朱 斌

（淄博市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 淄博，255036）

缺血性腦卒中（IS）的病死率和致殘率極高，目前已經(jīng)成為我國(guó)第一致死疾病[1]。因此，尋找高靈敏度、高特異性、可用于評(píng)價(jià)IS 預(yù)后的血清學(xué)標(biāo)志物，對(duì)于提高IS 的生存質(zhì)量具有重要意義。動(dòng)脈粥樣硬化是IS 發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其致病機(jī)制尚不明確，同型半胱氨酸（Hcy）是一種重要的人體非必須氨基酸，其合成途徑為蛋氨酸轉(zhuǎn)化而來(lái)，既往研究發(fā)現(xiàn)，Hcy 高表達(dá)時(shí)，機(jī)體內(nèi)炎性因子顯著升高，并可誘導(dǎo)血管重塑，導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生[2]。胱抑素C（CysC）作為一種內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制因子，在腦缺血后腦損傷中發(fā)揮著重要作用，其參與多種炎性反應(yīng)，亦是IS 的致病因素之一。超敏C 反應(yīng)蛋白（CRP）是臨床上常見(jiàn)的炎性反應(yīng)指標(biāo)，CRP可通過(guò)激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起炎性介質(zhì)的釋放，進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。基于此，本研究擬通過(guò)檢測(cè)缺血性腦卒中患者Hcy、CysC、CRP 水平，分析其與缺血性腦卒中預(yù)后的相關(guān)性，為缺血性腦卒中預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2021 年1 月—2022 年3 月淄博市中心醫(yī)院收治的IS 患者作為研究對(duì)象，共100 例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者被納入研究，包括男性55 例、女性45 例；年齡41～78 歲，平均年齡（65.17±6.28）歲；BMI（23.20±1.40）kg/m2；有糖尿病病史18 例、高血壓病史39 例。將100 例IS 患者依據(jù)神經(jīng)功能缺損程度分成三組，分別為：輕度缺損組（n=28）、中度缺損組（n=32）和重度缺損組（n=25）三組。根據(jù)腦梗死面積分成三組，分別為小面積梗死組（n=36）、中等面積梗死組（n=38）和大面積梗死組（n=26）三組。根據(jù)預(yù)后情況分成兩組，分別為預(yù)后良好（n=62）、預(yù)后不良（n=38）兩組。另選取100 例同期的健康體檢者作為對(duì)照組，包括男性56 例、女性44 例；年齡42～76 歲，平均年齡（65.24±6.23）歲；BMI（23.18±1.41）kg/m2；有糖尿病病史17 例、高血壓病史40 例。IS 組與對(duì)照組資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有研究對(duì)象自愿配合本研究并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)淄博市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 IS 患者

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)典型，如面部偏斜、偏癱等，并通過(guò)MRI 及CT 確診為缺血性腦卒中；②初次發(fā)??；③完備的病例資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦血管病史者；②合并有血液系統(tǒng)疾病者；③肝腎功能不全者；④癌癥患者；⑤患精神類疾病者。

1.2.2 健康體檢者

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)體檢未發(fā)現(xiàn)病變；②年齡>18 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3 個(gè)月內(nèi)有輸血史者；②近3 個(gè)月服用抗生素、維生素B12、維生素B6、葉酸、抗凝、抗血小板、免疫抑制劑和激素類藥物者。

1.3 臨床分期依據(jù)

依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表[3]（NHISS）評(píng)定患者的神經(jīng)功能損害程度，評(píng)定由同一位醫(yī)師完成，<5 分、5～20分、>20 分別表示輕度缺損、中度缺損、重度缺損。依據(jù)顱腦CT 的檢查結(jié)果反應(yīng)的梗死灶直徑大小評(píng)定患者的梗死程度，<1.5 cm、1.5～5.0 cm、>5.0 cm 分別表示小面積梗死、中面積梗死、大面積梗死。采用90 d 改良版Rankin 量表[4]（mRS）評(píng)定患者的預(yù)后情況，≤2、>2 分別表示預(yù)后良好、預(yù)后不良。

1.4 方法

采集患者空腹靜脈血5 mL，離心后分離血清（3 500 r/min，離心10 min，離心半徑15 cm），采用免疫比濁法測(cè)定血清CRP（試劑盒購(gòu)自深圳邁瑞生物科技有限公司），采用酶循環(huán)法測(cè)定Hcy 水平（試劑盒購(gòu)自四川邁克生物科技有限公司），采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)CysC 水平（試劑盒購(gòu)自重慶中元匯吉生物科技有限公司）所有操作均按照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，且由高年資技師完成上述操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 進(jìn)行分析。計(jì)量資料（符合正態(tài)分布）用（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[ n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IS 組與健康對(duì)照組CRP、CysC、Hcy 水平比較

與對(duì)照組相比，IS 組CRP、CysC、Hcy 水平均顯著高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 S 組與健康對(duì)照組CRP、CysC、Hcy 水平比較 （±s）

表1 S 組與健康對(duì)照組CRP、CysC、Hcy 水平比較 （±s）

組別 例數(shù) CRP（mg/L） CysC（mg/L） Hcy（μmol/L）IS 組 100 12.77±2.97 1.17±0.34 17.64±2.44健康對(duì)照組 100 4.57±1.38 0.80±0.16 10.58±1.78 t 25.039 3.061 23.375 P<0.001 0.003 <0.001

2.2 不同神經(jīng)功能缺損程度IS 患者CRP、CysC、Hcy 水平比較

三組不同神經(jīng)功能缺損程度IS 患者CRP、CysC、Hcy 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，重度缺損組上述指標(biāo)水平顯著高于輕度、中度缺損組，且中度缺損組水平高于輕度缺損組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同神經(jīng)功能缺損程度IS 患者CRP、CysC、Hcy 水平比較 （±s）

表2 不同神經(jīng)功能缺損程度IS 患者CRP、CysC、Hcy 水平比較 （±s）

注：與輕度缺損組比較，*P<0.05；與中度缺損組比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) CRP（mg/L） CysC（mg/L） Hcy（μmol/L）輕度缺損組 35 1.83±0.57 0.83±0.21 11.36±1.63中度缺損組 40 4.77±1.31* 1.10±0.23* 14.92±2.10*重度缺損組 25 13.50±3.10*# 1.35±0.37*# 19.91±2.74*#F 326.062 28.411 116.845 P<0.001 <0.001 <0.001

2.3 不同腦梗死面積IS 患者CRP、CysC、Hcy 水平比較

三組不腦梗死面積IS 患者CRP、CysC、Hcy 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，大面積腦梗死組上述指標(biāo)水平顯著高于小面積、中等面積組，且中等面積組水平高于小面積組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同腦梗死面積IS 患者CRP、CysC、Hcy 水平比較 （±s）

表3 不同腦梗死面積IS 患者CRP、CysC、Hcy 水平比較 （±s）

注：與小面積梗死組比較，*P<0.05；與中度缺損組比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) CRP（mg/L） CysC（mg/L） Hcy(μmol/mL)小面積梗死組 36 1.90±0.54 1.10±0.22 12.85±3.20中等面積梗死組 38 4.87±1.20* 1.34±0.24* 17.84±3.49*大面積梗死組 26 13.87±2.96*# 1.60±0.26*# 20.58±3.89*#F 388.318 33.380 39.789 P<0.001 <0.001 <0.001

2.4 不同預(yù)后IS 患者CRP、CysC、Hcy 水平比較

與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組CRP、CysC、Hcy 水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同預(yù)后IS 患者CRP、CysC、Hcy 水平比較 （±s）

表4 不同預(yù)后IS 患者CRP、CysC、Hcy 水平比較 （±s）

組別 例數(shù) CRP（mg/L） CysC（mg/L） Hcy(μmol/mL)預(yù)后良好組 62 15.70±3.77 0.82±0.14 9.51±2.87預(yù)后不良組 38 20.18±4.15 1.61±0.20 21.54±3.75 t-5.550 -23.207 -18.075 P<0.001 <0.001 <0.001

2.5 CRP、CysC、Hcy 對(duì)IS 患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值分析

ROC 曲線分析顯示，CRP、CysC、Hcy、聯(lián)合檢測(cè)對(duì)IS 患者預(yù)后的AUC 分別為0.775、0.790、0.854、0.922，聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于單指標(biāo)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5、圖1。

圖1 CRP、CysC、Hcy 對(duì)IS 患者預(yù)后的ROC 曲線分析

表5 CRP、CysC、Hcy 對(duì)IS 患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

IS 是由于腦部血氧供應(yīng)障礙而導(dǎo)致的一種腦血管疾病，好發(fā)于中老年。隨著人口老齡化及生活方式的變化，該病發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，且年輕人占比越來(lái)越多，因此，對(duì)該病進(jìn)行早期診治，對(duì)控制病情發(fā)展、改善預(yù)后至關(guān)重要[5]。本研究擬以CRP、CysC、Hcy 為切入點(diǎn)，通過(guò)對(duì)IS 患者血清CRP、CysC、Hcy 的檢測(cè)，探討其與IS 患者預(yù)后的相關(guān)性。

CRP 是反映炎性反應(yīng)的常用指標(biāo)，其可以促進(jìn)單核細(xì)胞分泌組織因子，從而造成人體的凝血纖溶系統(tǒng)失衡，增加腦血管缺血性事件發(fā)生率。此外，血清CRP 自身亦能促進(jìn)斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞對(duì)低密度脂蛋白的吸收及形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞可以沉積于血管壁，形成正常低密度脂蛋白受體所不能識(shí)別的脂質(zhì)斑，脂質(zhì)斑塊可結(jié)合清道夫受體，消耗大量膽固醇，并在多種趨化因子作用下誘導(dǎo)血小板聚集，形成微量凝血酶，使血管壁彈性降低，加重腦動(dòng)脈粥樣硬化程度，同時(shí)，缺血性卒中患者C 反應(yīng)蛋白水平升高，全身炎性反應(yīng)越明顯，這將進(jìn)一步加重腦缺血損傷，激活自由基和水解酶的破壞過(guò)程，進(jìn)一步加重病情，影響預(yù)后[6]。CysC 為半胱氨酸蛋白酶抑制劑，可作為腎小球?yàn)V過(guò)功能的標(biāo)志物。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，高胱抑素C 水平可能是發(fā)生IS 風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要指標(biāo)。有研究[7]通過(guò)分析840 例IS 的數(shù)據(jù)得出結(jié)論，每增加1 單位CysC，IS 的發(fā)生率增加1.16 倍，但其確切機(jī)制尚不清楚。CysC 的表達(dá)失調(diào)與多種炎性反應(yīng)、心血管疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。文獻(xiàn)表明，Cys-C 與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切，且Cys-C 可以通過(guò)炎性反應(yīng)、血管重塑等途徑參與動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程[8]。已有文獻(xiàn)報(bào)道，Cys-C 可通過(guò)介導(dǎo)炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷等方式影響IS 的進(jìn)展，并可作為IS 患者病情進(jìn)展的標(biāo)志物，此外，CysC 通過(guò)多種途徑，比如誘導(dǎo)和增強(qiáng)外膜成纖維細(xì)胞的能力，從而影響頸動(dòng)脈的彈性，或刺激血管平滑肌細(xì)胞分泌組織蛋白酶S 和K 等，導(dǎo)致血管壁損傷，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[9]。Hcy 屬甲硫氨酸代謝產(chǎn)物，主要來(lái)源于蛋氨酸的去甲基化，是一類穩(wěn)定的、有神經(jīng)毒性的代謝產(chǎn)物。有報(bào)道顯示，Hcy 可以作為一種監(jiān)控動(dòng)脈粥樣硬化斑塊產(chǎn)生的標(biāo)志物，其主要致病機(jī)制是介導(dǎo)氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮受損從而引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而誘導(dǎo)IS 發(fā)生[10]。有研究顯示，Hcy 是IS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Hcy 的增加會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，從而導(dǎo)致頸動(dòng)脈的內(nèi)膜變厚，且其水平升高可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管壁結(jié)構(gòu)，影響脂代謝，促進(jìn)血管動(dòng)脈粥樣硬化的形成，導(dǎo)致凝血或血栓形成，并導(dǎo)致相關(guān)的心腦血管疾病發(fā)生[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IS 組CRP、CysC、Hcy 水平均顯著高于健康對(duì)照組（P<0.05），表明與IS 的發(fā)病密切相關(guān)。本研究根據(jù)IS 患者神經(jīng)缺損程度、腦梗死大小進(jìn)行分組后發(fā)現(xiàn)，三組不同腦梗死面積IS 患者CRP、CysC、Hcy水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，大面積腦梗死組上述指標(biāo)水平顯著高于小面積、中等面積組，且中等面積組水平高于小面積組（P<0.05），三組不同腦梗死面積IS 患者CRP、CysC、Hcy 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，大面積腦梗死組上述指標(biāo)水平顯著高于小面積、中等面積組，且中等面積組水平高于小面積組（P<0.05）。提示血清CRP、CysC、Hcy 水平均與患者的神經(jīng)缺損程度、腦梗死面積有密切關(guān)系，并與神經(jīng)缺損嚴(yán)重程度、腦梗死面積大小呈正相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在IS 的進(jìn)展過(guò)程中，由于大腦神經(jīng)細(xì)胞受到損害，激發(fā)了炎性反應(yīng)細(xì)胞釋放機(jī)制，從而引發(fā)了CRP、CysC、Hcy 的大量分泌[12-14]。mRS 量表是評(píng)估IS 患者功能障礙的一種有效手段，評(píng)分越高的患者，功能障礙越嚴(yán)重，其預(yù)后也越差[15]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組CRP、CysC、Hcy 水平均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。ROC 曲線分析顯示CRP、CysC、Hcy、聯(lián)合檢測(cè)對(duì)IS 患者預(yù)后的AUC分別為0.775、0.790、0.854、0.922，聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于單指標(biāo)檢測(cè)（P<0.05），提示CRP、CysC、Hcy 或是IS 的早期診斷標(biāo)志物，且聯(lián)合檢測(cè)對(duì)IS 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用非常顯著。

綜上所述，血清Hcy、C 反應(yīng)蛋白和胱抑素C 與缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度、腦梗死面積大小、預(yù)后情況密切相關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值顯著，值得臨床應(yīng)用。