任蕾元,劉新?tīng)N,唐榮欣,武 軻,汪融麗,郭 冉

射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)是指左室射血分?jǐn)?shù)(LEVF)≥50%的心力衰竭[1],臨床典型表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏、液體潴留。發(fā)病率約占心力衰竭病人的50%,出院后1年全因再住院率為22.2%,全因死亡率為8.5%[2],是常見(jiàn)的心力衰竭類型,將成為未來(lái)的防治重點(diǎn)。HFpEF病人普遍存在持續(xù)并逐漸加重的疲乏感,是一種特殊的主觀臨床表現(xiàn),休息無(wú)法緩解。研究表明,疲乏感與機(jī)體的活動(dòng)能力密切相關(guān),可以隨機(jī)體活動(dòng)能力的提高而得到改善[3]。但由于HFpEF病人長(zhǎng)期處于疲乏狀態(tài),導(dǎo)致日?；顒?dòng)能力減退,使得有些病人不能耐受運(yùn)動(dòng)療法[4]。增強(qiáng)型體外反搏(EECP)是一種體外式無(wú)創(chuàng)性機(jī)械輔助循環(huán)裝置,具有“被動(dòng)”運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn),既往多用于冠心病、心肌梗死、心絞痛、心力衰竭等疾病,療效確切。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)在2002年將充血性心力衰竭列為其適應(yīng)證,是一種長(zhǎng)期、經(jīng)濟(jì)、高效、非侵入性的治療方法[5]。本研究旨在探討EECP對(duì)HFpEF病人疲乏狀況的影響,為臨床護(hù)理人員更好地評(píng)估和實(shí)施體外反搏治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2022年1月—12月我院心內(nèi)科收治的80例慢性心力衰竭病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],LEVF≥50%,除外舒張性心功能不全;2)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))[7]為Ⅱ～Ⅳ級(jí);3)臨床有心力衰竭癥狀和/或體征;4)年齡45～75歲;5)能配合完成療程內(nèi)治療,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)有中至重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;2)主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈瘤;3)先天性心臟病;4)嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓;5)出血性疾病、出血傾向、長(zhǎng)期服用抗凝劑[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>2.0];6)下肢有血栓性靜脈炎、動(dòng)脈閉塞性病變或感染病灶;7)急性心肌梗死伴左心功能不全;8)頻發(fā)期前收縮(>10～15 /min)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)速(>110 /min)或未控制的其他心律失常;9)惡性腫瘤;10)血壓>170/110 mmHg,使用藥物無(wú)法控制;11)存在運(yùn)動(dòng)禁忌或不愿配合體能及量表評(píng)估。終止標(biāo)準(zhǔn):1)突然出現(xiàn)病情惡化或其他并發(fā)癥,根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)停止臨床試驗(yàn)者,做無(wú)效病例處理;2)病人主動(dòng)要求退出。隨機(jī)將入選病人分為治療組(40例)和對(duì)照組(40例)。兩組病人年齡、性別、吸煙史、NYHA分級(jí)、合并癥等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人治療前后6MWD比較 單位:m

表3 兩組病人治療前后MFI-20評(píng)分比較 單位:分

表4 兩組病人治療前后MLHFQ評(píng)分比較 單位:分

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予心力衰竭藥物常規(guī)治療,并根據(jù)病情需要給予維持水電解質(zhì)平衡、吸氧等治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加EECP治療,儀器設(shè)備為氣囊式體外反搏裝置(型號(hào)為P-ECP/TI,廠家為廣州奧邁科技發(fā)展有限公司),操作流程如下。

1.2.1 治療前

測(cè)量病人血壓及心率,根據(jù)病人情況調(diào)整適宜的治療體位、選擇合適囊套。指導(dǎo)病人做好準(zhǔn)備,告知病人治療前1 h不能飲用大量水及液體,提前排空膀胱;穿棉質(zhì)貼身褲子,褲兜內(nèi)不能裝鑰匙、手機(jī)、卡等硬質(zhì)物品;避免在空腹或飽餐后做治療。

1.2.2 治療時(shí)

囑病人平躺,體位處于反搏床中央,骶尾骨對(duì)準(zhǔn)囊套中心點(diǎn);先用酒精棉簽清潔局部皮膚,正確連接心電導(dǎo)聯(lián)線,保證心電波形R波主波向上,并“U”形固定,血氧探頭置于病人大拇指。心電信號(hào)穩(wěn)定后,按大腿—小腿—臀部依次包扎囊套,大腿囊套上緣緊壓腹股溝,小腿囊套上緣緊貼膝關(guān)節(jié)髕骨下緣,盡量往軀干方向包扎,稍緊勿松,確保表面無(wú)皺褶,氣囊連接管無(wú)扭曲。啟動(dòng)設(shè)備,根據(jù)心電圖信號(hào)反饋,通過(guò)氣囊序貫充氣加壓。充排氣時(shí)間調(diào)節(jié):在R波后100 ms至T波頂峰之間調(diào)節(jié),尋找到最佳充氣點(diǎn),在P波頂峰之前調(diào)節(jié)尋找最佳排氣點(diǎn),峰值比(反搏波/收縮波)>1.2,1.5<面積比(血流量比)<2.0。充氣壓力調(diào)節(jié):在病人能耐受的范圍內(nèi)選擇合適的壓力參數(shù)(0.020～0.035 MPa),初次治療宜較小壓力,根據(jù)病人適應(yīng)情況逐步上調(diào),保持最高增壓波的原則下選用最小治療壓力。觀察要點(diǎn):病人心率、心律及各指標(biāo)的變化,有無(wú)腰部及下肢疼痛、小腿困麻、反胃惡心、頭暈頭蒙、便意等狀況,囑病人避免長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)、胳膊上舉外展或其他大幅度動(dòng)作,以免影響心電信號(hào);發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,做好治療記錄。

1.2.3 治療后

觀察病人囊套包扎部位的皮膚情況,有無(wú)紅腫、破損等擠壓傷,詢問(wèn)病人肢體感受,有無(wú)困、麻等壓力不耐受情況,輕扶病人下治療床。治療時(shí)間:每次40 min,每日1次,36 d為1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程。由于受病人住院時(shí)長(zhǎng)的限制,本次研究的每例病人總治療時(shí)長(zhǎng)設(shè)定為至少15 d,對(duì)照組的治療時(shí)長(zhǎng)與研究組治療時(shí)長(zhǎng)相匹配。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前和療程結(jié)束3個(gè)月后測(cè)量?jī)山M病人以下指標(biāo)。

1.3.1 6 min步行試驗(yàn)距離(6MWD)

選20 m的平直走廊作為檢測(cè)點(diǎn),每5 m標(biāo)記,測(cè)試前告知病人盡量快速在走廊往返行走。全程測(cè)試共6 min,測(cè)試結(jié)束后對(duì)病人的步行距離進(jìn)行測(cè)量和記錄[8]。試驗(yàn)前后測(cè)定血氧飽和度(SpO2)、心率和血壓。

1.3.2 多維疲乏量表(MFI-20)[9]

共20個(gè)條目,由體力疲乏、活動(dòng)減少、動(dòng)力下降及腦力疲乏4個(gè)維度組成,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,完全符合計(jì)1分,完全不符合計(jì)5分。其中10個(gè)正向計(jì)分條目表述疲勞;10個(gè)反向計(jì)分條目表述不疲勞?？偡?0～100分,分值越高則代表病人疲乏情況越重。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.770,信效度良好。

1.3.3 明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表(MLHFQ)[10]

包括21個(gè)心力衰竭癥狀與體征條目,從3個(gè)維度對(duì)病人生命質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)定,分別是身體領(lǐng)域(8個(gè)條目)、情緒領(lǐng)域(5個(gè)條目)及其他領(lǐng)域(8個(gè)條目)。每個(gè)條目為0～5分,0分表示最好,5分表示最差,各條目評(píng)分相加為實(shí)際得分,總分為0～105分,評(píng)分越高說(shuō)明病人生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 HFpEF病人的特定情況和改善疲乏狀況的意義

2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)公布的心力衰竭指南中明確提出HFpEF的概念[11],2018年我國(guó)根據(jù)射血分?jǐn)?shù)將心力衰竭病人分為HFpEF、射血分?jǐn)?shù)臨界值心力衰竭(HFmrEF)和射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)3類心力衰竭類型并納入中國(guó)心力衰竭指南,以更好地促進(jìn)對(duì)HFpEF病理生理機(jī)制、治療及預(yù)后的研究[6]。隨著國(guó)家人口步入老齡化,最新的回顧性慢性心力衰竭研究(REPRESENT-HF研究)結(jié)果顯示,我國(guó)因心力衰竭住院的病人中有41.07%是HFpEF病人[12],或?qū)⒊蔀槲磥?lái)心力衰竭領(lǐng)域的防治重點(diǎn)。HFpEF主要發(fā)病機(jī)制是心室舒張功能障礙,臨床表現(xiàn)以運(yùn)動(dòng)耐力減退為特征,病人日常生活自理能力下降后表現(xiàn)為生活質(zhì)量低下[13]。長(zhǎng)期的左心室受損導(dǎo)致機(jī)體活動(dòng)期間骨骼肌的灌注水平降低,從而出現(xiàn)疲乏感。研究表明,幾乎所有的慢性心力衰竭病人都會(huì)出現(xiàn)不同程度的疲乏癥狀[14],疲乏程度越高,生活質(zhì)量越差[15],反過(guò)來(lái),生活質(zhì)量水平的低下又會(huì)加重病人的疲乏程度。目前臨床上對(duì)于HFpEF主要采取以改善病人明顯癥狀體征為主的治療策略,尚無(wú)確切能夠顯著改善HFpEF病人預(yù)后的治療藥物。因此,尋求一種能夠有效改善HFpEF病人疲乏狀況和生活質(zhì)量的新途徑,顯得尤為重要。

3.2 EECP對(duì)HFpEF病人疲乏狀況的影響

《2018年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中指出,HFpEF病人的治療主要針對(duì)癥狀、并發(fā)癥以及疾病危險(xiǎn)因素;建議心力衰竭病人定期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng),以改善癥狀和活動(dòng)耐力[16]。TOPCAT試驗(yàn)結(jié)果顯示,體力活動(dòng)量高的HFpEF病人住院率和病死率顯著低于中度活動(dòng)和體力活動(dòng)量低的病人[17]。HFpEF病人的疲乏感也與機(jī)體的活動(dòng)能力密切相關(guān)[14],有效的運(yùn)動(dòng)能提高病人的運(yùn)動(dòng)耐力,顯著改善HFpEF病人的心肺功能,并增加心輸出量,從而改善疲乏狀況。體外反搏相當(dāng)于一種被動(dòng)運(yùn)動(dòng),能帶來(lái)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)一樣的益處,但是又不會(huì)增加人的心率、血壓和心臟負(fù)荷,比主動(dòng)運(yùn)動(dòng)安全性更高,作為一種無(wú)創(chuàng)性機(jī)械輔助循環(huán)技術(shù),已成為治療慢性心力衰竭的重要輔助手段。改善HFpEF病人疲乏狀況的作用機(jī)制:1)產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),可提高臟器灌注壓,誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)表達(dá),促進(jìn)血管新生,抑制黏附分子、縮血管物質(zhì)產(chǎn)生,改善心肌代謝及血管內(nèi)皮功能,增加血流灌注[18];2)改善左心室舒張功能,提高主動(dòng)脈舒張壓,增加冠狀動(dòng)脈血流量,減少機(jī)體血管阻力和心肌氧耗,降低血液黏度,防止血栓形成;3)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立,改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙[19]。

綜上所述,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加EECP治療可明顯改善HFpEF病人的疲乏狀況,效果優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療;能夠有效提高病人的運(yùn)動(dòng)耐力,提高病人生活質(zhì)量;具有安全、有效、可重復(fù)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn),是HFpEF病人基于臨床指南合理用藥基礎(chǔ)上的有效輔助手段,為HFpEF病人的康復(fù)提供新的方法。