葛新星，毛華新，張麗花，徐 宇

龍泉市人民醫(yī)院普外科，浙江 麗水 323700

膽結石是一種普遍的、世界范圍內發(fā)生的疾病。膽結石可分為膽囊結石和肝膽管結石，其主要誘發(fā)因素為高齡、女性、飲食、肥胖和遺傳等［1-2］。全球約有10%～20%的膽結石患者，其中20%的膽結石患者通常在成年期會出現(xiàn)膽絞痛或感染等癥狀。根據(jù)歐洲肝臟研究協(xié)會的數(shù)據(jù)，大約20%的歐洲人患有膽結石［3］。我國膽結石的發(fā)病率高達8%～12%［4］。

癥狀性膽結石可導致膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎、胰腺炎、肝膿腫和繼發(fā)性膽汁性肝硬化，這些是常見的復雜疾病，需要手術或內鏡干預［5］。膽囊切除術是治療有癥狀膽囊結石的首選方法［6］。在美國，每年大約進行70 萬例腹腔鏡膽囊切除術，花費超過60 億美元，造成巨大財政負擔［7］。傳統(tǒng)上，治療膽管結石的首選方法包括內鏡逆行胰膽管造影術、括約肌切開術、球囊擴張術和網(wǎng)籃取石術。然而，內鏡逆行胰膽管造影相關的短期并發(fā)癥有出血、穿孔、胰腺炎以及因Oddi 括約肌永久性損傷會引起長期不良事件，如乳頭狀狹窄、原始性膽管炎、復發(fā)性膽道結石甚至可能發(fā)生惡性變性等。近年來越來越多的資料［8-9］表明，腹腔鏡膽總管探查對于這些患者而言是一種更安全、更有效的方法。作為一種單階段方法，腹腔鏡膽總管探查還具有術后恢復更快、住院時間更短、成本更低的優(yōu)點［10］。

雖然大約90%的膽道結石可以通過常規(guī)傳統(tǒng)技術處理，然而仍有10%～15%的病例因有難取性膽道結石而取石失敗。通常將難取性膽結石定義為結石大（＞15 mm）、多發(fā)（＞3 個）、肝內管、桶狀或阻生結石。對于這些患者，目前可以采用機械碎石、液電碎石、體外沖擊波碎石、激光碎石等方法在取出結石前減小結石的大小。其中，液電碎石術和體外沖擊波碎石術有需要直接目視控制膽管壁損傷的風險，而激光碎石具有相對精確的結石定位優(yōu)勢，可以降低對周圍組織損傷的風險［5］。本研究對近年來碎石術在輔助處理難治性膽結石中的研究進展進行綜述。

1 碎石術在輔助處理難治性膽結石的應用

1.1 鈥激光碎石術輔助處理難治性膽結石的應用研究

激光碎石術具有相對精確定位結石的潛在優(yōu)勢，從而降低了對周圍組織的損傷風險［11］。鈥激光與釹激光被廣泛應用于膽管結石的破碎。鈥激光是以釔鋁石榴石為激活媒質的一種脈沖固體激光器。鈥激光的波長為2 100 nm，激光的脈沖時間為0.25 s，最大發(fā)射功率為100 W，是目前眾多外科手術用激光器中最新的一種。鈥激光碎石術的原理是使光纖維末端與結石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量擴散到結石，使結石粉碎成粉末狀。由于水快速吸收了大量的能量，同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，從而限制了滲透深度和周圍組織損傷［12-14］。鈥激光作為應用在結石碎石治療中的常見手段，配合腹腔鏡微創(chuàng)治療能夠進一步提高取石質量和效率，且對周圍正常組織損傷小，止血效果好，避免造成機體嚴重損害，利于術后恢復［15］。

近年來，鈥激光碎石術逐漸應用于治療膽結石，特別是難治性肝內或肝外膽管結石［12］。有國內研究［16］指出鈥激光碎石術治療肝內外膽管多發(fā)結石能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率。該研究以98 例患者為研究對象，49 例患者在膽道鏡下行鈥激光碎石治療的術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.04%，術后1年復發(fā)率為4.08%；另49例患者在膽道鏡下行液電碎石治療的術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%，術后1 年復發(fā)率為6.12%。秦博［17］通過雙鏡聯(lián)合鈥激光治療難取性肝內外膽管結石10 例臨床分析，術后患者均無膽管損傷、膽漏、出血等并發(fā)癥，無殘余結石。術后6～12 月，10 例患者均未出現(xiàn)結石復發(fā)及膽道狹窄等情況，可見雙鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療難取性膽管取石為一種精確、創(chuàng)傷小、效果好、可避免二次手術的有效方法。胡劍飛等［18］將肝內膽管結石患者分為兩組，研究組患者進行腹腔鏡、膽道鏡及鈥激光治療；對照組患者進行開腹、膽道鏡及鈥激光治療。兩組患者在術中膽管損傷、結石殘留率、術后膽道出血、膽漏發(fā)生率和結石復發(fā)情況均無顯著差異，這表明腹腔鏡下處理難治性肝膽管結石可與開腹手術達到相同的療效，并可以發(fā)揮其自身優(yōu)點。而劉琪等［19］研究顯示，接受腹腔鏡下膽道鏡+鈥激光碎石術的患者膽管結石復發(fā)率為0，低于對照組的15.75%；結石殘留率為0，低于對照組的10.53%；手術并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%，低于對照組的21.05%。王惠剛［15］探討了腹腔鏡下微創(chuàng)碎石術治療肝膽結石患者的臨床療效，20 例患者均行腹腔鏡下微創(chuàng)或激光碎石術，所有患者經(jīng)過治療后均成功碎石取石，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，僅為5%，無黃疸、腹痛、膽道出血、無復發(fā)，表明鈥激光碎石術輔助腹腔鏡治療肝膽結石能有效實現(xiàn)微創(chuàng)優(yōu)勢，并在減少機體創(chuàng)傷下取盡結石，避免殘留所致的復發(fā)。秦靖宜等［20］研究雙鏡經(jīng)膽囊管鈥激光碎石取石治療肝內外膽管結石的效果，納入分析的56 例患者均1 次取凈結石，無結石殘留、復發(fā)、膽道狹窄等情況。鈥激光碎石術輔助雙鏡處理膽管結石效果明顯，安全性高。廖廣宇［21］對比分析了鈥激光與液電碎石輔助治療肝內外膽管多發(fā)結石的療效與安全性，實驗組在膽道鏡下行鈥激光碎石治療，對照組在膽道鏡下行液電碎石治療，雖然兩組患者碎石成功率、結石取盡率均無顯著性差異。但實驗組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率與術后1年復發(fā)率均明顯低于對照組，可見鈥激光碎石術在輔助膽道鏡治療膽管多發(fā)結石的療效與液電碎石術相當，但鈥激光術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥風險低，術后恢復快。王玉［22］研究顯示，采用纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療的患者在手術時間、術中出血量、切口愈合時間均短于采用常規(guī)開腹手術治療的患者。最新研究［23］則比較了3 種不同手術方式治療難取性肝內外膽管結石的效果：開腹組患者進行常規(guī)開腹手術，腔鏡組患者行雙鏡下膽總管探查取石，鈥激光組采用雙鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療，結果提示鈥激光組患者結石取盡率顯著高于另外兩組，且鈥激光組手術時間、排氣時間明顯更短、術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率更低。

國外文獻也有相關鈥激光碎石術在清除膽結石的應用療效與安全性的報道。Won 等［24］共納入采用常規(guī)內鏡方法取石失敗的難治性膽管結石患者20 例，9 例患者行液電碎石術，11 例患者行鈥激光碎石術。碎石清除成功率為95%，1 例患者碎石清除失敗是由于激光探針不太靈活，無法通過銳角工作通道，未能成功插入目標結石。1例患者發(fā)生不良事件，在行液電碎石術期間有輕微出血，但經(jīng)保守治療后改善。在Hong-tian 等［25］研究中，如果結石的直徑大于膽囊管的直徑，則采用鈥激光碎石系統(tǒng)通過膽道鏡的工作通道進行碎石，結果顯示共納入118 位患者，其中38位患者需進行鈥激光碎石術，鈥激光碎石術的應用使手術成功率由63.5%（80/126）提高到93.7%（118/126），結石清除率為99.2%，患者術后未出現(xiàn)出血、膽漏或腹腔感染等情況。另有研究［14］旨在評價膽道鏡下鈥激光碎石術作為一種去除頑固性肝內外膽管結石的方法的可行性和有效性，并對28 例膽道鏡下行鈥激光碎石患者的臨床資料進行分析，結果發(fā)現(xiàn)有24 例患者的結石得以完全清除，未發(fā)生膽道出血、膽管損傷等嚴重并發(fā)癥，可見膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術是一種簡單、安全、有效的治療頑固性膽管結石的方法。同樣地，Chen 等［12］納入109 例患者進行研究，其中42 例患者行膽總管取石聯(lián)合鈥激光碎石術，另67 例患者行行膽總管切開取石聯(lián)合膽總管鏡下機械碎石術，鈥激光碎石術可明顯降低結石殘留率（7.1% vs.22.4%）和肝切除率（16.7% vs.35.8%）；此外，鈥激光碎石術的發(fā)病率、再入院率、住院時間、住院費用、輸血率和手術時間均無增高。Joyce 等［26］對內窺鏡輔助液電碎石術、鈥激光與體外沖擊波碎石治療膽道殘余結石進行系統(tǒng)綜述，結果發(fā)現(xiàn)鈥激光碎石術的導管完全清除率和碎石率高于液電碎石術和體外沖擊波碎石；此外，液電碎石術的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于體外沖擊波碎石或鈥激光碎石組。Zhong 等[27]探討了電子膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療復雜性膽管結石的安全性和有效性，共納入20 例復雜膽道結石患者進行研究，結石清除率為90.0%，無死亡例數(shù)，表明鈥激光碎石聯(lián)合電子膽道鏡治療復雜性膽道結石安全可靠、微創(chuàng)、殘石率低。

1.2 釹激光碎石術輔助處理難治性膽結石的應用研究

釹激光系統(tǒng)是一種短脈沖、雙頻固態(tài)激光器，具有80%的紅外成分，波長為1 064 nm，20%的綠光成分，波長為532 nm，釹激光發(fā)出的“雙脈沖”組合激光，即紅色波長、綠色波長兩道不同的脈沖同時結合在一起，可瞬間轉化為巨大超短波，直抵纖維末端與結石之間，結石即刻崩解［28］。釹激光是目前最流行的激光碎石技術之一，具有創(chuàng)傷小、定位準確、碎石全面、不傷及正常軟組織、止血等優(yōu)點［29］。

JUN等［30］回顧性研究了自2012年6月—2014年12月期間32 例膽結石合并或嵌頓性膽總管結石患者，這些患者均接受釹激光碎石聯(lián)合腹腔鏡下經(jīng)膽囊管的膽總管探查取石術治療，所有患者的結石均得以清除，術后平均住院時間為5.3 d，所有患者康復正常，無發(fā)病率和死亡率。在1 篇倍頻雙脈沖釹激光碎石術輔助腹腔鏡膽總管探查處理難治性膽道結石的臨床應用研究［5］中，共42例膽總管結石患者均行膽道切開與釹激光碎石術，結石清除率為100%，再手術率與再入院率均為0，術后未出現(xiàn)與激光碎石直接相關的并發(fā)癥，無膽管出血或穿孔，無相關死亡。有研究等［31］利用低壓脈沖沖洗膽道鏡聯(lián)合釹激光碎石治療23 例肝內膽管結石患者，結石清除率達91%，術后未發(fā)生并發(fā)癥或死亡。還有研究［28］納入16名膽囊炎復發(fā)且不適合手術的巨大膽結石患者作為研究對象，在最初的評估中，16 例（100%）患者完成了膽石清除，11 名患者接受了一次治療，5 名患者接受了兩次治療，隨訪期間3 例（18.8%）患者發(fā)現(xiàn)殘留結石，沒有手術相關的死亡發(fā)生，表明使用釹激光經(jīng)皮碎石術可能是治療巨大膽結石的一種有效而安全的替代選擇，特別是對于那些不適合做膽囊切除術的患者。在釹激光碎石術中，大量的石屑和絮凝體可能導致視力不清［32］，這也是未來臨床醫(yī)生需要攻克的難題，從而在更大程度上提高患者手術的成功率與安全性。

1.3 其他碎石術輔助處理難治性膽結石的應用研究

在經(jīng)皮膽囊取石術之前，已采用多種碎石技術，包括液電碎石術、機械碎石術、體外沖擊波碎石術等。液電碎石術能通過不同電壓電極產(chǎn)生液體沖擊波，并以沖擊波進行碎石，可提高殘留結石的取盡率，然而液電碎石中的電極尖端鋒利，通常需要借助內窺鏡系統(tǒng)來保護膽囊壁免受損傷［33］。機械碎石結石清除率高、性價比高、操作簡單，但該碎石術并發(fā)癥率較高。常見的可能并發(fā)癥有膽管嵌塞，膽管鋼絲斷裂、出血、膽管穿孔或損傷等［34］。使用體外沖擊波碎石術，可以同時處理多個結石，且該碎石術無需直接接觸結石，這在解剖學異常且內鏡難以進入的情況下起重要作用。然而，由于患者會有明顯的不適，體外沖擊波碎石術通常需要對其全身麻醉。此外，該方法可能需要多次手術才能達到完全的導管清除。體外沖擊波碎石術還有一個缺點是其設備昂貴，采購成本相對較高。

近年來少量文獻報道了這些碎石術在輔助處理膽結石中的臨床應用。張斌等［35］分析了液電碎石術輔助腹腔鏡下膽道鏡治療繼發(fā)性肝內外膽管難取性結石的臨床應用價值。對照組中42 例患者行單純腹腔鏡下膽道鏡治療，聯(lián)合組中42 例患者行腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石機治療，聯(lián)合組的結石嵌頓中轉開腹率（0）顯著低于對照組的結石嵌頓中轉開腹率（9.5%），兩組膽道出血率比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組均無死亡等嚴重并發(fā)癥，均無膽漏和膽管狹窄發(fā)生，聯(lián)合組無術后膽總管殘余結石發(fā)生，對照組術后膽總管殘余結石發(fā)生率為7.1%。高景雷等［33］納入100 例肝內膽管結石術后殘留患者為研究對象，對照組行膽道鏡取石術，試驗組行膽道鏡聯(lián)合液電碎石術治療，試驗組的一次性結石取盡率（98.0%）高于對照組的72.0%，而試驗組的手術出血量明顯少于對照組。

2 結語

綜上所述，碎石術輔助處理難治性膽結石是一種有效且安全的方法，應根據(jù)患者病情，合理選擇激光碎石術、機械碎石、液電碎石和體外沖擊波碎石等輔助治療措施。通過臨床研究與實踐，進一步總結經(jīng)驗，提高技術水平，為患者的健康安全，與生活質量提供強有力的保障。