王華彩，徐國興

南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科手術部，河南 南陽 473000

全身麻醉是目前外科手術中應用最多的麻醉方式，其優(yōu)勢在于，術中患者通常體循環(huán)穩(wěn)定、易獲得較高舒適度，且患者不易應激，在臨床受到廣泛的認可［1］。但老年患者受病理因素、自身機體功能水平下降等影響，全麻后容易導致呼吸異常等并發(fā)癥，同時循環(huán)不如年輕患者穩(wěn)定，對疾病預后造成負面影響。麻醉誘導的穩(wěn)定程度對于全身麻醉的效果起決定性作用，對于麻醉與手術造成的呼吸循環(huán)障礙有明顯減輕作用，也可以有效保證血液動力學不失穩(wěn)［2-3］。瑞馬唑侖是一種較為新型的麻醉誘導藥物，屬苯二氮卓類藥，具有起效快、肝腎影響小、蘇醒快等優(yōu)勢，常應用于臨床手術的麻醉中。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，不同的使用劑量會導致麻醉誘導應用效果出現(xiàn)差異，應用適宜的劑量對于提高術中循環(huán)的穩(wěn)定性具有重要意義，還可以使得術后并發(fā)癥率降低［4］。本研究探討不同劑量瑞馬唑侖全麻誘導在老年患者手術中的臨床價值，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2021 年8 月135 例接受腹腔鏡手術治療的老年患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為低劑量組（接受0.3 mg/kg 瑞馬唑侖全麻誘導，67 例）與高劑量組（接受0.4 mg/kg 瑞馬唑侖全麻誘導，68 例），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。高劑量組：男35 例、女33例；年齡61～77 歲，平均年齡（68.97±3.52）歲；美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級［5］：Ⅰ級26 例（38.24%）、Ⅱ級38 例（55.88%）、Ⅲ級4 例（5.88%）。低劑量組：男36例、女31 例；年齡62～79 歲，平均年齡（68.86±3.64）歲； ASA 分級：Ⅰ級25 例（37.31%）、Ⅱ級39 例（58.21%）、Ⅲ級3 例（4.48%）。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

納入標準：（1）符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內(nèi)科診療共識意見》中膽囊結石診斷標準［6］；（2）年齡≥60歲；（3）ASA 分級≤Ⅳ級；（4）于本院接受腹腔鏡膽囊切除手術治療。

排除標準：（1）合并原發(fā)性消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變；（2）多臟器功能損傷；（3）存在心理/精神疾病等可能導致認知障礙的疾??；（4）其他部位急慢性感染；（5）合并肢體創(chuàng)傷性損傷。

1.2 方法

兩組均接受腹腔鏡膽囊切除術，術中對患者動脈血氧飽和度（SaO2）、腦電雙頻指數(shù)、心率（HR）進行常規(guī)監(jiān)測。低劑量組給予低劑量（0.3 mg/kg）瑞馬唑侖（36 mg，H32022379，江蘇恒瑞醫(yī)藥）誘導全身麻醉；高劑量組行高劑量（0.4 mg/kg）瑞馬唑侖誘導全身麻醉；誘導麻醉后2 min 給予舒芬太尼（1 mL∶50 μg，H20190034，宜昌人福藥業(yè)） 0.5 μg/kg、 羅庫溴胺（2.5 mL∶25 mg，H20123188，浙江仙琚制藥）0.6mg/kg；麻醉維持：瑞芬太尼（1 mg，H20030197，宜昌人福藥業(yè)） 0.1～0.3 μg/（kg·min）、丙泊酚（20 mL∶200 mg，H19990282，陜西大生制藥）2.0～4.0 mg/kg。兩組其他麻醉與治療方案一致。

1.3 觀察指標

（1）血液動力學：對比兩組患者麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后30 min（T30min）的平均動脈壓（MAP）、HR 及SaO2。（2）手術應激：手術前1 d 與術后2 d 采集所有患者5 mL 空腹肘靜脈血樣，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測一氧化氮（NO）、腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），試劑由青島漢唐生物科技公司提供。（3）認知與睡眠：術前、術后2 d 采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）（Cronbach’sα系數(shù)為0.896）［7-8］評估患者認知功能，該量表共30 個評分項，總分30分，分值與認知功能呈正相關；用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）（Cronbach’sα系數(shù)為0.879）［9］評估患者睡眠質(zhì)量，該量表共18個計分項，分值與睡眠質(zhì)量成反比。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜

0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間血液動力學情況

兩組患者T0時的SaO2、HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T30min時低劑量組的HR 低于高劑量組，SaO2、MAP 高于高劑量組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者誘導麻醉不同時間血液動力學情況（±s）

表1 兩組患者誘導麻醉不同時間血液動力學情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別HR（次/min）SaO2（%）MAP（mmHg）T0 T30 min T0 T30 min T0 T30 min低劑量組（n=67）高劑量組（n=68）t值P值66.79±9.20 66.83±9.32 0.021 0.985 68.05±8.42 74.59±8.30 3.450 0.001 97.41±3.13 97.54±3.20 0.203 0.836 99.34±5.60 87.42±4.82 6.321＜0.001 95.80±9.87 95.75±10.04 0.022 0.982 90.51±10.22 83.46±9.67 3.125 0.003

2.2 兩組患者手術前后的應激指標情況

術前，兩組患者的ACTH、NO比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后2 d 低劑量組的ACTH、NO 低于高劑量組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后應激指標情況（±s）

表2 兩組患者手術前后應激指標情況（±s）

組別ACTH（pg/mL）低劑量組（n=67）高劑量組（n=68）t值P值術前30.29±4.32 29.12±4.89 0.984 0.329術后2 d 35.25±8.36 43.54±7.69 3.989＜0.001 NO（μmol/mL）術前426.35±151.25 424.12±150.89 0.071 0.944術后2 d 196.32±43.85 253.57±58.36 5.319＜0.001

2.3 兩組患者手術前后認知功能與睡眠質(zhì)量評分情況

術前，兩組患者的MMSE、PSQI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后2 d 低劑量組的MMSE 評分高于高劑量組，PSQI 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后認識功能與睡眠質(zhì)量評分情況（±s）分

表3 兩組患者干預前后認識功能與睡眠質(zhì)量評分情況（±s）分

組別低劑量組（n=67）高劑量組（n=68）t組P組MMSE PSQI術前89.58±5.69 88.19±5.43 0.534 0.594術后2 d 82.43±2.11 76.69±3.23 10.275＜0.001術前5.45±2.11 5.37±2.05 0.187 0.852術后2 d 7.59±1.15 10.46±1.62 6.498＜0.001

3 討論

膽囊疾病若未經(jīng)及時治療可引發(fā)感染性休克、多臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，危害患者身心健康［10］。由于膽囊解剖學結構復雜，常規(guī)藥物難以對膽囊結石等達到滿意療效，因此臨床常主張手術切除，以往臨床治療此類膽囊疾病主要以傳統(tǒng)開放式手術為主，隨著臨床外科技術的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術逐漸成為了治療膽囊疾病的一線術式，其具有傳統(tǒng)開放式手術難以具備的優(yōu)勢——切口更小、手術創(chuàng)傷輕微，因此行該術式對于獲得良好預后有重要意義［10］。全身麻醉具有穩(wěn)定性好的優(yōu)勢，廣泛應用于腹腔鏡術中，但老年患者身體機能下降，基礎疾病多，手術風險高，加之全麻的麻醉深度高，對于患者呼吸系統(tǒng)的功能有一定影響，還易引發(fā)胃腸道反應，甚至造成認知障礙等發(fā)生，使得麻醉復蘇難，影響拔管時間和預后。通常臨床多采用丙泊酚等進行麻醉，雖然具有持續(xù)輸注且不在人體內(nèi)蓄積的優(yōu)勢，但是經(jīng)臨床驗證發(fā)現(xiàn)其可能會抑制呼吸和循環(huán)的概率。

瑞馬唑侖在全麻誘導中具有良好鎮(zhèn)靜效果，由于具備代謝快、消除半衰期短、代謝產(chǎn)物活性低的優(yōu)勢，近年來也在臨床應用較為廣泛，但高劑量用藥易影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)，劑量不足則可能出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不徹底的現(xiàn)象，進而影響神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)并發(fā)癥，對預后質(zhì)量造成威脅［13］。若發(fā)生劇烈的血流動力學波動和不同程度的呼吸抑制，患者不良反應發(fā)生率會上升，尤其是老年患者多伴有基礎疾病，增加手術風險。因此，本研究探討不同劑量瑞馬唑侖全麻誘導在老年患者手術中的臨床價值。

本研究中，T30min時兩組HR、SaO2、MAP 等指標均有所變化，與馮愛敏等［14］報道類似，低劑量組HR、SaO2、MAP波動幅度小于高劑量組。分析其原因：一方面是由于經(jīng)瑞馬唑侖誘導的全身麻醉起效迅速，在短時間內(nèi)患者即可進入麻醉準備狀態(tài)，由于其不經(jīng)過肝臟，注入后約1 min 即可達到血漿峰值，因此，對手術和麻醉過程產(chǎn)生的緊張、焦慮得以緩解，應激反應得以減輕；另一方面，大劑量應用瑞馬唑侖，可能對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)造成負擔加重的情況，研究結果提示，0.3 mg/kg的低劑量用藥即可對血液動力學產(chǎn)生更好的穩(wěn)定效果。瑞馬唑侖是一種水溶性的苯二氮卓類藥物，通過與γ氨基丁酸A 型受體復合物上特異點位相結合來提高Cl-內(nèi)流，從而達到中樞抑制的效果，且對心血管抑制效果更輕。

此外，本研究結果還顯示，PSQI 評分低于高劑量組，MMSE 評分高于高劑量組，與葉沖沖等［15］的研究對應。當患者機體的各項機能降低，比如中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能遭受到抑制，可能會導致認知功能障礙的發(fā)生，若麻醉藥物的代謝速度越慢，患者認知功能受到影響的概率隨之增大［16］。據(jù)Rex 等［17］學者報道，瑞馬唑侖清除速度不受體質(zhì)量、年齡等因素限制，具有快速清醒的特點，對于中樞神經(jīng)的抑制時間短，對認知功能影響小。瑞馬唑侖具有拮抗氟馬西尼等的能力，經(jīng)血漿酯酶快速代謝，藥物在體內(nèi)無蓄積作用，使得患者在需要清醒時可以迅速逆轉至清醒狀態(tài)，因此蘇醒速度和恢復速度均具有優(yōu)勢［18］。 對手術中出現(xiàn)的應激反應進一步分析，術后2 d低劑量組的NO和ACTH 水平表達較高劑量組更低，提示瑞馬唑侖的麻醉誘導劑量為0.3 mg/kg時可降低老年患者的相關應激反應。這是因為0.3 mg/kg劑量的瑞馬唑侖在腹腔鏡全麻手術中具有更加穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜效果，從而降低了手術對患者呼吸、循環(huán)功能及神經(jīng)中樞的影響，減輕了患者應激反應。據(jù)劉東志等［19］研究結果顯示，瑞馬唑侖在應用濃度為0.2 mg/kg 時提示麻醉深度不夠，而應用濃度為0.4 mg/kg時，有呼吸抑制發(fā)生的風險，0.3 mg/kg為較為適宜的濃度，與本研究結果一致。受限于本次研究時間關系和選取的樣本可能存在一定差異性，對于不同劑量瑞馬唑侖的應用效果或許存在些微偏差，其相關理論仍待在臨床中不斷探索。

綜上所述，在老年患者手術中采用瑞馬唑侖進行全身麻醉誘導的效果良好，0.3 mg/kg劑量的瑞馬唑侖麻醉誘導效果優(yōu)于0.4 mg/kg，患者術中血液動力學穩(wěn)定性更好且手術應激更小。