葛新星，毛華新，張麗花，徐 宇

龍泉市人民醫(yī)院普外科，浙江 麗水 323700

膽結(jié)石是一種普遍的、世界范圍內(nèi)發(fā)生的疾病。膽結(jié)石可分為膽囊結(jié)石和肝膽管結(jié)石，其主要誘發(fā)因素為高齡、女性、飲食、肥胖和遺傳等［1-2］。全球約有10%～20%的膽結(jié)石患者，其中20%的膽結(jié)石患者通常在成年期會(huì)出現(xiàn)膽絞痛或感染等癥狀。根據(jù)歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)，大約20%的歐洲人患有膽結(jié)石［3］。我國(guó)膽結(jié)石的發(fā)病率高達(dá)8%～12%［4］。

癥狀性膽結(jié)石可導(dǎo)致膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎、胰腺炎、肝膿腫和繼發(fā)性膽汁性肝硬化，這些是常見(jiàn)的復(fù)雜疾病，需要手術(shù)或內(nèi)鏡干預(yù)［5］。膽囊切除術(shù)是治療有癥狀膽囊結(jié)石的首選方法［6］。在美國(guó)，每年大約進(jìn)行70 萬(wàn)例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，花費(fèi)超過(guò)60 億美元，造成巨大財(cái)政負(fù)擔(dān)［7］。傳統(tǒng)上，治療膽管結(jié)石的首選方法包括內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)、括約肌切開(kāi)術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)和網(wǎng)籃取石術(shù)。然而，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影相關(guān)的短期并發(fā)癥有出血、穿孔、胰腺炎以及因Oddi 括約肌永久性損傷會(huì)引起長(zhǎng)期不良事件，如乳頭狀狹窄、原始性膽管炎、復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石甚至可能發(fā)生惡性變性等。近年來(lái)越來(lái)越多的資料［8-9］表明，腹腔鏡膽總管探查對(duì)于這些患者而言是一種更安全、更有效的方法。作為一種單階段方法，腹腔鏡膽總管探查還具有術(shù)后恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短、成本更低的優(yōu)點(diǎn)［10］。

雖然大約90%的膽道結(jié)石可以通過(guò)常規(guī)傳統(tǒng)技術(shù)處理，然而仍有10%～15%的病例因有難取性膽道結(jié)石而取石失敗。通常將難取性膽結(jié)石定義為結(jié)石大（＞15 mm）、多發(fā)（＞3 個(gè)）、肝內(nèi)管、桶狀或阻生結(jié)石。對(duì)于這些患者，目前可以采用機(jī)械碎石、液電碎石、體外沖擊波碎石、激光碎石等方法在取出結(jié)石前減小結(jié)石的大小。其中，液電碎石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)有需要直接目視控制膽管壁損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而激光碎石具有相對(duì)精確的結(jié)石定位優(yōu)勢(shì)，可以降低對(duì)周?chē)M織損傷的風(fēng)險(xiǎn)［5］。本研究對(duì)近年來(lái)碎石術(shù)在輔助處理難治性膽結(jié)石中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 碎石術(shù)在輔助處理難治性膽結(jié)石的應(yīng)用

1.1 鈥激光碎石術(shù)輔助處理難治性膽結(jié)石的應(yīng)用研究

激光碎石術(shù)具有相對(duì)精確定位結(jié)石的潛在優(yōu)勢(shì)，從而降低了對(duì)周?chē)M織的損傷風(fēng)險(xiǎn)［11］。鈥激光與釹激光被廣泛應(yīng)用于膽管結(jié)石的破碎。鈥激光是以釔鋁石榴石為激活媒質(zhì)的一種脈沖固體激光器。鈥激光的波長(zhǎng)為2 100 nm，激光的脈沖時(shí)間為0.25 s，最大發(fā)射功率為100 W，是目前眾多外科手術(shù)用激光器中最新的一種。鈥激光碎石術(shù)的原理是使光纖維末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量擴(kuò)散到結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。由于水快速吸收了大量的能量，同時(shí)鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度很淺，從而限制了滲透深度和周?chē)M織損傷［12-14］。鈥激光作為應(yīng)用在結(jié)石碎石治療中的常見(jiàn)手段，配合腹腔鏡微創(chuàng)治療能夠進(jìn)一步提高取石質(zhì)量和效率，且對(duì)周?chē)＝M織損傷小，止血效果好，避免造成機(jī)體嚴(yán)重?fù)p害，利于術(shù)后恢復(fù)［15］。

近年來(lái)，鈥激光碎石術(shù)逐漸應(yīng)用于治療膽結(jié)石，特別是難治性肝內(nèi)或肝外膽管結(jié)石［12］。有國(guó)內(nèi)研究［16］指出鈥激光碎石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率。該研究以98 例患者為研究對(duì)象，49 例患者在膽道鏡下行鈥激光碎石治療的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.04%，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為4.08%；另49例患者在膽道鏡下行液電碎石治療的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%，術(shù)后1 年復(fù)發(fā)率為6.12%。秦博［17］通過(guò)雙鏡聯(lián)合鈥激光治療難取性肝內(nèi)外膽管結(jié)石10 例臨床分析，術(shù)后患者均無(wú)膽管損傷、膽漏、出血等并發(fā)癥，無(wú)殘余結(jié)石。術(shù)后6～12 月，10 例患者均未出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及膽道狹窄等情況，可見(jiàn)雙鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療難取性膽管取石為一種精確、創(chuàng)傷小、效果好、可避免二次手術(shù)的有效方法。胡劍飛等［18］將肝內(nèi)膽管結(jié)石患者分為兩組，研究組患者進(jìn)行腹腔鏡、膽道鏡及鈥激光治療；對(duì)照組患者進(jìn)行開(kāi)腹、膽道鏡及鈥激光治療。兩組患者在術(shù)中膽管損傷、結(jié)石殘留率、術(shù)后膽道出血、膽漏發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)情況均無(wú)顯著差異，這表明腹腔鏡下處理難治性肝膽管結(jié)石可與開(kāi)腹手術(shù)達(dá)到相同的療效，并可以發(fā)揮其自身優(yōu)點(diǎn)。而劉琪等［19］研究顯示，接受腹腔鏡下膽道鏡+鈥激光碎石術(shù)的患者膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率為0，低于對(duì)照組的15.75%；結(jié)石殘留率為0，低于對(duì)照組的10.53%；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%，低于對(duì)照組的21.05%。王惠剛［15］探討了腹腔鏡下微創(chuàng)碎石術(shù)治療肝膽結(jié)石患者的臨床療效，20 例患者均行腹腔鏡下微創(chuàng)或激光碎石術(shù)，所有患者經(jīng)過(guò)治療后均成功碎石取石，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，僅為5%，無(wú)黃疸、腹痛、膽道出血、無(wú)復(fù)發(fā)，表明鈥激光碎石術(shù)輔助腹腔鏡治療肝膽結(jié)石能有效實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，并在減少機(jī)體創(chuàng)傷下取盡結(jié)石，避免殘留所致的復(fù)發(fā)。秦靖宜等［20］研究雙鏡經(jīng)膽囊管鈥激光碎石取石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果，納入分析的56 例患者均1 次取凈結(jié)石，無(wú)結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)、膽道狹窄等情況。鈥激光碎石術(shù)輔助雙鏡處理膽管結(jié)石效果明顯，安全性高。廖廣宇［21］對(duì)比分析了鈥激光與液電碎石輔助治療肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石的療效與安全性，實(shí)驗(yàn)組在膽道鏡下行鈥激光碎石治療，對(duì)照組在膽道鏡下行液電碎石治療，雖然兩組患者碎石成功率、結(jié)石取盡率均無(wú)顯著性差異。但實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后1年復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，可見(jiàn)鈥激光碎石術(shù)在輔助膽道鏡治療膽管多發(fā)結(jié)石的療效與液電碎石術(shù)相當(dāng)，但鈥激光術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，術(shù)后恢復(fù)快。王玉［22］研究顯示，采用纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療的患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間均短于采用常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療的患者。最新研究［23］則比較了3 種不同手術(shù)方式治療難取性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果：開(kāi)腹組患者進(jìn)行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，腔鏡組患者行雙鏡下膽總管探查取石，鈥激光組采用雙鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療，結(jié)果提示鈥激光組患者結(jié)石取盡率顯著高于另外兩組，且鈥激光組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間明顯更短、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率更低。

國(guó)外文獻(xiàn)也有相關(guān)鈥激光碎石術(shù)在清除膽結(jié)石的應(yīng)用療效與安全性的報(bào)道。Won 等［24］共納入采用常規(guī)內(nèi)鏡方法取石失敗的難治性膽管結(jié)石患者20 例，9 例患者行液電碎石術(shù)，11 例患者行鈥激光碎石術(shù)。碎石清除成功率為95%，1 例患者碎石清除失敗是由于激光探針不太靈活，無(wú)法通過(guò)銳角工作通道，未能成功插入目標(biāo)結(jié)石。1例患者發(fā)生不良事件，在行液電碎石術(shù)期間有輕微出血，但經(jīng)保守治療后改善。在Hong-tian 等［25］研究中，如果結(jié)石的直徑大于膽囊管的直徑，則采用鈥激光碎石系統(tǒng)通過(guò)膽道鏡的工作通道進(jìn)行碎石，結(jié)果顯示共納入118 位患者，其中38位患者需進(jìn)行鈥激光碎石術(shù)，鈥激光碎石術(shù)的應(yīng)用使手術(shù)成功率由63.5%（80/126）提高到93.7%（118/126），結(jié)石清除率為99.2%，患者術(shù)后未出現(xiàn)出血、膽漏或腹腔感染等情況。另有研究［14］旨在評(píng)價(jià)膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)作為一種去除頑固性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的方法的可行性和有效性，并對(duì)28 例膽道鏡下行鈥激光碎石患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有24 例患者的結(jié)石得以完全清除，未發(fā)生膽道出血、膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，可見(jiàn)膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的治療頑固性膽管結(jié)石的方法。同樣地，Chen 等［12］納入109 例患者進(jìn)行研究，其中42 例患者行膽總管取石聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)，另67 例患者行行膽總管切開(kāi)取石聯(lián)合膽總管鏡下機(jī)械碎石術(shù)，鈥激光碎石術(shù)可明顯降低結(jié)石殘留率（7.1% vs.22.4%）和肝切除率（16.7% vs.35.8%）；此外，鈥激光碎石術(shù)的發(fā)病率、再入院率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、輸血率和手術(shù)時(shí)間均無(wú)增高。Joyce 等［26］對(duì)內(nèi)窺鏡輔助液電碎石術(shù)、鈥激光與體外沖擊波碎石治療膽道殘余結(jié)石進(jìn)行系統(tǒng)綜述，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鈥激光碎石術(shù)的導(dǎo)管完全清除率和碎石率高于液電碎石術(shù)和體外沖擊波碎石；此外，液電碎石術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于體外沖擊波碎石或鈥激光碎石組。Zhong 等[27]探討了電子膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性膽管結(jié)石的安全性和有效性，共納入20 例復(fù)雜膽道結(jié)石患者進(jìn)行研究，結(jié)石清除率為90.0%，無(wú)死亡例數(shù)，表明鈥激光碎石聯(lián)合電子膽道鏡治療復(fù)雜性膽道結(jié)石安全可靠、微創(chuàng)、殘石率低。

1.2 釹激光碎石術(shù)輔助處理難治性膽結(jié)石的應(yīng)用研究

釹激光系統(tǒng)是一種短脈沖、雙頻固態(tài)激光器，具有80%的紅外成分，波長(zhǎng)為1 064 nm，20%的綠光成分，波長(zhǎng)為532 nm，釹激光發(fā)出的“雙脈沖”組合激光，即紅色波長(zhǎng)、綠色波長(zhǎng)兩道不同的脈沖同時(shí)結(jié)合在一起，可瞬間轉(zhuǎn)化為巨大超短波，直抵纖維末端與結(jié)石之間，結(jié)石即刻崩解［28］。釹激光是目前最流行的激光碎石技術(shù)之一，具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、碎石全面、不傷及正常軟組織、止血等優(yōu)點(diǎn)［29］。

JUN等［30］回顧性研究了自2012年6月—2014年12月期間32 例膽結(jié)石合并或嵌頓性膽總管結(jié)石患者，這些患者均接受釹激光碎石聯(lián)合腹腔鏡下經(jīng)膽囊管的膽總管探查取石術(shù)治療，所有患者的結(jié)石均得以清除，術(shù)后平均住院時(shí)間為5.3 d，所有患者康復(fù)正常，無(wú)發(fā)病率和死亡率。在1 篇倍頻雙脈沖釹激光碎石術(shù)輔助腹腔鏡膽總管探查處理難治性膽道結(jié)石的臨床應(yīng)用研究［5］中，共42例膽總管結(jié)石患者均行膽道切開(kāi)與釹激光碎石術(shù)，結(jié)石清除率為100%，再手術(shù)率與再入院率均為0，術(shù)后未出現(xiàn)與激光碎石直接相關(guān)的并發(fā)癥，無(wú)膽管出血或穿孔，無(wú)相關(guān)死亡。有研究等［31］利用低壓脈沖沖洗膽道鏡聯(lián)合釹激光碎石治療23 例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，結(jié)石清除率達(dá)91%，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥或死亡。還有研究［28］納入16名膽囊炎復(fù)發(fā)且不適合手術(shù)的巨大膽結(jié)石患者作為研究對(duì)象，在最初的評(píng)估中，16 例（100%）患者完成了膽石清除，11 名患者接受了一次治療，5 名患者接受了兩次治療，隨訪期間3 例（18.8%）患者發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，沒(méi)有手術(shù)相關(guān)的死亡發(fā)生，表明使用釹激光經(jīng)皮碎石術(shù)可能是治療巨大膽結(jié)石的一種有效而安全的替代選擇，特別是對(duì)于那些不適合做膽囊切除術(shù)的患者。在釹激光碎石術(shù)中，大量的石屑和絮凝體可能導(dǎo)致視力不清［32］，這也是未來(lái)臨床醫(yī)生需要攻克的難題，從而在更大程度上提高患者手術(shù)的成功率與安全性。

1.3 其他碎石術(shù)輔助處理難治性膽結(jié)石的應(yīng)用研究

在經(jīng)皮膽囊取石術(shù)之前，已采用多種碎石技術(shù)，包括液電碎石術(shù)、機(jī)械碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等。液電碎石術(shù)能通過(guò)不同電壓電極產(chǎn)生液體沖擊波，并以沖擊波進(jìn)行碎石，可提高殘留結(jié)石的取盡率，然而液電碎石中的電極尖端鋒利，通常需要借助內(nèi)窺鏡系統(tǒng)來(lái)保護(hù)膽囊壁免受損傷［33］。機(jī)械碎石結(jié)石清除率高、性價(jià)比高、操作簡(jiǎn)單，但該碎石術(shù)并發(fā)癥率較高。常見(jiàn)的可能并發(fā)癥有膽管嵌塞，膽管鋼絲斷裂、出血、膽管穿孔或損傷等［34］。使用體外沖擊波碎石術(shù)，可以同時(shí)處理多個(gè)結(jié)石，且該碎石術(shù)無(wú)需直接接觸結(jié)石，這在解剖學(xué)異常且內(nèi)鏡難以進(jìn)入的情況下起重要作用。然而，由于患者會(huì)有明顯的不適，體外沖擊波碎石術(shù)通常需要對(duì)其全身麻醉。此外，該方法可能需要多次手術(shù)才能達(dá)到完全的導(dǎo)管清除。體外沖擊波碎石術(shù)還有一個(gè)缺點(diǎn)是其設(shè)備昂貴，采購(gòu)成本相對(duì)較高。

近年來(lái)少量文獻(xiàn)報(bào)道了這些碎石術(shù)在輔助處理膽結(jié)石中的臨床應(yīng)用。張斌等［35］分析了液電碎石術(shù)輔助腹腔鏡下膽道鏡治療繼發(fā)性肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值。對(duì)照組中42 例患者行單純腹腔鏡下膽道鏡治療，聯(lián)合組中42 例患者行腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石機(jī)治療，聯(lián)合組的結(jié)石嵌頓中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率（0）顯著低于對(duì)照組的結(jié)石嵌頓中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率（9.5%），兩組膽道出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均無(wú)死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，均無(wú)膽漏和膽管狹窄發(fā)生，聯(lián)合組無(wú)術(shù)后膽總管殘余結(jié)石發(fā)生，對(duì)照組術(shù)后膽總管殘余結(jié)石發(fā)生率為7.1%。高景雷等［33］納入100 例肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘留患者為研究對(duì)象，對(duì)照組行膽道鏡取石術(shù)，試驗(yàn)組行膽道鏡聯(lián)合液電碎石術(shù)治療，試驗(yàn)組的一次性結(jié)石取盡率（98.0%）高于對(duì)照組的72.0%，而試驗(yàn)組的手術(shù)出血量明顯少于對(duì)照組。

2 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，碎石術(shù)輔助處理難治性膽結(jié)石是一種有效且安全的方法，應(yīng)根據(jù)患者病情，合理選擇激光碎石術(shù)、機(jī)械碎石、液電碎石和體外沖擊波碎石等輔助治療措施。通過(guò)臨床研究與實(shí)踐，進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高技術(shù)水平，為患者的健康安全，與生活質(zhì)量提供強(qiáng)有力的保障。