治療前后WAB 評分及AQ 評分比較

由表1 可見，治療前兩組WAB 評分及AQ 評分接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后兩組WAB 評分及AQ 評分均較前改善，且觀察組自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名和AQ 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組治療前后WAB 評分及AQ 評分比較 （）

表1 兩組治療前后WAB 評分及AQ 評分比較 （）

組 別 例數(shù) 自發(fā)言語 聽理解 復(fù)述 命名 AQ 評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 7.0±1.3 12.2±1.5 49.5±13.0 92.2±24.2 34.5±9.4 53.1±11.4 19.2±5.2 42.4±7.6 29.7±3.8 52.7±3.6對照組 40 7.2±1.5 8.6±1.1 50.3±12.2 74.3±19.3 36.5±9.0 42.8±11.6 20.5±5.3 33.1±7.0 30.8±3.2 39.9±3.1 t P 0.64＞0.05 12.24＜0.01 0.28＞0.05 3.66＜0.01 0.97＞0.05 3.31＜0.01 1.11＞0.05 5.69＜0.01 1.40＞0.05 17.04＜0.01

2.3 兩組治療前后CADL 評分比較

由表2 可見，治療前兩組CADL 評分接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后兩組CADL 評分較前升高，且觀察組CADL 評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組治療前后CADL 評分比較 （）

表2 兩組治療前后CADL 評分比較 （）

組 別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 40 35.5±7.9 50.0±8.1對照組 40 34.4±7.9 42.6±8.6 t，P 0.62，＞0.05 3.96，＜0.01

2.4 兩組療效比較

由表3 可見，觀察組痊愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 22.03，P＜0.01）。

表3 兩組療效比較 [例（%）]

3 討論

非流暢性失語是卒中后常見的言語障礙之一，由于找詞困難、語速較慢和說話費力等，患者交流自信心受打擊，心理焦慮，訓(xùn)練積極性差，不利于語言功能康復(fù)。因此，改善非流暢性失語癥狀，提高患者語言功能和交流能力十分重要。腦卒中的發(fā)病部位及性質(zhì)等，對失語癥預(yù)后有重要影響。HARTWIGSEN 等[3]提出非流暢性失語發(fā)生后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生功能重組，左側(cè)語言中樞功能減退，右側(cè)語言鏡像中樞功能興奮性增強，進而抑制左側(cè)語言中樞功能，大腦兩側(cè)半球通過胼胝體構(gòu)建的平衡受到破壞?；谑дZ癥發(fā)病機制，治療非流暢性失語重要方法是提高左側(cè)語言中樞功能，重建大腦兩側(cè)語言中樞回歸相互抑制狀態(tài)[4]。

聯(lián)想詞序列訓(xùn)練是利用當(dāng)下先進的電腦分析技術(shù)，按詞匯通過相互間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，計算得出一組相關(guān)性極大的序列詞進行言語訓(xùn)練。與當(dāng)前多種言語訓(xùn)練詞語相比，聯(lián)想詞序列訓(xùn)練除增加失語患者口語詞匯量，還賦予詞語廣泛的含義、概念以及情景，擁有較大的自由性[5]。林楓等[6]首先提出將詞匯聯(lián)想應(yīng)用于言語康復(fù)中，選擇高頻度的詞匯進行訓(xùn)練，以點帶面，通過聯(lián)想詞的擴散讓患者從最短路徑尋找正確詞語進行交流。房珊等[7]發(fā)現(xiàn)，使用聯(lián)想詞序列訓(xùn)練的觀察組即刻回憶、即刻記憶、短時記憶、長時記憶和詞語再認改善明顯優(yōu)于對照組，通過聯(lián)想詞序列詞匯相互之間的關(guān)聯(lián)性，能夠有效增加訓(xùn)練時的詞匯聯(lián)想，強化老年人對事物的記憶聯(lián)想能力，提高記憶效率。

經(jīng)顱直流電刺激作為一種非侵入性技術(shù)，利用1 ～2 mA 直流電刺激大腦，通過陰陽極形成的閉合環(huán)路，改變大腦皮層靜息膜電位，調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)細胞活動，促進語言功能恢復(fù)[8]。在作用機制上，大腦皮層在認知、記憶、語言等方面有無可替代的作用。SAUR等[9]利用核磁共振對患者皮層語言區(qū)進行觀察，發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱直流電刺激后患者的皮層語言激活區(qū)發(fā)生了明顯的擴大改變。人的神經(jīng)細胞膜內(nèi)外有著一個差異電位，經(jīng)顱直流電刺激可引起神經(jīng)膜電位增加，從而提高皮層神經(jīng)細胞的興奮性，改善失語癥狀。張洪等[10]發(fā)現(xiàn)利用經(jīng)顱直流電刺激（刺激左背外側(cè)前額葉、左Broca 區(qū)、左Wernice 區(qū)）聯(lián)合連續(xù)性經(jīng)顱磁刺激（刺激右背側(cè)語言神經(jīng)通路）非流暢性失語患者，可明顯改善患者語言寬度、流暢性和復(fù)述等方面，提高患者交流能力。經(jīng)顱直流電刺激陽極作用于大腦皮層時，不僅在局部形成電刺激，還可增加損傷區(qū)域的神經(jīng)網(wǎng)狀連接，提高腦組織損傷區(qū)域的胺類遞質(zhì)釋放，具有潛在的保護神經(jīng)細胞作用[11]。這可能是由于經(jīng)顱直流電刺激通過直接作用并興奮左側(cè)語言中樞，降低右側(cè)語言中樞通過胼胝體對左側(cè)語言中樞的抑制，促進左側(cè)受損語言中樞的重建；經(jīng)顱直流電刺激還具有調(diào)節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的作用，有利于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的協(xié)調(diào)激活工作；經(jīng)顱直流電刺激時能夠增加區(qū)域性腦血流量，促進性的效果在刺激停止后仍舊維持很長時間[12]。

綜上所述，非流暢性失語患者進行經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合聯(lián)想詞序列訓(xùn)練，能夠有效促進患者言語功能康復(fù)，提升患者日常生活交流溝通能力。