吳 濤

天津市公安醫(yī)院骨科，天津 300000

骨質(zhì)疏松癥（OP）最常見的后遺癥即椎體壓縮性骨折，據(jù)統(tǒng)計(jì)其約有46.7%的發(fā)生概率［1］。椎體骨折的直接影響因素包含OP、年齡增長(zhǎng)等。隨著人體年齡增長(zhǎng)脊柱骨密度（BMD）持續(xù)降低，不論男女，至40歲以后BMD便會(huì)逐年下降，女性絕經(jīng)后此過(guò)程會(huì)迅速增快；50～60 歲女性中約有5%～10%的椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，且該風(fēng)險(xiǎn)呈逐年遞增態(tài)勢(shì)；至80 歲時(shí)女性軸向骨量下降幅度可達(dá)50%；當(dāng)人體脊椎BMD 低于平均標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)便會(huì)提升2倍［2］。臨床認(rèn)為影響因素涵蓋體重指數(shù)偏低、缺乏體育鍛煉、維生素D 產(chǎn)量不足、吸煙、嗜酒、膳食鈣缺乏、使用糖皮質(zhì)激素等方面；也有一些患者是因?yàn)榧谞钆韵贆C(jī)能亢進(jìn)癥、轉(zhuǎn)移性疾病等潛在疾病而表現(xiàn)出椎體壓縮性骨折；另外既往存在骨折史群體，發(fā)生脊椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高5倍左右［3］，而這些患者相對(duì)而言發(fā)生髖部骨折等其他重大骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)性也更高，所以積極探討早期診斷的有效技術(shù)與治療方案意義重大。

1 OP癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

OP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：脆性骨折和/或BMD 低下，脆性骨折的診斷依據(jù)需要參考既往病史、體檢結(jié)果與影像學(xué)檢查結(jié)果，而BMD檢查常規(guī)方案為雙能X線吸收法（DXA），也是診斷OP 的金標(biāo)準(zhǔn)。具體如下：T≤-2.5 屬于嚴(yán)重OP，合并脆性骨折，T≤-2.5 屬于OP，-2.5＞T＞-1.0 為低骨量，T≥-1.0 為正常［4］。近些年OP 臨床診斷中定量CT（QCT）得到推廣，該技術(shù)是基于CT 斷層掃描與QCT 質(zhì)量控制和分析對(duì)BMD進(jìn)行檢測(cè)的方法，診斷標(biāo)準(zhǔn)：體積BMD＜80 mg/cm3為嚴(yán)重OP，合并脆性骨折，體積BMD＜80 mg/cm3為OP，120 mg/cm3≥體積BMD≥80 mg/cm3為低骨量，體積BMD＞120 mg/cm3為正常［5］。相較于DXA 具有更高的敏感度，且患者的血管鈣化、椎體骨質(zhì)增生等情況并不會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果，所以診斷誤差較低，在OP 患者治療效果監(jiān)測(cè)、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面有較好的應(yīng)用價(jià)值。

2 影像學(xué)技術(shù)診斷骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折（OCVF）研究進(jìn)展

對(duì)于OVCF 患者而言，早期有效診斷與治療意義重大，當(dāng)前臨床常用的診斷方案為影像學(xué)技術(shù)，其中X 線可以幫助檢查者明確患者的具體骨折部位以及骨折形態(tài)，同時(shí)還支持對(duì)骨折導(dǎo)致的局部后凸角度改變情況的檢測(cè)，相對(duì)而言具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)成本低的優(yōu)勢(shì)，因此是OVCF初步篩查的常規(guī)方案［6］。CT 矢狀位掃描可以幫助檢查者明確患者的椎體形態(tài)、骨折線位置，MSCT則可以提示患者是否存在爆裂骨折，彌補(bǔ)了X 線檢查中脊柱組織結(jié)構(gòu)重疊、偽影的弊端［7］，便于檢查者更清晰地了解患者的病情，例如是否發(fā)生血腫、骨塊移位距離、椎管是否受到骨片擠壓等，不僅如此，還能幫助檢查者掌握患者關(guān)于骨皮質(zhì)、骨小梁方面的信息，最終輔助判斷是否發(fā)生骨質(zhì)疏松［8］。MRI 為當(dāng)前臨床診斷OVCF的首選方案，可幫助檢查者明確是否發(fā)生隱匿骨折，并分辨骨折類型，例如急性骨折、慢性骨折［9］。椎體壓縮骨折包含OP、創(chuàng)傷、腫瘤等多方面病因，在椎體壓縮骨折初期接受MRI 檢查，受骨折灶周圍組織水腫、充血等原因的影響，T2WI 檢測(cè)為高信號(hào)及T1WI 檢測(cè)為帶狀低信號(hào)改變，脂肪抑制序列圖像提示相比于T2WI，其病灶信號(hào)更高［10］。

3 臨床治療OVCF現(xiàn)狀

罹患OVCF后患者普遍存在活動(dòng)受限、不耐受疼痛等癥狀，且有較高的致殘風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)、繼發(fā)其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的甚至?xí)＜盎颊叩纳踩?。傳統(tǒng)保守療法雖然有一定的治療效果，且經(jīng)濟(jì)成本較低，但受限于患者機(jī)體條件差的原因，導(dǎo)致骨骼愈合環(huán)境不理想，甚至一些患者難以實(shí)現(xiàn)有效愈合，另外此過(guò)程中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也較高［11］。有研究資料［12］統(tǒng)計(jì)指出，近4年，保守治療患者相對(duì)比經(jīng)皮穿刺后凸成形術(shù)（PKP）治療的患者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)；而其他患者的恢復(fù)效果也遠(yuǎn)優(yōu)于保守治療患者。近些年隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為OVCF臨床治療的首先方案，年輕患者的治療方案主要為金屬內(nèi)固定療法，老年患者的治療方案則主要為椎體強(qiáng)化術(shù)；相對(duì)比老年患者來(lái)說(shuō)，年輕患者身體狀況尤其骨量更好，但OVCF 患者因OP 問(wèn)題，相對(duì)比骨量較高患者內(nèi)固定物把持力較小，經(jīng)皮金屬內(nèi)固定療法往往會(huì)由于缺乏足夠的骨骼把持力而滑脫，引發(fā)更嚴(yán)重的癥狀［13］。故隨著椎體強(qiáng)化術(shù)的發(fā)生和發(fā)展，PKP、經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）、Spine Jack 系統(tǒng)等技術(shù)也隨之而來(lái)，并在臨床中取得了較理想的應(yīng)用價(jià)值。

3.1 PVP與PKP治療OVCF

相對(duì)而言PVP 與PKP 是病理性椎體壓縮骨折臨床治療的常規(guī)方案，具有支持局麻、手術(shù)操作時(shí)間較短以及疼痛緩解較快等優(yōu)勢(shì)，且臨床效果較確切，所以備受青睞與推廣；但者兩種術(shù)式也存在不足之處，例如骨水泥滲漏、椎體高度丟失、鄰近椎體繼發(fā)骨折以及椎體再骨折等［14］；雖然相較PVP 術(shù)式來(lái)說(shuō)，PKP 具有更高的經(jīng)濟(jì)成本，但經(jīng)PKP治療后患者1年內(nèi)因手術(shù)相關(guān)再入院的風(fēng)險(xiǎn)性較小。但總體而言，無(wú)論是PVP 還是PKP 術(shù)后患者均需要接受定期隨訪、及時(shí)調(diào)理、病因性對(duì)癥治療（使用抗OP 藥物等），以此創(chuàng)建更好的骨骼愈合環(huán)境，來(lái)幫助患者優(yōu)化康復(fù)效果。

3.2 RFK治療OVCF

椎體壓縮性骨折的另一誘發(fā)因素為脊柱轉(zhuǎn)移瘤，脊柱轉(zhuǎn)移瘤屬于臨床常見的一種脊柱腫瘤。受該病影響患者往往會(huì)產(chǎn)生不耐受疼痛感以及脊髓壓迫、骨折癥狀，因腫瘤細(xì)胞會(huì)浸潤(rùn)損害患者的骨骼，所以病變椎體易發(fā)生病理性壓縮骨折［15］。對(duì)患者進(jìn)行RRFK 治療，腫瘤細(xì)胞損害的椎體經(jīng)骨水泥支撐可以提高斷端的穩(wěn)定性，姑息性降低患者的疼痛感，但該療法之后腫瘤細(xì)胞仍會(huì)繼續(xù)存在，因此有較高的再骨折風(fēng)險(xiǎn)；不過(guò)該術(shù)式也存在優(yōu)勢(shì)，即通過(guò)阻力性電熱效應(yīng)的作用促使腫瘤細(xì)胞變性、無(wú)法持續(xù)擴(kuò)散。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者若在自身病情相對(duì)較輕、進(jìn)展緩慢、轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低的階段接受RFK 術(shù)式治療，在取得理想鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)還能控制局部轉(zhuǎn)移。對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者聯(lián)合使用PKP 術(shù)式與RFK 術(shù)式治療，部分腫瘤細(xì)胞可能變性，借助骨水泥可以保證病變椎體有較高的穩(wěn)定性，局部實(shí)現(xiàn)靶向治療；而且PKP 術(shù)式與RFK 術(shù)式的聯(lián)合使用相對(duì)比單純的PKP 術(shù)式來(lái)說(shuō)，患者有更理想的隨訪效果，對(duì)改善患者預(yù)后有積極影響。

3.3 Spine Jack系統(tǒng)治療OVCF

在對(duì)椎體壓縮性骨折患者通過(guò)PKP 球囊擴(kuò)張療法進(jìn)行椎體復(fù)位之后，抽出球囊內(nèi)氣體、液體的同時(shí)患者椎體高度會(huì)發(fā)生回縮，而Spine Jack系統(tǒng)中椎體植入式擴(kuò)張器是鈦材質(zhì)，其原理類似于千斤頂?shù)臋C(jī)械擴(kuò)張，以此實(shí)現(xiàn)對(duì)塌陷椎體的復(fù)位可以確保有理想的復(fù)位支撐力，繼而通過(guò)漸進(jìn)性鎖死裝置將塌陷椎體撐開可降低回縮概率與程度，且患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)性也較低［17］；由于Spine Jack 系統(tǒng)的應(yīng)用可以鎖死最大擴(kuò)張程度，所以不會(huì)出現(xiàn)椎體因擴(kuò)張過(guò)度而終板破損的情況，所以也適用于復(fù)位陳舊性O(shè)VCF。在既往資料中發(fā)現(xiàn)，與PKP 相比較，Spine Jack 系統(tǒng)有助于幫助患者病變的椎體恢復(fù)理想的高度，并且能夠保證脊柱矢狀位的平衡，發(fā)生后凸畸形的風(fēng)險(xiǎn)較低，認(rèn)為與生物學(xué)愈合過(guò)程存在密切的關(guān)聯(lián)性［18］。不過(guò)現(xiàn)階段該療法于國(guó)內(nèi)的應(yīng)用案例相對(duì)較少，要想進(jìn)一步明確其治療價(jià)值，需持續(xù)采集臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

3.4 骨水泥治療OVCF

目前在臨床使用的最常見的骨水泥材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），一般松質(zhì)骨所承受的壓強(qiáng)在3.0 MPa 左右，而PMMA 對(duì)椎體的增強(qiáng)機(jī)械強(qiáng)度約為100.0 MPa，且因其易擴(kuò)散特性的影響，注射期間難以避免外滲現(xiàn)象，外滲的PMMA 進(jìn)入患者的椎間盤、椎管會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，甚至有患者因此出現(xiàn)肺栓塞［19］。對(duì)OVCF 患者行骨水泥注入治療，過(guò)高的椎體強(qiáng)度會(huì)增加周圍椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。近些年新興的骨水泥材料包括二水合磷酸二鈣（P-DCPD）及磷酸鈣基納米復(fù)合材料（CPN），大量研究表明其可代替PMMA 的可能。因相比PMMA，CPN 所增加的椎體強(qiáng)度較小，且由于自身的高黏度、黏塑性優(yōu)勢(shì)而具備良好的抗?jié)B漏性，在既往研究資料[20]中也證實(shí)，CPN 治療OVCF，不僅不會(huì)出現(xiàn)明顯的滲漏情況，而且患者術(shù)后椎體高度不會(huì)發(fā)生明顯改變。P-DCPD相對(duì)比前兩種材料而言具有更為理想的安全性，PMMA材料本身便存在毒性，且固化時(shí)放熱，這雖然可以提高治療期間的止痛效果，但也不可避免的損傷了患者的機(jī)體［21-22］。P-DCPD則具有藥物洗脫能力及非放熱固化特性，且具有等同于PMMA的把持力，所以相比椎體強(qiáng)化術(shù)更適宜作為骨水泥螺釘，但同樣現(xiàn)階段缺乏足夠的臨床驗(yàn)證，仍需通過(guò)大樣本量的試驗(yàn)對(duì)其應(yīng)用定位以及價(jià)值進(jìn)行研究分析［23-24］。

4 小結(jié)

OVCF早期診斷是確保患者可以及時(shí)接受有效治療的重要基礎(chǔ)，而該病最重要的輔助檢查手段即影像學(xué)技術(shù)，可以幫助檢查者有效鑒別良惡性椎體壓縮性骨折、早期發(fā)現(xiàn)惡性椎體壓縮性骨折、隱匿性壓縮骨折以及椎體壓縮程度等。不同影像學(xué)技術(shù)在OVCF診斷中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)也存在差異性，對(duì)此，臨床可結(jié)合具體診斷需求進(jìn)行選擇，情況必要時(shí)可聯(lián)合使用不同影像學(xué)技術(shù)以提高診斷的可靠性。而在治療方案上，當(dāng)前普遍應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)，不同術(shù)式各具備優(yōu)缺點(diǎn)，當(dāng)前尚未發(fā)現(xiàn)最理想的治療方案，仍需要相關(guān)學(xué)者通過(guò)臨床研究對(duì)比分析，結(jié)合各項(xiàng)指標(biāo)、影像檢查結(jié)果等選擇最適宜的療法，為患者的康復(fù)創(chuàng)造更理想的條件。