梁海娟，季翠玲，徐 佟，程佩杉，陳 紅

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 210008

顱腦疾病是指顱內(nèi)組織器官炎癥、腫瘤、外傷、畸形、遺傳病、免疫或代謝性病等疾病的總稱，嚴(yán)重的顱腦疾病多需手術(shù)處理以挽救病人生命，然而顱腦作為人體生命、智力中樞，手術(shù)易造成病人術(shù)后發(fā)生意識(shí)障礙、行為無(wú)章無(wú)序、漫無(wú)目的、注意力缺陷，即發(fā)生術(shù)后譫妄，極大影響著病人生命健康與生存質(zhì)量[1-2]。國(guó)外研究表明，鼓勵(lì)病人術(shù)后早期開(kāi)展離床活動(dòng)可提高病人自我護(hù)理能力，而國(guó)內(nèi)護(hù)理人員對(duì)于早期活動(dòng)多缺乏細(xì)致、完善的指導(dǎo)方案，病人依從性欠佳，方案實(shí)施質(zhì)量參差不齊[3-4]。本研究致力于研究顱腦疾病術(shù)后病人早期分級(jí)活動(dòng)方案的構(gòu)建及其對(duì)譫妄的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年3 月—2022 年3 月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院行顱腦手術(shù)的102 例病人為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組（n=50）與觀察組（n=52）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）18～89 歲；2）顱腦術(shù)后病人；3）術(shù)前3 個(gè)月內(nèi)顱腦無(wú)新發(fā)梗死及出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不適宜行腦部手術(shù)者；2）合并除腦血管病外其他腦器質(zhì)性疾病者；3）合并認(rèn)知、精神、視力、聽(tīng)力障礙者；4）鎮(zhèn)靜藥物濫用者；5）腦脊液滲漏者；6）合并基礎(chǔ)肢體功能障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：病人無(wú)法或不愿配合研究；家屬要求中途退出研究者。本研究均經(jīng)病人及其家屬知情同意。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、獨(dú)居狀態(tài)、日常生活能力量表（ADL）評(píng)分、Ricmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）、肌力分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

按科室原有的譫妄常規(guī)護(hù)理展開(kāi)。1）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理：時(shí)刻關(guān)注病人意識(shí)和疼痛情況，上報(bào)主治醫(yī)師，及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量；2）夜間護(hù)理：夜間注意保持病房安靜,減少燈光及噪聲刺激；3）心理護(hù)理：日常與病人交流溝通，解答病人疑惑，指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)；4）康復(fù)護(hù)理：根據(jù)病人病情引導(dǎo)病人逐漸增加離床活動(dòng)。干預(yù)周期為2 周。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于早期分級(jí)活動(dòng)方案的護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 建立譫妄管理小組

建立由護(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)士、責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、責(zé)任藥師、康復(fù)治療師組成的術(shù)后譫妄管理小組。

1.2.2.2 方案的制定與實(shí)施

護(hù)士長(zhǎng)、神經(jīng)外科專科護(hù)士在醫(yī)療主任、康復(fù)治療師的建議與指導(dǎo)下，以循證為基礎(chǔ)，結(jié)合顱腦術(shù)后病人的護(hù)理特點(diǎn)，制訂和實(shí)施早期分級(jí)活動(dòng)方案。1 名護(hù)理人員負(fù)責(zé)方案執(zhí)行，另1 名護(hù)理人員于每日08:00、12:00、16:00 觀察病人的生理狀況。方案實(shí)施過(guò)程中，須確保病人安全，若病人出現(xiàn)心率異常、血壓驟升、呼吸急促、呼吸困難等不良反應(yīng)，應(yīng)立即中止活動(dòng)。早期分級(jí)活動(dòng)方案詳見(jiàn)表2。

表2 早期分級(jí)活動(dòng)方案

1.2.2.3 方案實(shí)施的質(zhì)量控制

譫妄管理小組成員應(yīng)至少具有本科及以上學(xué)歷，專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)3 年以上，方案實(shí)施前利用多媒體對(duì)小組成員進(jìn)行護(hù)理培訓(xùn)，內(nèi)容包括顱腦術(shù)后常規(guī)護(hù)理、病人術(shù)后譫妄管理方法、早期分級(jí)活動(dòng)方案等。定期總結(jié)質(zhì)量管理工作，分析方案實(shí)施存在的不足及緣由，提出改進(jìn)方案。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)與病人家屬進(jìn)行溝通，告知術(shù)后發(fā)生譫妄原因、早期干預(yù)的優(yōu)點(diǎn)、分享成功案例以鼓勵(lì)病人家屬督促病人進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)。干預(yù)周期為2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1）記錄兩組干預(yù)后譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間，譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)參照意識(shí)模糊評(píng)估量表（CAM）[8]。2）干預(yù)前后，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表神經(jīng)缺損評(píng)分（NIHSS）評(píng)估病人神經(jīng)功能損傷情況，≤3分視為輕度受損，＞3～10分為中度受損，＞10 分為重度受損[9]。3）干預(yù)前后，采用Barthel 指數(shù)評(píng)估病人日?；顒?dòng)能力，共包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、大小便等10 個(gè)方面，總分100 分，得分越高，病人日?；顒?dòng)能力越強(qiáng)[10]。4）記錄病人術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件分析進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，定數(shù)資料采用例數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后譫妄發(fā)病率及持續(xù)時(shí)間比較

干預(yù)后，觀察組譫妄發(fā)病率低于對(duì)照組，譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)后譫妄發(fā)病率及持續(xù)時(shí)間比較

2.2 兩組干預(yù)前后NIHSS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組NIHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組NIHSS 評(píng)分低于干預(yù)前，且低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后NIHSS評(píng)分比較（±s）單位：分

表4 兩組干預(yù)前后NIHSS評(píng)分比較（±s）單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)52 50干預(yù)前18.92±8.60 18.73±8.42 0.113 0.911干預(yù)后5.39±2.56 17.60±7.79 10.719＜0.001 t 值10.677 0.697 P＜0.001 0.488

2.3 兩組干預(yù)前后Barthel 指數(shù)比較

干預(yù)前，兩組Barthel 指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組Barthel 指數(shù)高于干預(yù)前，且高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)比較（±s）單位：分

表5 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)比較（±s）單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)52 50干預(yù)前61.45±6.93 61.03±7.98 0.284 0.777干預(yù)后90.89±4.36 63.51±6.03 26.355＜0.001 t 值25.929 1.753 P＜0.001 0.083

2.4 兩組術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

干預(yù)后，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（±s）

表6 兩組術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)52 50住院時(shí)間（d）6.45±1.68 9.79±2.46-8.035＜0.001住院費(fèi)用（元）52 496.69±1 387.54 52 957.47±1 267.79-1.749 0.083

3 討論

術(shù)后譫妄是一種顱腦疾病術(shù)后易發(fā)的疾病之一，常由神經(jīng)遞質(zhì)合成分泌減少、腦細(xì)胞代謝功能紊亂、神經(jīng)中樞損傷等因素導(dǎo)致，通常發(fā)生在術(shù)后3～5 d，主要表現(xiàn)為睡眠周期錯(cuò)亂、精神活動(dòng)異常等，呈現(xiàn)晝輕夜重、起病急、疾病進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，可能導(dǎo)致病人術(shù)后繼發(fā)性感染、住院時(shí)間延長(zhǎng)、遠(yuǎn)期生存率降低等一系列不良后果，嚴(yán)重制約著神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后療效[11-12]。國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)顱腦術(shù)后病人的關(guān)注從傳統(tǒng)的術(shù)后感染、出血、水腫等問(wèn)題，越來(lái)越注重對(duì)術(shù)后譫妄的重視。有研究發(fā)現(xiàn)，指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)室譫妄病人進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)，病人術(shù)后恢復(fù)良好[13]。

3.1 早期分級(jí)活動(dòng)方案有助于降低病人術(shù)后譫妄發(fā)生率

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組譫妄病發(fā)率低于對(duì)照組，譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示顱腦疾病術(shù)后病人早期分級(jí)活動(dòng)方案有助于降低病人術(shù)后譫妄病發(fā)率，縮短其病發(fā)持續(xù)時(shí)間。分析其原因，從神經(jīng)生物學(xué)角度來(lái)講，意識(shí)是由機(jī)體內(nèi)外感受器傳入刺激、通過(guò)網(wǎng)狀系統(tǒng)、皮質(zhì)中樞的活動(dòng)而產(chǎn)生的一種生理現(xiàn)象，而顱腦手術(shù)后引發(fā)的腦部感染、腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損、腦部應(yīng)激反應(yīng)、腦代謝或血供紊亂等因素可能導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)異常、腦細(xì)胞功能障礙，從而導(dǎo)致病人意識(shí)紊亂，發(fā)生譫妄[14]。運(yùn)用早期分級(jí)活動(dòng)的護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)病人神經(jīng)肌肉功能盡早恢復(fù)，提高病人日常生活能力，同時(shí)有利于腦部血供早期恢復(fù)，減少腦部二次損傷，盡早地恢復(fù)正常的神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)通路，從而減少譫妄并發(fā)率及其持續(xù)時(shí)間[15]。顧秋萍等[16]研究表明，早期活動(dòng)可減少術(shù)后危重病人譫妄發(fā)生率，并縮短發(fā)病時(shí)間，與本研究結(jié)果一致。

3.2 早期分級(jí)活動(dòng)方案有助于縮短病人術(shù)后住院時(shí)間，改善病人神經(jīng)功能及日常生活能力，且不增加病人住院費(fèi)用

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組NIHSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，Barthel 指數(shù)高于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組術(shù)后住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示顱腦疾病術(shù)后病人早期分級(jí)活動(dòng)方案有助于縮短病人術(shù)后住院時(shí)間，改善病人神經(jīng)功能及日常生活能力，且不增加病人住院費(fèi)用。分析其原因，根據(jù)病人病情制定的早期活動(dòng)方案，包括從床上活動(dòng)到床椅轉(zhuǎn)移，最后到床邊站立，秉持分級(jí)式循序漸進(jìn)的原則，在病人可耐受的前提下引導(dǎo)其進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)，在不給病人機(jī)體帶來(lái)有害應(yīng)激反應(yīng)的基礎(chǔ)上早期恢復(fù)肌肉活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)正常生理代謝，減輕病人術(shù)后神經(jīng)缺損程度[17]。另外，本研究建立專業(yè)的譫妄管理小組，成員互相緊密配合，并對(duì)方案實(shí)施實(shí)行嚴(yán)格質(zhì)量控制，有利于病人術(shù)后護(hù)理工作效率的提高，促進(jìn)病人病情恢復(fù)，早日出院，節(jié)省了額外的醫(yī)療費(fèi)用。Jaster 等[18]研究表明，早期活動(dòng)有助于改善病人術(shù)后神經(jīng)功能，提高認(rèn)知能力及日常生活能力。與本研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

綜上所述，顱腦疾病術(shù)后病人早期分級(jí)活動(dòng)方案有助于降低病人術(shù)后譫妄病發(fā)率，縮短發(fā)病持續(xù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，改善病人神經(jīng)功能及日常生活能力，且不增加住院費(fèi)用。