朱瑞卿 蘇魯德夫

（1.內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院干部保健所老年醫(yī)學科，內蒙古 呼和浩特，010017；2.內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院老年醫(yī)學科，內蒙古 呼和浩特，010017）

重癥肺炎（Severe pneumonia）是指肺部組織（肺泡、肺間質、細支氣管等）炎性反應感染至一定程度，惡化加重形成的一種疾病，多由細菌、病毒、支原體、真菌等引起，相關數據顯示我國重癥肺炎患者病死率高達30%～50%，高發(fā)人群為老年人群[1]。老年重癥肺炎患者可能出現(xiàn)急性呼吸衰竭、中毒性腦病、膿氣胸等危及生命的并發(fā)癥，因此，老年重癥肺炎的治療一直是臨床研究的熱點[2]?？股兀ˋntibiotic）是由某些微生物生長過程中產生的，對其他病原微生物具有明確殺滅、抑制作用的化學制劑，按照抗生素化學結構，可將目前臨床應用的抗生素分為以下類別：β-內酰胺類抗生素、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類、糖肽類等，是老年重癥肺炎廣泛應用的一類治療藥物，但如何選用抗生素治療方案尚未明確[3]。常規(guī)抗生素療法是過往針對老年重癥肺炎患者應用最為廣泛的一種藥物治療方案，該抗生素用藥方案強調“逐代升級”，容易形成病情反復、感染持續(xù)存在、細菌耐藥等問題[4]。隨著用藥經驗的積累，近年來臨床針對老年重癥肺炎開始實施抗生素降階梯療法，該療法側重于抗生素靶向治療，療效、安全性具有明顯提升。鑒于此，本研究結合院內100 例老年重癥肺炎病例，比較分析抗生素降階梯療法的實際療效，如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月—2022 年12 月內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院干部保健所100 例重癥肺炎患者相關資料，依據實際治療方法劃分組別，對照組（30 例）接受常規(guī)抗生素療法治療，試驗組（70 例）接受抗生素降階梯療法治療。對照組男性15 例、女性15 例；年齡65～80 歲、平均年齡（67.09±7.12）歲；病程3～10 d、平均病程（5.36±0.67）d；機械通氣（無創(chuàng)）接受18 例、未接受12 例；合并膿毒癥或多器官功能障礙綜合征（MODS）22 例、未合并膿毒癥或MODS 8 例。試驗組男性36 例、女性34 例；年齡65～82 歲、平均年齡（67.28±7.04）歲；病程3～10 d、平均病程（5.04±0.61）d；機械通氣（無創(chuàng)）接受42 例、未接受28 例；合并膿毒癥或MODS 49 例、未合并膿毒癥或MODS 21 例。兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。所有患者家屬均詳細了解研究內容。本研究經內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

表1 兩組總體治療效果比較 [n（%）]

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[5]診斷標準；②入院前1 周內未服用相關抗生素藥物；③無藥物過敏史；④年齡65～82 歲；⑤納入研究者均為社區(qū)獲得性肺炎、細菌感染致病。

排除標準：①臨床資料未收集完整，存在缺失者；②合并其他系統(tǒng)感染性疾病者；③合并呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤者；④拒絕配合研究者。

1.3 方法

對照組接受常規(guī)抗生素療法治療。首先對患者采取某一種抗生素治療，若患者病情未見好轉或病情惡化且細菌培養(yǎng)結果確定后更換廣譜抗生素治療，例如先使用注射用頭孢哌酮（生產企業(yè)：青海晨菲制藥有限公司，國藥準字H20046477，規(guī)格：1.0 g）治療，靜脈滴注，0.5～1.0 g/ 次，1 次/d。后更換為亞胺培南（生產企業(yè)：Ranbaxy Laboratories Limited，批準文號H20100699，規(guī)格：0.5 g）治療，靜脈滴注，0.25～1.00 g/次，2～4 次/d。

試驗組接受抗生素降階梯療法治療。在第一階段主治醫(yī)師對患者實施廣譜抗生素治療，藥物選擇為亞胺培南（與對照組相同），實際使用劑量依據患者理想體質量進行計算；隨后在抗生素第二劑使用前留取病原體培養(yǎng)（痰液及血液標本），以此確定重癥肺炎患者感染的致病菌。治療過程中隨時根據患者病原體培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果進行第二階段的降階梯治療，降階梯治療使用經過藥敏試驗，同時療效確切的窄譜抗生素開展治療，療程設置為3 d。若患者病原體培養(yǎng)結果為陰性，則廣譜抗生素治療5 d 后，再根據本地及細菌流行病學數據進行經驗性降階梯使用窄譜性抗生素治療，療程為3 d。

1.4 觀察指標

用藥10 d 后比較兩組治療總有效率。顯效：癥狀消失、肺部攝片檢查未發(fā)現(xiàn)病灶；有效：癥狀有所減輕、肺部攝片檢查見病灶未完全消退；無效：癥狀無改善、肺部攝片檢查未見病灶消退[6]。總有效率=（顯效＋有效） 例數/總例數×100%。（2）比較兩組臨床癥狀消失時間，包括發(fā)熱、肺部濕啰音、咳嗽、胸痛。（3）比較兩組治療前及治療10 d 后炎性因子指標波動情況。均于清晨空腹抽取肘靜脈血液（5 mL），對所采集的血液樣本進行離心處理，血清分離成功后采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中C 反應 蛋 白（C-reactive protein，CRP，參 考 值：0～50 mg/mL）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT，參考值：0～5 ng/mL）、白介素6（Interleukin-6，IL-6，參考值：18～26 pg/L）、白介素-8（Interleukin-8，IL-8，參考值：18～26 pg/L），試劑盒采購自昆明諾貝生物科技有限公司。（4）比較兩組治療期間相關抗生素不良反應發(fā)生情況，包括二重感染、抗生素耐藥、肝腎功能損傷。不良反應發(fā)生率=（二重感染+抗生素耐藥+肝腎功能損傷）例數/總例數×100%。（5）比較兩組治療前、治療10 d 后肺部感染評分（CPIS），該評分量表共分為6 個評估模塊。①體溫：36～38℃（0 分）、38～39℃（1 分）、>39℃或<36℃（2 分）；②血WBC（×109/L）：4～10（0 分）、11～17（1 分）、>17 或<4（2 分）；③分泌物：無痰或少許（0 分）、中大量非膿性痰（1 分）、中大量膿性痰（2 分）；④氧合指數：≥33 KPa（0 分）、<33 KPa（2 分）；⑤X 胸片浸潤影：無（0分）、斑塊狀（1 分）、融合狀（2 分）；⑥氣管吸取物培養(yǎng)：無致病菌生長（0 分）、有致病菌生長（1 分）、2 次或2 次以上培養(yǎng)檢查出同一種致病菌（2 分），總分為0～12 分，分值≤6分時可考慮停止使用抗生素治療[7]。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有數據采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示,組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用[ n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療總有效率比較

試驗組治療總有效率較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組臨床癥狀消失時間比較

試驗組發(fā)熱、咳嗽、濕啰音消失時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床癥狀消失時間比較 （±s，d）

表2 兩組臨床癥狀消失時間比較 （±s，d）

組別 例數 發(fā)熱 咳嗽 濕啰音對照組 30 3.75±0.78 6.53±0.88 6.75±0.81試驗組 70 3.12±0.64 5.04±0.71 5.24±0.82 t 4.218 8.970 8.469 P<0.001 <0.001 <0.001

2.3 兩組治療前后炎癥因子指標波動情況比較

治療前兩組各項炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后試驗組C 反應蛋白、降鈣素原、白介素-8、白介素-6 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組治療前后炎性因子指標對比 （±s）

表3 兩組治療前后炎性因子指標對比 （±s）

組別 例數 時間 CRP（mg/mL） PCT（ng/mL） IL-8（pg/L） IL-6（μg/L）對照組 30 治療前 72.14±7.49 1.92±0.23 52.61±5.39 46.74±5.26治療后 35.46±5.62 0.75±0.18 24.83±2.38 29.57±3.97 t 21.455 21.942 25.84 17.595 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001試驗組 70 治療前 71.95±7.38 1.96±0.24 52.66±5.41 46.76±5.25治療后 31.24±4.06 0.51±0.10 20.51±2.31 22.36±3.29 t 26.472 30.546 29.935 21.571 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 t組間干預前比較 0.117 0.773 0.042 0.017 P組間干預前比較 0.907 0.441 0.966 0.986 t組間干預后比較 4.225 8.590 8.493 4.901 P組間干預后比較 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.4 兩組抗生素不良反應發(fā)生情況比較

試驗組抗生素不良反應發(fā)生率與對照組相比更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組抗生素不良反應發(fā)生情況對比 [n（%）]

2.5 兩組治療前后CPIS 評分變化情況比較

治療前兩組間CPIS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后試驗組CPIS 評分與對照組相比更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組治療前后CPIS 評分變化情況 （±s，分）

表5 兩組治療前后CPIS 評分變化情況 （±s，分）

組別 例數 治療前 治療后 t P對照組 30 9.85±1.02 6.04±0.61 23.129 <0.001試驗組 70 9.79±0.99 5.37±0.55 28.559 <0.001 t 0.275 5.160 P 0.784 <0.001

2.6 兩組ICU 住院時間、抗生素治療持續(xù)時間及抗生素使用劑量比較

試驗組ICU 住院時間、抗生素治療持續(xù)時間短于對照組，抗生素使用劑量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表6。

表6 兩組ICU 住院時間、抗生素治療持續(xù)時間及抗生素使用劑量對比（±s）

表6 兩組ICU 住院時間、抗生素治療持續(xù)時間及抗生素使用劑量對比（±s）

抗生素使用劑量（g）對照組 30 15.14±1.98 13.14±1.45 38.54±4.52試驗組 70 12.42±1.37 11.06±1.13 32.16±3.48 t 7.912 7.728 7.659 P<0.001 <0.001 <0.001組別 例數 抗生素治療持續(xù)時間（d）ICU 住院時間（d）

3 討論

隨著近年來人口老齡化及環(huán)境污染的加劇，老年重癥肺炎發(fā)病率不斷上升，該疾病患者肺部炎性反應情況較普通肺炎患者更重，同時該疾病可以引起患者全身炎性反應且容易發(fā)生多種呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[8]。

抗生素是老年重癥肺炎患者常用的一類治療藥物，其作用治療機制如下?？股剡M入人體后能抑制細菌細胞壁的合成，促使細菌細胞膜發(fā)生改變，抑制或干擾細菌蛋白質合成，抑制細菌病原體核酸的轉錄與復制[9]。伴隨抗生素研究的深入，抗生素的臨床治療體系逐漸完善，同時大量研究發(fā)現(xiàn)抗生素在實際應用中同樣存在缺陷，若使用不合理（使用劑量不當、聯(lián)合用藥不合理、抗生素選用不當）則可引起二重感染、抗生素耐藥、肝腎功能損傷等不良反應，嚴重時可加速患者基礎疾病惡化，造成患者死亡，而老年重癥肺炎患者一般病情嚴重且患者自身免疫力較差，因此，合理規(guī)劃抗生素治療對于老年重癥肺炎患者至關重要[10]。常規(guī)抗生素療法是老年重癥肺炎領域應用時間較長的一種抗生素用藥方案，該方案主張抗生素用藥由窄譜抗生素過渡到廣譜抗生素，即患者先采取某一種抗生素治療，若患者病情未見好轉或病情惡化，且細菌培養(yǎng)結果確定后再更換廣譜抗生素治療，在一般情況下，該抗生素用藥方案可起到確切的治療效果，但由于窄譜-廣譜的用藥流程存在一定缺陷，部分患者在窄譜抗生素治療下無法直擊致病菌，治療效果不理想且容易發(fā)生抗生素耐藥，影響預后[11]。隨著近年來抗生素用藥經驗的積累，臨床研究主張在老年重癥肺炎患者中實施降階梯抗生素療法，錢駿等[12]在其研究中明確提出降階梯抗生素方案治療老年重癥肺炎，療效顯著，能有效清除病灶，控制疾病進展，縮短住院時間。

本研究結果顯示，試驗組治療總有效率較對照組更高（P<0.05）；試驗組發(fā)熱、咳嗽、濕啰音消失時間均短于對照組（P<0.05）；治療后試驗組CPIS 評分與對照組相比更高（P<0.05），研究結果提示相較于常規(guī)抗生素療法，降階梯抗生素療法療效更佳。降階梯抗生素療法是近年來的一種新型抗生素使用方案，其主要內容如下：①聯(lián)合用藥轉為單藥；②有指征的情況下，盡早地停用抗生素；③在病原菌藥敏結果回報之后，轉為針對性治療，避免廣譜抗生素策略，即在不明確病原體和藥物敏感試驗的情況下，先行應用抗菌譜廣、抗菌活性強、不良反應較小的抗生素治療，待明確病原體或藥物敏感結果后，依據情況更換替代或序貫治療藥物，因此其抗生素選用順序與常規(guī)抗生素療法相反，在降階梯抗生素療法中可較精確、安全地實現(xiàn)廣譜抗生素與窄譜抗生素轉換，不會造成二重感染、抗生素耐藥，故試驗組治療效果更佳[13-14]。另外，本研究結果顯示，治療后試驗組C 反應蛋白、降鈣素原、白介素-8、白介素-6 水平均低于對照組（P<0.05），C 反應蛋白是一種在機體受到感染與組織損傷時急劇上升的一種急性蛋白；降鈣素原是一種血清降鈣素的前肽物質，若機體處于健康狀態(tài)，該物質則直接由甲狀腺C 細胞分化生成；白介素-8 是一種干擾組織穩(wěn)態(tài)不可或缺的PMN 趨化因子，可作為鑒別病毒或細菌感染的指標,也可反應肺部嚴重程度；白介素-6 屬于趨化因子家族，主要作用為調節(jié)與促進免疫反應，結合研究結果來看，降階梯抗生素療法對老年重癥肺炎患者體內炎性反應的調整更為理想，有利于改善預后。本研究結果還顯示，試驗組抗生素不良反應發(fā)生率與對照組相比更低（P<0.05）；試驗組ICU 住院時間、抗生素治療持續(xù)時間短于對照組，抗生素使用劑量低于對照組（P<0.05），提示降階梯抗生素療法相較于常規(guī)抗生素療法安全性更有保障，原因可能在于降階梯抗生素療法優(yōu)先使用抗菌譜廣、抗菌活性強、不良反應較小的抗生素，后續(xù)確定致病菌后再使用窄譜抗生素[15]。

綜上所述，抗生素降階梯療法是老年重癥肺炎患者優(yōu)質的抗生素用藥方案，療效確切且安全性具有保障，值得臨床應用。