姚漢青 黃佳悅 胡惠靜 劉 林 肖 飛 周清河

阿片類藥物如芬太尼通常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，可減少局麻藥的使用，從而最大限度減少硬膜外阻滯等副作用，但也易造成瘙癢、胎心率降低等不良反應(yīng)。α2受體激動(dòng)劑右美托咪定可降低羅哌卡因在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。為評(píng)價(jià)不同濃度右美托咪定復(fù)合0.125%羅哌卡因在分娩中的鎮(zhèn)痛效果，本文分別應(yīng)用0.3、0.4、0.5 μg/mL 右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)痛比較，并將芬太尼復(fù)合0.125%羅哌卡因作為對(duì)照組，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組

選擇嘉興市婦幼保健院2020 年5—8 月有分娩鎮(zhèn)痛需求的初產(chǎn)婦160 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠足月、單胎、頭位；符合陰道分娩指征；要求行分娩鎮(zhèn)痛；符合分娩鎮(zhèn)痛指征。本方案經(jīng)嘉興市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為D1 組、D2 組、D3 組與對(duì)照組，各40 例。

1.2 分娩鎮(zhèn)痛方法

初產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，宮口開(kāi)至2 ～3 cm 時(shí)，在L3 ～4 間隙硬膜外穿刺置管，穿刺深度3 ～5 cm，后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予1.5%利多卡因45 mg 和1/20 萬(wàn)腎上腺素15 μg 作為試驗(yàn)劑量，觀察5 min，排除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。經(jīng)該導(dǎo)管給予10 ～13 mL 鎮(zhèn)痛溶液作為首劑量以鎮(zhèn)痛。輸注完畢后，若產(chǎn)婦仍自覺(jué)疼痛劇烈，遵醫(yī)囑增加羅哌卡因劑量，該病例退出觀察，按產(chǎn)科常規(guī)處理。首劑量40 min 后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵（江蘇愛(ài)朋醫(yī)療科技股份有限公司），參數(shù)設(shè)置：程控硬膜外間隙脈沖注入量8 mL/次，間隔時(shí)間40 min；硬膜外自控鎮(zhèn)痛量8 mL/次，鎖定時(shí)間15 min，最大劑量30 mL/h。產(chǎn)婦第三產(chǎn)程結(jié)束后立即關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，胎兒娩出后2 h 由麻醉醫(yī)師拔除硬膜外導(dǎo)管。

鎮(zhèn)痛溶液：D1、D2、D3 組均為右美托咪定復(fù)合0.125%羅哌卡因，總量150 mL；右美托咪定濃度：D1 組為0.3 μg/mL、D2 組為0.4 μg/mL、D3 組為0.5 μg/mL。對(duì)照組為2 μg/mL 芬太尼復(fù)合0.125%羅哌卡因，總量150 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

① 硬膜外鎮(zhèn)痛后不同生產(chǎn)時(shí)間：鎮(zhèn)痛至宮口開(kāi)全時(shí)間、鎮(zhèn)痛至分娩時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間。② 羅哌卡因消耗速度及分娩結(jié)局指標(biāo)：羅哌卡因消耗速度、產(chǎn)婦滿意度、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況。羅哌卡因消耗速度計(jì)算方式：0.125%羅哌卡因總消耗量÷輸注時(shí)間。產(chǎn)婦滿意度評(píng)估采用自擬分娩鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查表，分值1 ～5 分，分值越高表明滿意度越高。③ 新生兒情況：出生體重、臍動(dòng)脈pH 值、出生后1 min、5 min Apgar 評(píng)分。Apgar 評(píng)分滿分10 分，≥8 分為正常，＜8 分為窒息。④ 不良反應(yīng)發(fā)生情況：運(yùn)動(dòng)阻滯、低血壓（基礎(chǔ)血壓下降＞20%或收縮壓＜90 mmHg、舒張壓＜60 mmHg）、瘙癢、初產(chǎn)婦心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50 次/min）、胎兒心動(dòng)過(guò)緩（心率＜120 次/min）、初產(chǎn)婦過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制（氧飽和度＜90%）、寒戰(zhàn)和惡心、嘔吐等。運(yùn)動(dòng)阻滯水平采用Bromage 量表評(píng)定，共0 ～3 級(jí)，0 級(jí)為正常，1 ～3 級(jí)代表不同程度運(yùn)動(dòng)阻滯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料如年齡、孕周等以（）表示，采用方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料如不同生產(chǎn)時(shí)間、羅哌卡因消耗速度以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)；中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、副反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組基線資料比較

各組因數(shù)據(jù)丟失剔除觀察共16 例（10.0%），其中D1組3 例，D2 組4 例，D3 組4 例，對(duì)照組5 例。四組年齡、孕周、BMI 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1 四組基線資料比較 （）

表1 四組基線資料比較 （）

組 別 例數(shù) 年齡（歲） 孕周 BMI（kg/m2）D1 組 37 28.4±3.8 39.3 ±1.0 27.5±2.5 D2 組 36 27.9±3.3 39.2±1.0 27.3±3.4 D3 組 36 29.1±3.6 39.3±1.1 27.2±2.6對(duì)照組 35 27.7±3.8 39.4±1.1 26.1±3.1 F，P 1.19，＞0.05 0.22，＞0.05 1.77，＞0.05

2.2 四組不同生產(chǎn)時(shí)間比較

四組鎮(zhèn)痛至宮口開(kāi)全時(shí)間、鎮(zhèn)痛至分娩時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間接近，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

表2 四組不同生產(chǎn)時(shí)間比較 [M（P25，P75）]

2.3 四組羅哌卡因消耗速度及分娩結(jié)局指標(biāo)

羅哌卡因消耗速度D1、D2、D3 組低于對(duì)照組，其中D3 組最低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率接近，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)婦滿意度D1、D2、D3 組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表3。

表3 四組羅哌卡因消耗速度及分娩結(jié)局指標(biāo)

2.4 四組新生兒情況比較

四組新生兒體重與臍動(dòng)脈血pH 值比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表4。出生后5 min Apgar 評(píng)分各組均正常，出生后1 min Apgar 評(píng)分中僅D1 組發(fā)生窒息1 例（2.7%）。

表4 四組新生兒情況比較 （）

表4 四組新生兒情況比較 （）

組 別 例數(shù) 新生兒體重（g） 臍動(dòng)脈血pH 值D1 組 37 3366.8±425.9 7.3±0.1 D2 組 36 3294.4±436.6 7.3±0.1 D3 組 36 3339.4±407.6 7.3±0.1對(duì)照組 35 3333.2±372.8 7.3±0.1 F，P 0.19，＞0.05 2.24，＞0.05

2.5 四組不良反應(yīng)情況比較

D3 組不良反應(yīng)發(fā)生率最高，與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.12，P＞0.05）；D1、D2 組明顯低于對(duì)照組，其中D1 組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.16，P＜0.05）。與D3 組比較，D1、D2、對(duì)照組運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率明顯下降。四組低血壓、胎兒心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率接近，D2 組均未發(fā)生寒戰(zhàn)，詳見(jiàn)表5。

表5 四組初產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況的比較 [例（%）]

3 討論

近年來(lái)，非阿片類藥物應(yīng)用于臨床，以減少阿片類藥物相關(guān)副作用，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。既往研究發(fā)現(xiàn)，用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的有效濃度羅哌卡因?qū)τ颐劳羞涠ǖ囊蕾囆越档?，這與目前研究結(jié)果不一致[1]。本方案假設(shè)0.3 μg/mL 右美托咪定復(fù)合0.125%羅哌卡因用于分娩疼痛能達(dá)到緩解初產(chǎn)婦分娩疼痛的預(yù)期，并為增加右美托咪定的濃度進(jìn)一步設(shè)置了D2、D3 組，結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，D2、D3 組降低了羅哌卡因消耗速度，也降低了瘙癢發(fā)生率，提示硬膜外使用右美托咪定與使用芬太尼比較，前者可減少硬膜外局麻藥的消耗。筆者認(rèn)為，右美托咪定可能是通過(guò)α2-腎上腺素能受體、血管收縮或與鈉通道阻滯劑的協(xié)同作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而降低硬膜外局麻藥消耗量。

右美托咪定作為外周神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉或鞘內(nèi)局部輔助治療是安全的，且無(wú)任何神經(jīng)并發(fā)癥[2-3]。本文結(jié)果顯示，四組新生兒體重、臍動(dòng)脈血pH 值、出生后1 min 和5 min Apgar 評(píng)分差別不大，與上述研究結(jié)果相似。但D3 組運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率明顯升高，因此常規(guī)應(yīng)用于臨床前，仍需大樣本研究進(jìn)一步支持右美托咪定作為神經(jīng)輔助治療的安全性。此外，本方案也存在局限性，如樣本量較多，沒(méi)有足夠能力進(jìn)行檢測(cè)，使部分結(jié)果如副作用等存在偏差；右美托咪定對(duì)硬膜外羅哌卡因的劑量反應(yīng)尚未明確，還需進(jìn)一步研究等。

綜上所述，硬膜外右美托咪定0.3、0.4、0.5 μg/mL在減少羅哌卡因消耗速度和瘙癢等副作用方面優(yōu)于芬太尼2 μg/mL 復(fù)合0.125%羅哌卡因，右美托咪定濃度0.5 μg/mL 時(shí)明顯增加了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，不利于分娩鎮(zhèn)痛管理，因此更推薦應(yīng)用右美托咪0.3 或0.4 μg/mL，臨床中可依據(jù)產(chǎn)婦綜合評(píng)估結(jié)果進(jìn)行選擇應(yīng)用。