鄭涵尹 劉建材 潘 卉 葉靈蘭 李傳芬

（自貢市中醫(yī)醫(yī)院治未病中心，四川 自貢，643000）

慢性阻塞性肺疾?。璺危┚哂谢疾∪藬?shù)眾多、并發(fā)癥多，致殘、病死率高的特點，已經嚴重威脅到我國各地區(qū)乃至全世界人民生命健康。然而目前尚無任何特效藥物可以完全逆轉或阻斷該病的進展，故慢阻肺的長期系統(tǒng)綜合管理尤為重要。近年來，眾多學者從慢阻肺的管理目標、管理策略、管理內容等多方面闡述各自的觀點和見解，并提出了不少行之有效的綜合管理方法[1]。然而，由于缺乏系統(tǒng)全面、可持續(xù)的管理模式，目前慢阻肺的管理情況并不理想[2]。在對國內外慢阻肺管理模式及發(fā)展趨勢進行深入分析的基礎上，本研究將中醫(yī)綜合管理方法與醫(yī)聯(lián)體管理模式相結合，形成中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體管理模式，并將其應用于慢阻肺患者的管理?，F(xiàn)將該模式對慢阻肺患者認知水平以及癥狀控制、肺功能等的影響總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年3 月在沿灘區(qū)自貢市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內就診的120 例慢阻肺穩(wěn)定期患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組各60 例，最終共完成117 例。兩組患者基本情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經自貢市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合慢阻肺的診斷標準，分期為穩(wěn)定期[3]；②年齡在35～80 歲之間；③同意并能配合完成各項觀察指標采集者。

排除標準：①伴有肺癌、支氣管擴張、塵肺或其他限制性肺疾病；②伴有嚴重的心、腦、肝、腎、血液或惡性腫瘤等；③近期有心肌梗死或者有不穩(wěn)定心絞痛者；④精神異常、認知障礙或其他原因無法配合的患者。

1.3 方法

1.3.1 管理模式

對照組采用全科管理模式，管理團隊由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生、健康管理員（鄉(xiāng)村醫(yī)生、護士或公共衛(wèi)生人員等）組成。職責分工。（1）全科醫(yī)生負責采集病史，建立慢肺阻管理檔案，制訂個體化管理方案，定期隨訪，接受患者健康咨詢；（2）健康管理員（鄉(xiāng)村醫(yī)生、護士或公共衛(wèi)生人員）負責管理健康檔案，開展健康教育，協(xié)助醫(yī)生隨訪，預約門診隨訪。觀察組采用中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體管理模式，管理團隊由三級中醫(yī)醫(yī)院的專業(yè)技術人員（?？漆t(yī)生、護士、康復師等）與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生、健康管理員組成。專業(yè)技術人員職責。（1）參與制訂個體化的管理方案；（2）對全科醫(yī)生及健康管理人員進行技術指導和業(yè)務培訓，1 月/次，培訓內容包括慢肺阻基層診療指南、慢肺阻的中醫(yī)綜合管理、肺功能檢查及應用、霧化吸入療法與家庭氧療等。（3）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開設?？崎T診，?？漆t(yī)師坐診，1 月/次。全科醫(yī)生與健康管理員的職責分工同對照組。

1.3.2 管理內容

兩組管理內容相同，均由中醫(yī)健康教育、傳統(tǒng)康復運動、中醫(yī)特色技術3 個部分組成。其中，中醫(yī)健康教育的內容包括慢肺阻的定義、危害、危險因素，慢肺阻的日常管理（癥狀管理、藥物管理、情志管理、家庭氧療、就診時機），慢肺阻的四季調養(yǎng)、藥膳食療等；傳統(tǒng)康復運動包括太極拳、八段錦、六字訣、五禽戲、易筋經、呼吸導引術等；中醫(yī)特色技術包括穴位貼敷、艾灸、針刺、藥膳等。

1.3.3 管理實施

（1）建立慢肺阻患者管理檔案，內容包括姓名、性別、年齡、病程、身高、體質量、文化程度、職業(yè)、生活習慣、興趣愛好、心理狀態(tài)等。（2）管理團隊對其病情進行綜合評估，提供菜單式的管理內容，由患者自行選擇健康教育內容、傳統(tǒng)運動方式、中醫(yī)特色技術，形成個體化健康管理方案，并為患者提供《慢肺阻中醫(yī)健康管理手冊》。（3）全科醫(yī)生在前3 個月每月進行面對面交流。了解患者個體化管理方案的執(zhí)行情況，針對患者的需求運用圖片、視頻或現(xiàn)場演示的方式進行健康教育和指導；為患者提供關于管理情況的反饋，詢問患者是否需要調整管理方案，若需要調整，則根據(jù)患者意愿進行修訂。（4）健康管理員每3 個月進行1 次電話隨訪或（和）網(wǎng)上交流。根據(jù)《慢肺阻中醫(yī)健康管理手冊》內容，結合患者的需求進行健康教育并鼓勵和督促患者堅持長期管理。（5）?？崎T診隨訪。及時解答患者的疑惑，給予專業(yè)指導，針對管理實施過程中的難題，與患者共同制訂應對方案。

1.3.4 管理周期

兩組患者管理周期均為1 年。若管理期間出現(xiàn)急性加重，按照相關指南進行急性加重期的處理，待病情基本恢復到穩(wěn)定期狀態(tài)，即可繼續(xù)進行管理。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0 軟件，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，比較采用t 檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者慢阻肺相關知識認知評分比較

兩組患者認知總分較干預前均提高，且觀察組高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者慢阻肺相關知識認知評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者慢阻肺相關知識認知評分比較 （±s，分）

注：與同組干預前比較，aP<0.05。

內容 時間點 對照組（n=59） 觀察組（n=58） t P疾病危害（5 分）干預前 2.19±1.07 2.26±1.13 -0.354 0.742干預后 2.61±0.93a 3.09±0.84a -2.900 0.004危險因素（7 分）干預前 2.56±1.52 2.45±1.31 0.422 0.674干預后 3.14±1.32a 3.67±1.14a -2.349 0.021診斷知識（12 分）干預前 3.78±1.63 3.82±1.86 -0.148 0.882干預后 4.44±1.59a 4.55±1.52a -0.386 0.700急性加重知識（8 分）干預前 2.76±1.06 2.72±1.18 0.186 0.853干預后 3.51±1.07a 4.02±1.22a -2.395 0.018藥物治療知識（10 分）干預前 2.81±1.18 2.60±1.06 1.013 0.313干預后 3.15±1.27a 3.71±0.88a -2.740 0.007非藥物治療知識（8 分）干預前 2.20±1.03 2.07±1.01 0.714 0.477干預后 2.85±1.16a 3.45±0.92a -3.105 0.002認知總分（50 分）干預前 16.31±4.96 15.93±3.24 0.482 0.630干預后 19.69±4.46a 22.48±2.78a -4.064 <0.001

2.2 兩組患者癥狀控制情況比較

對照組和觀察組急性加重次數(shù)、改良版英國醫(yī)學研究學會呼吸困難量表評分、慢阻肺患者自我評估測試問卷評分較干預前均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者癥狀控制情況與肺功能比較 （±s）

表2 兩組患者癥狀控制情況與肺功能比較 （±s）

注：與干預前比較，aP<0.05。

內容 時間點 對照組（n=59）觀察組（n=58） t P急性加重次數(shù)（次/年）干預前 3.71±2.05 3.98±1.58 0.799 0.426干預后 1.93±1.27a 1.48±0.92a -2.186 0.031 mMRC（分）干預前 2.46±0.54 2.64±0.55 1.792 0.076干預后 2.10±0.52a 1.90±0.55a -2.078 0.040 CAT（分）干預前 21.8±3.84 21.86±3.45 0.097 0.923干預后 16.59±4.53a 14.74±4.40a -2.242 0.027 FEV1/FVC（%）干預前 57.17±10.68 57.60±9.11 0.234 0.815干預后 56.79±10.82 58.72±9.33a 1.037 0.302 FEV1/預計值（%）干預前 61.94±14.54 61.59±10.76 -0.145 0.885干預后 60.61±14.20a 63.47±10.95a 1.215 0.227

2.3 兩組患者肺功能比較

對照組 第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例、第一秒用力呼氣量占預計值的比例較干預前均降低，觀察組較干預前均提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體管理模式對患者慢阻肺相關知識認知水平的影響

調查研究顯示慢阻肺患者對疾病相關知識的認知水平較低，對健康教育的需求較高。因此，加強健康教育，提高患者對疾病的認知水平是慢阻肺管理的重要內容之一。以往的健康教育注重規(guī)范化、專業(yè)化，雖然教育內容全面廣泛，但專業(yè)性過強，健康教育形式單一，患者難以理解掌握，對疾病認知水平的提升作用有限。研究發(fā)現(xiàn)，個體化的健康教育更易于患者掌握健康教育的內容[4]。本研究在制訂管理方案時，首先對患者的基本情況進行綜合評估，再結合患者意愿，為其提供針對性、個體化的綜合管理方案。無論是健康教育內容的選擇還是傳統(tǒng)康復運動，中醫(yī)特色技術的選擇都充分尊重患者意愿，兼顧患者興趣愛好。充分了解患者當前關注的焦點問題和疾病知識，以需求為導向，為患者提供精確、有效、形式多樣的個體化健康教育。避免健康教育盲目性、機械性，使患者清晰地了解自己疾病所處的階段，目前急需掌握的管理方法和應對技巧，從而有效提高其認知水平。

研究結果顯示，兩組患者慢阻肺相關知識的認知總分較干預前均提高，并且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明個體化的管理方案可以提升慢阻肺患者的認知水平，并且醫(yī)聯(lián)體管理模式較全科管理模式的提升效果更明顯。由于重視程度不足，學習途徑受限，相關設備、藥物缺乏等原因，全科管理團隊成員對慢阻肺最新診治理念的認知和理解相對滯后，?？圃\療水平有限，尚不能滿足患者的醫(yī)療服務需求，難以獨立提供個體化、精細化綜合管理服務。?？?全科醫(yī)聯(lián)體管理模式的提出彌補了全科管理團隊專業(yè)性的不足。三級醫(yī)院專業(yè)技術人員加入管理團隊，既可參與個體化管理方案的制訂，又可對全科管理人員進行系統(tǒng)專業(yè)的培訓，使其獲取更多相關知識以及宣教和治療的經驗，不斷提升和完善其專業(yè)知識，更新其管理理念。從而保證管理團隊能根據(jù)患者的需求提供不同的健康教育內容，更好地提高患者的認知水平。

3.2 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體管理模式對患者病情的影響

穩(wěn)定期慢阻肺管理的主要目標是減輕癥狀和降低未來急性加重的風險。本研究采用中醫(yī)健康教育、傳統(tǒng)康復運動、特色干預技術三種方法來達到管理目標。其中，個體化的健康教育可以提高患者對疾病的認知，強化防治意識，使患者在日常生活中規(guī)范用藥，遠離危險因素，避免接觸誘因，從而減少急性加重的次數(shù)。太極拳、六字訣、呼吸導引術等傳統(tǒng)康復運動主要通過調身、調息、調心的方法來促進人體氣血津液的生化運行，使經絡通暢，氣血調和，陰陽平衡[5]。在運動過程中，通過呼吸和意念的配合，結合一定的運動強度，達到呼吸和耐力訓練目標，對增強人體臟腑功能、改善身體機能、調節(jié)心理狀態(tài)等都具有積極作用[6]。 穴位貼敷、針灸、藥膳等中醫(yī)特色干預技術則通過調節(jié)神經、內分泌、免疫功能，改善和增強機體免疫力，阻抑機體炎性反應，從而緩解呼吸困難等臨床癥狀，改善生活質量，預防疾病復發(fā)加重[7]。

更為重要的是本研究采用醫(yī)聯(lián)體的管理模式。該模式通過構建上下互通的醫(yī)聯(lián)體?？?全科管理團隊，多學科專業(yè)人員相互配合，各司其職，對慢阻肺患者進行全程規(guī)范化管理[8]。專業(yè)技術人員主要負責個體化方案的制訂和基層醫(yī)務人員的培訓，彌補了全科管理人員專業(yè)知識的欠缺。全科管理人員則主要負責管理方案的實施和隨訪管理，保證疾病管理的連續(xù)性和可行性，緩解三級醫(yī)院專業(yè)技術人員的工作負擔。二者密切配合，為慢阻肺患者提供系統(tǒng)、連續(xù)、優(yōu)質的個體化醫(yī)療服務，從而有效控制病情。研究結果顯示，兩組患者急性加重次數(shù)、改良版英國醫(yī)學研究學會呼吸困難量表評分、慢阻肺患者自我評估測試問卷評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此可見，與全科管理模式比較，醫(yī)聯(lián)體模式具有更好的效果。

3.3 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體管理模式對肺功能的影響

研究表明，綜合管理可以延緩肺功能的持續(xù)惡化或改善肺功能[9]。本次研究結果顯示，與干預前比較，對照組患者第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例、第一秒用力呼氣量占預計值的比例均有所降低，表明患者肺功能呈下降趨勢。觀察組患者第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例、第一秒用力呼氣量占預計值的比例雖然均有所提高，但與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與以往研究結果有所不同。分析原因可能與本次研究樣本量相對較小、干預時間相對較短有關。

綜上所述，中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體管理模式整合了各級醫(yī)療資源，融入了中醫(yī)特色技術，滿足了患者個體化需求，提高慢阻肺患者對疾病的認知水平，減少急性加重次數(shù)，改善呼吸道癥狀和生活質量。在管理實施的過程中，既提升了基層醫(yī)務人員的專業(yè)技術水平，又促進了醫(yī)療資源的合理利用，實用性和可行性較強。