侯 進，潘文彥，劉 霄，唐穎嘉，李菁菁，王 燦，蔡詩凝

復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032

清醒俯臥位（awake prone position，APP）的使用可追溯到1977 年，Douglas 等[1]對清醒病人進行面罩吸氧聯(lián)合俯臥位治療明顯改善了病人的血氧飽和度,避免了氣管插管。研究表明，對于需要接受經(jīng)鼻高流量氧療、無創(chuàng)正壓機械通氣等高級呼吸支持的病人，輔以清醒俯臥位治療，能夠有效改善氧合，避免插管[2]。因此，清醒俯臥位作為一種無創(chuàng)、低成本的治療方法，已廣泛應用于急性低氧性呼吸衰竭（acute hypoxemic respiratory failure，AHRF）的非插管清醒病人[3]。然而，研究發(fā)現(xiàn)，許多清醒俯臥位病人由于難以堅持足夠的俯臥位治療時間，從而導致治療效果不理想[4]。清醒俯臥位治療時間越長，治療失敗的可能性就越小[5]。因此，了解清醒俯臥位病人依從性現(xiàn)況是提高治療效果的前提，編制可用于多維度、特異性評價清醒俯臥位病人依從性的測量工具具有重要意義。目前，尚未有公認的方法或工具評價清醒俯臥位病人治療依從性，而研究主要依靠俯臥位時間來間接反映清醒俯臥位病人的依從性[4]，評價維度單一。因此，有必要編制適合清醒俯臥位病人的依從性量表，并檢驗其信效度，為清醒俯臥位病人依從性的評估提供有效工具。通過充分了解清醒俯臥位病人的依從性，進一步制定改善策略，以提高清醒俯臥位病人的依從性和治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 函詢專家

采用目的抽樣法邀請專家進行函詢。專家納入標準：1）本科及以上學歷；2）中級及以上職稱；3）從事重癥醫(yī)學、臨床護理或教學工作10 年以上；4）熟悉量表編制方法，具有嚴謹?shù)目茖W態(tài)度；5）知情同意并自愿參加本研究。剔除標準：未能夠及時反饋函詢問卷。共選取專家9 人，包括1 名重癥醫(yī)學專家、6 名護理專家、1 名心理學專家和1 名量表編制專家，9 名專家均全程參與2 輪專家咨詢，年齡33～59 歲；工作年限10～36年；2 人具有正高級職稱，3 人具有副高級職稱，4 人具有中級職稱；4 人擁有博士學位，2 人擁有碩士學位，3人擁有本科學位。

1.1.2 調(diào)查對象

采用便利抽樣法選取2022 年12 月—2023 年2 月在上海市某三級甲等醫(yī)院監(jiān)護室進行清醒俯臥位治療的急性低氧性呼吸衰竭病人為研究對象。病人納入標準：1）符合急性低氧性呼吸衰竭診斷標準；2）病人意識清楚，能夠自行完成體位變換或在醫(yī)療團隊指導下完成俯臥位；3）開展清醒俯臥位通氣治療長于3 d 的病人；4)年齡＞18 歲；5)知曉本次調(diào)查目的并自愿簽署知情同意書。病人排除標準：1)氣管插管病人；2)意識不清、認知障礙病人；3)語言溝通交流障礙病人；4)不能配合調(diào)查的病人。樣本量為量表條目數(shù)的5～10 倍，考慮到20%的樣本流失率，最終納入85 例病人。入選85 例，年齡（71.6±15.0）歲；男51 例（60.0%），女34 例（40.0%）；已婚55 例（64.7%），單身30 例（35.3%）；文化程度：小學及以下9 例（10.6%），初高中55 例（64.7%），大學及以上21 例（24.7%）；面罩類吸氧38例(44.7%),鼻導管類吸氧47 例（55.3%）；Barthel 指數(shù)評分為（85.24±15.83）分；21 例（24.7%）病人使用鎮(zhèn)靜藥物；疼痛數(shù)字評分為(4.72±2.4)分。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的審核批準，批準號：B2022-359R。

1.2 初始量表的形成

1.2.1 成立研究小組

課題小組共7 名成員，包括1 名重癥護理專家、1名重癥醫(yī)學專家及5 名臨床護士；其中1 名具有博士學位，3 名具有碩士學位。課題小組中的臨床護士主要負責查閱文獻、訪談、完成專家函詢、問卷調(diào)查以及資料整理分析等工作；專家則主要負責審閱條目和遴選函詢專家等任務。

1.2.2 確定量表的內(nèi)容框架

按照編制量表的程序，基于量表編制的指導思想，明確清醒俯臥位病人依從性量表的基本框架，共包含3 個維度：1）積極學習清醒俯臥位相關知識，包括主動學習清醒俯臥位的方法、注意事項以及克服俯臥位不適因素的方法；2）堅持參與清醒俯臥位相關治療，包括俯臥位的時間、頻率等方面；3）清醒俯臥位過程中的自我監(jiān)測，包括俯臥位時自我關注通氣效果、保持導管通暢以及出現(xiàn)嚴重不適時可以進行呼救等方面。

1.2.3 條目池的形成

1.2.3.1 國內(nèi)外文獻分析

研究小組通過查閱國內(nèi)外相關清醒俯臥位的文獻，并在收集、歸納和整理文獻的基礎上，參考國內(nèi)外相關指南[6-7]，初步擬定了清醒俯臥位依從性量表條目池。其次，借鑒類似研究成熟的評估工具[8]，仔細閱讀策略、內(nèi)涵及依據(jù)，并將有意義的條目作為本研究量表研制的基礎。

1.2.3.2 半結構式訪談

采用目的抽樣法，從病人、主要照顧者2 個角度收集清醒俯臥位依從性相關訪談內(nèi)容，包括：1）病人俯臥位的認識和看法；2）病人是否主動學習俯臥位方法和注意事項；3）病人能否按照醫(yī)護要求堅持俯臥位通氣治療；4）病人俯臥位過程中是否出現(xiàn)不適因素以及是否主動學習克服俯臥位的不適因素。訪談對象共13人，其中8 例為俯臥位病人，5 名為主要照顧者。課題小組結合文獻分析與訪談結果進行了整理與分析，并經(jīng)過討論和提煉，形成了包含3 個維度、13 個條目的清醒俯臥位依從性初始量表。

1.2.4 專家函詢

將條目池編制成專家函詢問卷，通過現(xiàn)場和網(wǎng)絡相結合的方式向9 名專家發(fā)放函詢問卷，研究者詳細介紹了課題研究的背景、研究目的和研究方法，使函詢專家充分了解并重視本研究。專家函詢問卷包含函詢說明、問卷正文和專家基本情況3 個部分。每位專家采用Likert 5 級評分法（“非常不重要”計1 分，“非常重要”計5 分）來評價量表條目內(nèi)容與主題的相關性，并寫出評語。根據(jù)條目的重要性評分及專家建議增減、修改條目，剔除重要性評分＜3.50 分和變異系數(shù)＞0.25 的條目[9]。共進行了2 輪專家函詢，問卷回收率均為100%，專家權威系數(shù)分別為0.878，0.889。根據(jù)專家評價結果，有3 個條目的重要性＜3.50 分、變異系數(shù)＞0.25，故予以刪除。同時，結合專家意見，課題組修改了2 個條目的表達，將條目“身體疼痛、不適時，能夠按照醫(yī)務人員要求的標準進行俯臥位通氣”改為“當身體出現(xiàn)不舒適時，能夠堅持按照醫(yī)務人員要求的標準進行俯臥位通氣”，將條目“自覺胸悶、氣急、生命體征改變時能夠及時進行呼救”修改為“自覺胸悶、氣急、心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等改變時，能夠及時進行呼救”。因此，經(jīng)過專家評定后的量表共包括10 個條目，其中3 個條目屬于積極學習，3 個條目屬于堅持參與，4 個條目屬于自我監(jiān)測。經(jīng)過2 輪專家函詢，專家對量表內(nèi)容均表示認可，沒有提出修改建議。

1.2.5 初始量表預測試

2023 年1 月，采用便利抽樣法，選取上海市某三級甲等醫(yī)院的20 例清醒俯臥位病人，使用清醒俯臥位病人依從性量表進行預調(diào)查，以了解量表條目準確理解、調(diào)查時間等是否適宜，同時進一步了解清醒俯臥位病人對量表內(nèi)容是否有疑問或建議，以完善調(diào)整量表內(nèi)容。

1.3 量表的信效度檢測

1.3.1 調(diào)查工具

1.3.1.1 一般信息

研究小組參考相關文獻后自行設計一般信息調(diào)查表，主要包括一般資料和臨床資料。其中，一般資料包括性別、年齡、婚姻狀況和文化程度等信息。臨床資料包括吸氧方式、是否使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、Barthel 指數(shù)和疼痛數(shù)字評分等內(nèi)容。

1.3.1.2 清醒俯臥位依從性量表

初始量表包含3 個維度，共10 個條目。各條目采用Likert 5 級評分法進行評價，根本做不到計1 分，很少做得到計2 分，偶爾做得到計3 分，基本做得到計4分，完全做得到計5 分。問卷得分10～50 分，得分越高表示清醒俯臥位依從性越好。

1.3.2 資料收集及質(zhì)量控制

本研究數(shù)據(jù)由3 名臨床護士收集，調(diào)查人員在調(diào)查開始前接受了統(tǒng)一的培訓，并通過紙質(zhì)問卷的形式現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)。研究前，取得相關科室負責人同意。通過查閱病歷系統(tǒng)收集病人一般信息；其余調(diào)查問卷主要由被調(diào)查者獨立完成，對于那些不能閱讀或書寫困難但符合納入、排除標準的病人，調(diào)查者會一一念出問題并協(xié)助完成問卷。在進行問卷調(diào)查時，所有病人均有照顧者陪伴，問卷內(nèi)容由病人回答后，照顧者會再次核實以確保資料真實性。問卷數(shù)據(jù)錄入由課題組的其他2 位研究者進行，并進行真實性檢查。有疑問的情況下，雙方會再次核對數(shù)據(jù)。此外，考慮到病人的負擔，問卷收集時間為5 min 左右。

1.3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述,定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）進行描述。

1.3.3.1 項目分析

1）臨界比值法：按照量表總分排序，將得分前后27%作為高低分組，對兩組各條目得分進行獨立樣本t檢驗，計算各條目的臨界比率值（CR），一般以CR≥3.000 且P＜0.05 作為納入標準。2）相關系數(shù)法：計算量表各條目得分與量表總分的相關系數(shù)，相關系數(shù)＜0.40 的條目考慮刪除。3）Cronbach's α 系數(shù)法：若某條目刪除后問卷的Cronbach's α 系數(shù)比之前高，則該條目和其他條目在屬性方面具有差異，考慮刪除[10]。

1.3.3.2 效度檢驗

1）內(nèi)容效度：采用專家評定法計算條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item level content validity index，I-CVI）和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale level content validity index，S-CVI）。2）結構效度：采用探索性因子分析法檢驗量表的結構效度。首先進行KMO 值與Bartlett's球形檢驗來判斷是否適合進行探索性因子分析。隨后采取主成分分析法和方差最大正交旋轉法提取公因子，提取特征值＞1 的公因子。當各條目的載荷值均＞0.4，累計方差貢獻率＞50%時，代表量表的結構效度良好[10]。3）區(qū)分效度：采用Pearson 相關分析評價量表因子間、各因子與總量表間的相關性。

1.3.3.3 信度檢驗

1）內(nèi)部一致性：采用Cronbach's α 系數(shù)來評估量表及各維度的內(nèi)部一致性；2）折半信度：采用Spearman-Brown 折半信度分析。

2 結果

2.1 項目分析結果

1）臨界比值法：結果顯示量表所有條目高分組和低分組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），無條目刪除；2）相關系數(shù)法：結果顯示，各條目與總分的相關系數(shù)為0.708～0.864，符合統(tǒng)計學要求，無條目刪除；3）Cronbach's α 系數(shù)法：刪除各條目后，量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.919～0.929，小于原量表的Cronbach's α 系數(shù)0.931，無條目刪除。

2.2 效度檢驗結果

2.2.1 內(nèi)容效度

I-CVI 為0.91～1.00，S-CVI 為0.983，該量表內(nèi)容效度較好。

2.2.2 結構效度

探索性因子分析結果顯示，KMO 值為0.910，Bartlett's 球形檢驗統(tǒng)計量為598.290（P＜0.001），表明適合做探索性因子分析。采取主成分分析法和最大方差正交旋轉法提取公因子。結果顯示，根據(jù)特征值＞1，碎石圖在第3 個因子時趨于平穩(wěn)，共萃取3 個公因子，累計方差貢獻率為78.096%。各條目因子載荷量為0.529～0.860，詳見表1，說明問卷具有良好的結構效度,最終形成具有3 個維度、10 個條目的正式量表。

表1 清醒俯臥位病人依從性量表各條目及因子載荷矩陣（n=85）

2.2.3 區(qū)分效度

量表各因子間的相關系數(shù)為0.680～0.763、均小于各因子與量表總分的相關系數(shù)0.895～0.916。見表2。

表2 因子間、各因子與總量表的相關性（r 值）

2.3 信度檢驗結果

總量表Cronbach's α 系數(shù)為0.931，各維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.919，0.782，0.850，量表的折半信度為0.904。

3 討論

3.1 編制清醒俯臥位病人依從性量表的意義

清醒俯臥位已被廣泛應用于非插管急性低氧性呼吸衰竭病人，并在更新的美國國立衛(wèi)生研究院指南中受到推薦[11]。研究表明，俯臥位對清醒病人更有利[12]。清醒俯臥位改善氧合的機制包括增加胸壁和肺順應性、減少肺損傷、更好地清除分泌物和提高二氧化碳的排出[13-16]。然而，有研究表明，依從性低是應用清醒俯臥位治療的主要局限[17]。因此，了解清醒俯臥位病人依從性現(xiàn)狀是提高治療效果的重要基礎。本研究通過借鑒國內(nèi)外清醒俯臥位相關指南和專家意見，編制清醒俯臥位病人依從性量表，并進行信效度檢驗。結果顯示，本研究研發(fā)的清醒俯臥位病人依從性量表具有較好的信效度，能夠為臨床提供有效的評估工具。

3.2 編制的清醒俯臥位病人依從性量表具有科學性和實用性

本研究基于量表編制的指導思想，從文獻回顧和指南中明確了需要編制的清醒病人俯臥位依從性量表的基本框架，結合半結構訪談和國內(nèi)外類似成熟評估工具，構建了量表的條目池。并通過專家評定、小組討論和預調(diào)查等方式對量表條目進行刪減、修訂和完善。研究過程中以定性的方法確保量表內(nèi)容更全面、多維度和特異性。其次，通過項目分析對條目進行篩選，使量表更為科學。從量表內(nèi)容來看，該量表包括積極學習清醒俯臥位、堅持參與清醒俯臥位和清醒俯臥位過程中自我監(jiān)測3 個維度，共10 個條目，測量了多個方面的內(nèi)容，滿足了清醒病人俯臥位依從性的內(nèi)涵，符合研究目標量表的構想。量表的有效回收率為100%，表明量表具有良好的可接受性。并且該量表表述簡短、通俗易懂，填寫時間約5 min，具有較好的可操作性和實用性，便于臨床應用。

3.3 編制的清醒俯臥位病人依從性量表具有良好的信效度

效度是指研究工具的有效性，即研究工具能真正反映其期望研究概念的程度[18]。本研究采用內(nèi)容效度、結構效度和區(qū)分效度3 種方法對該量表效度進行評價。其中內(nèi)容效度是衡量條目反映所測內(nèi)容的程度[18]，一般認為I-CVI≥0.78 且S-CVI≥0.90 時，研究工具具有比較好的內(nèi)容效度。本研究編制的清醒俯臥位病人依從性量表I-CVI 為0.91～1.00，S-CVI 為0.983，說明該量表具有良好的內(nèi)容效度。結構效度是評價量表穩(wěn)定性的重要指標，本研究采取主成分分析法和最大方差正交旋轉法共提取3 個公因子，累計方差貢獻率78.096%，且各條目因子載荷量為0.529～0.860，說明該量表具有良好的結構效度。研究表明，若相關系數(shù)＞0.4 且P＜0.05，表明量表的區(qū)分效度較好[19]，本研究區(qū)分效度分析中,量表各因子與量表總得分間的相關系數(shù)為小于各因子與量表總分的相關系數(shù)（P＜0.01），滿足測量學標準，說明量表具有良好的獨立性，各維度對量表具有很好的代表性，顯示出區(qū)分效度較好。信度指測驗結果的一致性、穩(wěn)定性和可靠性，一般多以內(nèi)部信度來表示信度的高低。內(nèi)部一致性常用Cronbach's α 系數(shù)和折半信度來表示。本研究結果表明，清醒病人俯臥位依從性量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.931,各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.782～0.919,量表的折半信度系數(shù)為0.904,說明該量表具有較好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性。本研究未評價量表的重測信度，因為病人的依從性會隨著病情和治療情況的變化而發(fā)生變化，屬于性質(zhì)不穩(wěn)定的一類變量，不適合本研究使用。

4 小結

本研究編制的清醒俯臥位病人依從性量表具有良好的信效度，包含積極學習清醒俯臥位、堅持參與清醒俯臥位和清醒俯臥位過程中自我監(jiān)測3 個維度，共10個條目，可有效測量清醒俯臥位病人依從性水平，為評價清醒俯臥位病人依從性和提升病人清醒俯臥位治療效果提供依據(jù)。然而，本研究僅選取1 所三級甲等醫(yī)院進行調(diào)查，樣本來源較單一，因此，需要進一步擴大樣本量，對量表的適用性和可推廣性進行進一步驗證。同時，也需要了解我國清醒俯臥位病人依從性的影響因素，為提高清醒病人俯臥位依從性提供更為全面的、有效的依據(jù)。