王澤華，高陽，吳瓊，何金龍，王麗雯

作者單位：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像診斷科，呼和浩特 010050

0 前言

Willis 環(huán)是一種連接大腦前后血液循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)，正常人群中部分存在Willis環(huán)變異現(xiàn)象，但在腦卒中人群中其Willis環(huán)不完整率更高[1-2]。顱頸部大血管的幾何變化影響斑塊的形成和分布，斑塊更容易出現(xiàn)在動(dòng)脈分叉、走行迂曲等部位，因?yàn)檫@些部位的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[3-4]。而不完整的Willis環(huán)同樣可以導(dǎo)致顱頸動(dòng)脈處的壁切應(yīng)力增加，提高了缺血性腦血管事件的發(fā)生率。WANG 等[5]研究了Willis環(huán)完整性與缺血性腦卒中發(fā)生的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)擁有不完整Willis 環(huán)的人群更容易發(fā)生缺血性腦卒中。顱頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性腦卒中的主要原因。大量研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病和頸動(dòng)脈易損斑塊分別與腦血管事件相關(guān)[6-9]。然而，動(dòng)脈粥樣硬化作為一種全身性疾病，其通常同時(shí)影響顱內(nèi)外動(dòng)脈。多血管床動(dòng)脈粥樣硬化性病變反映了動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的全身負(fù)擔(dān)，越來越多的證據(jù)表明，多血管粥樣硬化比單一血管粥樣硬化更容易發(fā)生缺血事件[10]。

既往的研究大多單獨(dú)探討顱頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征或Willis 環(huán)完整性與復(fù)發(fā)性卒中的相關(guān)性，缺乏缺血性腦卒中患者Willis 環(huán)完整性、顱頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征及共存斑塊的組合研究。因此，本研究使用高分辨率磁共振血管壁成像檢查對(duì)前循環(huán)缺血性腦卒中患者的斑塊特征及Willis環(huán)完整性進(jìn)行定性、定量評(píng)估，比較初發(fā)組與復(fù)發(fā)組斑塊特征、Willis 環(huán)完整性的差異，初步探討與腦卒中復(fù)發(fā)相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為前循環(huán)缺血性腦卒中患者的個(gè)體化治療及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供指導(dǎo)和幫助。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2022 年1 月到2023 年5 月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者的病歷資料。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全體受試者均簽署了知情同意書，批準(zhǔn)文號(hào)：KY（2022030）。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)頭顱 MRI 檢查證實(shí)前循環(huán)區(qū)急性缺血性腦卒中發(fā)生[擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging, DWI）示額葉、顳葉、島葉、頂葉和基底節(jié)等區(qū)域出現(xiàn)高信號(hào)]；（2）卒中14 d 內(nèi)完善了高分辨率磁共振血管壁成像檢查，圖像清晰血管壁可辨認(rèn)；（3）經(jīng)高分辨率磁共振血管壁成像檢查發(fā)現(xiàn)顱頸動(dòng)脈有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他可能的缺血原因，如動(dòng)脈夾層、血管炎、煙霧病或心源性栓塞等；（2）同時(shí)存在后循環(huán)缺血性腦卒中。參考XU 等[11]對(duì)前循環(huán)區(qū)缺血性腦卒中患者的分組方法，陳舊性腦梗死定義為T1WI 上為低信號(hào)，T2WI 上為高信號(hào)，DWI 相應(yīng)部位未見明顯高信號(hào)，根據(jù)有無陳舊性腦梗死將其分為初發(fā)組和復(fù)發(fā)組。按照Willis 環(huán)完整性分2 個(gè)亞組，即Willis環(huán)前循環(huán)部分完整組和Willis環(huán)前循環(huán)部分不完整組、Willis 環(huán)后循環(huán)部分癥狀側(cè)完整組和Willis 環(huán)后循環(huán)部分癥狀側(cè)不完整組（具體標(biāo)準(zhǔn)見1.3）。采集患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）高血壓病：收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg，或目前使用降血壓藥物治療；（2）糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L或目前使用降糖藥物治療；（3）高脂血癥定義為總膽固醇≥6.2 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥4.1 mmol/L或甘油三酯≥1.7 mmol/L，或目前使用降膽固醇藥物治療；（4）吸煙史定義為既往每日吸煙≥10支，持續(xù)5年以上；（5）飲酒史定義為既往每月至少2次，連續(xù)一年以上。

1.2 影像學(xué)檢查

本研究采用西門子Skyra 3.0 T 磁共振成像設(shè)備（Siemens Healthcare, Erlangen, Germany），32 通道頭頸動(dòng)脈聯(lián)合線圈。高分辨率血管壁磁共振掃描采用3D T1-SPACE 序列，矢狀位掃描，掃描范圍從顱頂部到頸動(dòng)脈分叉下方，參數(shù)如下：TR 900 ms，TE 20 ms，F(xiàn)OV 205 mm×160 mm，層厚0.53 mm，層數(shù)256，矩陣300×384。使用高壓注射器注射對(duì)比劑5 min后進(jìn)行重復(fù)掃描，對(duì)比劑為釓噴酸葡胺（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，中國），注射劑量為0.2 mL/kg，流速4 mL/s。時(shí)間飛躍法磁共振血管成像（time of flight magnetic resonance angiography,TOF-MRA）掃描范圍同樣從顱頂部到頸動(dòng)脈分叉下方，參數(shù)：TR 21 ms，TE 3.43 ms，F(xiàn)OV 220 mm×199 mm，激勵(lì)次數(shù)1，矩陣320×191。臨床常規(guī)掃描頭顱MRI，包括橫軸位T1WI 液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery, FLAIR）序 列、T2WI快速自旋回波（fast spin echo, FSE）序列、DWI序列，矢狀位T1WI序列。

1.3 圖像后處理及分析方法

應(yīng)用醫(yī)學(xué)圖像處理軟件（Vessel Analysis, 版本1.0，北京，中國）的曲面重建（curved planar reformation, CPR）功能進(jìn)行重建，獲取病變血管的橫斷面圖像進(jìn)行分析。按照CUI 等[10]對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈的定義，顱外動(dòng)脈包括頸總動(dòng)脈末端、頸內(nèi)動(dòng)脈C1～C2段；顱內(nèi)動(dòng)脈包括頸內(nèi)動(dòng)脈C3～C7段、大腦中動(dòng)脈M1 段、大腦前動(dòng)脈A1 段。記錄每位患者上述動(dòng)脈的斑塊總數(shù)。其余指標(biāo)如下：（1）斑塊強(qiáng)化，斑塊強(qiáng)化程度分為3 級(jí)。0 級(jí)，斑塊強(qiáng)化信號(hào)低于或等于正常無斑塊顱內(nèi)動(dòng)脈的管壁信號(hào)；1 級(jí)，斑塊強(qiáng)化信號(hào)大于0 級(jí)，但小于該患者垂體柄強(qiáng)化信號(hào)；2 級(jí)，斑塊強(qiáng)化信號(hào)等于或大于垂體柄強(qiáng)化信號(hào)[12]。強(qiáng)化程度為1 級(jí)或 2 級(jí)的斑塊定義為強(qiáng)化斑塊。（2）斑塊內(nèi)出血，在3D T1-SPACE 序列上采用感興趣區(qū)（region of interest, ROI）測(cè)量工具，手動(dòng)測(cè)量斑塊及鄰近正常參考管壁的信號(hào)，斑塊內(nèi)高信號(hào)區(qū)域信號(hào)強(qiáng)度＞150%參考管壁信號(hào)強(qiáng)度，則認(rèn)為存在IPH[13]。（3）脂質(zhì)核心，TOF-MRA上為等信號(hào)，平掃3D T1-SPACE上為高信號(hào)，增強(qiáng)3D T1-SPACE 上為低信號(hào)。（4）狹窄率，顱內(nèi)動(dòng)脈參照華法林-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈疾病試驗(yàn)法[14]、顱外頸動(dòng)脈參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)法[15]，在高分辨率磁共振血管壁成像圖像上進(jìn)行測(cè)量。（5）Willis 環(huán)分型，參照之前公布的標(biāo)準(zhǔn)，使用TOF-MRA 的原始圖像及最大密度投影圖將Willis 環(huán)分為4 型。Ⅰ型，Willis 環(huán)前循環(huán)部分完整；Ⅱ型，Willis 環(huán)前循環(huán)部分不完整；Ⅲ型，Willis環(huán)后循環(huán)部分癥狀側(cè)完整；Ⅳ型，Willis 環(huán)后循環(huán)部分癥狀側(cè)不完整[16-17]。（6）梗死數(shù)量，根據(jù) DWI 圖像檢測(cè)到的癥狀側(cè)高信號(hào)病變的數(shù)量將患者分為單發(fā)梗死和多發(fā)梗死[18]。多發(fā)梗死是指癥狀側(cè)發(fā)生一個(gè)以上的非連續(xù)性病變。（7）責(zé)任斑塊，卒中血管區(qū)域內(nèi)的唯一斑塊或多個(gè)斑塊存在于發(fā)生卒中的供血區(qū)域內(nèi)時(shí)最狹窄層面的斑塊；當(dāng)多個(gè)斑塊存在于卒中供血區(qū)域內(nèi)且狹窄程度相近時(shí)，則無法確定責(zé)任斑塊位置[19]。動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊定義為以病變所在血管鄰近或?qū)?cè)的正常無斑塊血管節(jié)段為參考，斑塊為局灶性的血管壁增厚，不論是否引起管腔狹窄。以上測(cè)量過程由2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資副主任醫(yī)師共同完成，分析時(shí)均不知曉患者是否有缺血性腦卒中復(fù)發(fā)史。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS PRO 在線統(tǒng)計(jì)分析平臺(tái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用柯爾莫戈洛夫-斯米諾夫檢驗(yàn)法檢驗(yàn)定量資料的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。單因素logistic 回歸和LASSO 回歸用于變量篩選。所選擇的變量被納入多因素logistic 回歸，采用基于最大似然估計(jì)的向前逐步回歸法，以獲得與腦卒中復(fù)發(fā)相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用組間相關(guān)系數(shù)評(píng)估影像參數(shù)測(cè)量的再現(xiàn)性，對(duì)于閱片者之間，采用雙因子隨機(jī)效應(yīng)評(píng)估一致性。對(duì)多因素logistic 回歸得到的獨(dú)立危險(xiǎn)因素計(jì)算受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線相應(yīng)的曲線下面積（area under the curve, AUC）值。雙尾P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入87例患者，其中初發(fā)組共54例，男38例，年齡66（55, 70）歲；復(fù)發(fā)組共33 例，男19 例，年齡63（59, 67）歲。兩組患者間臨床資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 初發(fā)組及復(fù)發(fā)組患者臨床資料及影像特征比較Tab.1 Comparison of clinical data and imaging features between the initial and recurrent groups of patients

2.2 初發(fā)組與復(fù)發(fā)組顱頸斑塊特征、共存斑塊特征及Willis環(huán)完整性比較

初發(fā)組與復(fù)發(fā)組顱頸斑塊特征及Willis環(huán)完整性見表1。與初發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組的顱內(nèi)斑塊強(qiáng)化（P=0.010）、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度（P=0.002）、斑塊總數(shù)（P＜0.001）、顱內(nèi)斑塊強(qiáng)化合并顱外斑塊（P=0.006）、顱內(nèi)（或顱外）動(dòng)脈狹窄＞50%合并顱外（或顱內(nèi)）斑塊（P=0.001）及Willis環(huán)后循環(huán)癥狀側(cè)不完整（P＜0.001）與復(fù)發(fā)性卒中顯著相關(guān)。而其他指標(biāo)在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。所有影像指標(biāo)的閱片者內(nèi)部及閱片者之間的一致性較好，組間相關(guān)系數(shù)均≥0.86。圖1 為復(fù)發(fā)性卒中典型病例的影像圖像；圖2 為初發(fā)性卒中典型病例的影像圖像。

圖1 女，65 歲，右側(cè)下肢體無力6 d 入院，患者為復(fù)發(fā)性卒中。時(shí)間飛躍法磁共振血管成像顯示W(wǎng)illis 環(huán)前循環(huán)部分完整，Willis 環(huán)后循環(huán)癥狀側(cè)不完整（1A）；T1WI 和T2WI 顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶（1B、1D）；擴(kuò)散加權(quán)成像顯示左側(cè)側(cè)腦室后角旁腦梗死（圖1C）；3D T1-SPACE 的曲面重建圖像（平掃圖1E、1G、增強(qiáng)圖1F、1H）分別顯示左/右側(cè)顱頸動(dòng)脈斑塊（箭）；3D T1-SPACE 的重建軸位圖像（1I、1K）分別顯示平掃時(shí)的左/右側(cè)最狹窄處斑塊，均位于大腦中動(dòng)脈；1J、1L分別顯示增強(qiáng)后的最狹窄處斑塊。該患者斑塊總數(shù)為4，顱內(nèi)斑塊發(fā)生2級(jí)強(qiáng)化。Fig.1 A 65-year-old female with right lower limb weakness was admitted for 6 days, the patient had a recurrent stroke.TOF-MRA shows that the anterior circulation of the Willis ring is partially intact, while the symptomatic side of the posterior circulation of the Willis ring is incomplete (1A); T1WI and T2WI shows bilateral softening foci in the basal ganglia (1B, 1D); diffusion-weighted imaging shows left lateral ventricles parahorn cerebral infarction (1C); the reconstructed axial images of 3D T1-SPACE (1I and 1K) show the most stenotic plaques on the left/right side during plain scan, both located in the middle cerebral artery; the 3D T1-SPACE surface reconstruction images (flat scan images 1E, 1G, enhanced images 1F, 1H) show left/right carotid artery plaques (arrows), respectively; 1J and 1L show the most stenotic plaques after enhancement, respectively.The total number of plaques in this patient is 4, and the intracranial plaques have intensified.

圖2 男，46歲，右側(cè)下肢體無力7 d入院，患者為初發(fā)性卒中。時(shí)間飛躍法磁共振血管成像顯示W(wǎng)illis環(huán)前循環(huán)部分完整，Willis環(huán)后循環(huán)癥狀側(cè)完整（2A）；擴(kuò)散加權(quán)成像顯示左側(cè)半卵圓中心急梗（2B）；3D T1-SPACE 的曲面重建圖像（平掃圖2C、2E，增強(qiáng)圖2D、2F）分別顯示左/右側(cè)顱頸動(dòng)脈斑塊（箭）；3D T1-SPACE的重建軸位圖像（2G、2I）分別顯示平掃時(shí)的左/右側(cè)最狹窄處斑塊，均位于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處；2H、2J分別顯示增強(qiáng)后的最狹窄處斑塊。該患者斑塊總數(shù)為2。Fig.2 A 46 years old male with right lower limb weakness was admitted for 7 days, the patient had a primary stroke.TOF-MRA shows that the anterior circulation of the Willis ring is complete, while the symptomatic side of the posterior circulation of the Willis ring is complete (2A); DWI shows acute myocardial infarction in the left half oval center (2B); the 3D T1-SPACE surface reconstruction images (flat scan images 2C and 2E, enhanced images 2D and 2F) show left/right carotid artery plaques (arrows), respectively; the reconstructed axial images of 3D T1-SPACE (2G and 2I) show the most stenotic plaques on the left/right side during plain scan, both located at the bifurcation of the internal carotid artery; 2H and 2J show the most stenotic plaques after enhancement, respectively.The total number of plaques in this patient is 2.

2.3 Willis完整組與Willis不完整組顱頸斑塊特征比較

與Willis環(huán)前循環(huán)部分完整組相比，Willis環(huán)前循環(huán)部分不完整組的顱內(nèi)斑塊強(qiáng)化（P=0.012）更多見，而其他指標(biāo)在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。Willis 環(huán)后循環(huán)部分完整組和Willis 環(huán)后循環(huán)部分不完整組兩組患者間顱頸斑塊特征的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），詳見表2。

表2 A-CoW組與IA-CoW組、SP-CoW組與ISP-CoW患者顱頸斑塊特征比較Tab.2 Comparison of the characteristics of craniocervical plaques between A-CoW group and IA-CoW group patients, SP-CoW group and ISP-CoW group patients

2.4 腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素見表3，斑塊強(qiáng)化、斑塊總數(shù)、Willis 環(huán)后循環(huán)部分不完整、顱內(nèi)（或顱外）動(dòng)脈狹窄＞50%合并顱外（或顱內(nèi)）斑塊被確定為多因素分析的輸入變量。分析顯示，斑塊總數(shù)（OR=2.14，95%CI：1.182～3.869,P=0.012）和Willis 環(huán)后循環(huán)癥狀側(cè)不完整（OR=4.58，95%CI：1.496～14.041,P=0.008）與卒中復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)。斑塊總數(shù)和Willis環(huán)后循環(huán)癥狀側(cè)不完整兩者聯(lián)合模型的預(yù)測(cè)效能（AUC=0.811，95%CI:0.711～0.910）高 于 任 一 單獨(dú)預(yù)測(cè)因素，如斑塊總數(shù)（AUC=0.754，95%CI:0.650～0.859），Willis環(huán)后循環(huán)癥狀側(cè)不完整（AUC=0.694，95%CI:0.578～0.811）。

表3 與復(fù)發(fā)性卒中獨(dú)立相關(guān)的影像學(xué)特征Tab.3 Imaging features independently associated with recurrent stroke

3 討論

本研究使用高分辨率磁共振血管壁成像分析Willis 環(huán)完整性、顱頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征與復(fù)發(fā)性卒中的相關(guān)性，并分析Willis 環(huán)完整性與顱頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征的相關(guān)性。研究結(jié)果表明斑塊總數(shù)增長(zhǎng)及Willis環(huán)后循環(huán)癥狀側(cè)不完整可增加腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；Willis 環(huán)前循環(huán)部分不完整組的顱內(nèi)斑塊更容易發(fā)生強(qiáng)化，而Willis 環(huán)后循環(huán)部分不完整與顱頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征無明顯相關(guān)性。

3.1 顱頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征在缺血性腦卒中復(fù)發(fā)中的預(yù)測(cè)價(jià)值

動(dòng)脈粥樣硬化是一種系統(tǒng)性疾病，可影響多個(gè)血管床。兩項(xiàng)大型前瞻性研究證明，在磁共振血管成像或數(shù)字減影血管造影術(shù)上存在多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或同時(shí)存在顱外動(dòng)脈粥樣硬化，是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[20-22]。多項(xiàng)高分辨率磁共振血管壁成像研究顯示，同時(shí)累及顱內(nèi)外動(dòng)脈的多血管床動(dòng)脈粥樣硬化是后續(xù)血管事件（特別是卒中復(fù)發(fā)）的高危因素[23-24]。以上研究分析了共存斑塊的存在與卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)性以及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄合并顱外動(dòng)脈斑塊特征與卒中的相關(guān)性，均未考慮顱內(nèi)斑塊特征合并顱外動(dòng)脈粥樣硬化與卒中的相關(guān)性。眾所周知，與血管造影成像方法相比，高分辨率磁共振血管壁成像可以提供更多的動(dòng)脈壁病變的直接信息。在本研究中，顱頸動(dòng)脈斑塊的存在均通過高分辨率磁共振血管壁成像來確定，70%的有癥狀患者顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈粥樣硬化性疾病并存。我們的發(fā)現(xiàn)比以前的報(bào)告患病率更高，在以往有癥狀的患者中，共存斑塊的患病率從42.2%到64%不等[25-26]。與前人的研究不同，XU 等[11]應(yīng)用高分辨率磁共振血管壁成像檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，發(fā)現(xiàn)癥狀性患者顱內(nèi)外斑塊并存的發(fā)生率為77.6%。本研究中共存的腦血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患病率略低于XU 等的結(jié)果，這可能是由于不同的研究人群所致。在XU等的研究中，所有患者的頸動(dòng)脈至少一側(cè)有斑塊；顱內(nèi)外血管床并存斑塊的存在進(jìn)一步證明動(dòng)脈粥樣硬化可以全身性發(fā)展。本研究利用3D T1-SPACE 探討了顱頸動(dòng)脈斑塊特征及共存斑塊特征和前循環(huán)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)斑塊總數(shù)與前循環(huán)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)，進(jìn)一步說明了存在多血管床動(dòng)脈粥樣硬化性病變的卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可能更高。而斑塊強(qiáng)化、斑塊內(nèi)出血等易損斑塊特征經(jīng)過多因素分析后，并未發(fā)現(xiàn)其與前循環(huán)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)有明顯相關(guān)性，這與YANG 等[27]單獨(dú)分析顱頸責(zé)任斑塊特征的研究結(jié)論相悖，其認(rèn)為斑塊強(qiáng)化是復(fù)發(fā)性卒中的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)楸狙芯坎痪窒抻谪?zé)任斑塊特征，把多血管病變及Willis 環(huán)完整性等影響血流動(dòng)力學(xué)的因素都考慮了進(jìn)去，更證明了之后研究應(yīng)進(jìn)一步著眼于系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化、腦灌注、側(cè)支循環(huán)及多病因重疊等方面，致力于構(gòu)建多方位的卒中復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型。

3.2 Willis 環(huán)完整性與易損斑塊特征及缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)性分析

腦血流側(cè)支循環(huán)主要依賴于Willis 環(huán)，特別是在腦缺血需要側(cè)支循環(huán)代償?shù)那闆r下[28]。然而，在正常人群中，Willis 環(huán)也存在不同程度的先天性變異[29-30]。先前的研究表明，當(dāng)顱頸動(dòng)脈無狹窄時(shí)，前交通動(dòng)脈無血流通過；隨著顱頸動(dòng)脈狹窄程度的增加，前交通動(dòng)脈血流率也逐步升高[31]。而顱頸動(dòng)脈狹窄程度的增加也會(huì)導(dǎo)致狹窄局部管壁處的壁切應(yīng)力增加，管壁發(fā)生重塑，加大了斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)[32-34]。因此，當(dāng)Willis環(huán)前循環(huán)部分不完整，特別是缺乏前交通動(dòng)脈時(shí)，Willis 環(huán)就不能有效調(diào)節(jié)狹窄動(dòng)脈處的血壓，從而進(jìn)一步加重了斑塊內(nèi)新生血管處的壁切應(yīng)力，最終新生血管發(fā)生破裂導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血；較高的壁切應(yīng)力也會(huì)誘發(fā)斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)的進(jìn)展，促進(jìn)毛細(xì)血管生成，提高血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，導(dǎo)致斑塊發(fā)生強(qiáng)化。本研究也驗(yàn)證了這一機(jī)理，與Willis環(huán)前循環(huán)部分完整組相比，Willis 環(huán)前循環(huán)部分不完整組的顱內(nèi)斑塊強(qiáng)化更多見。本研究還發(fā)現(xiàn)Willis 環(huán)后循環(huán)癥狀側(cè)不完整與卒中復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)。這一結(jié)果表明后交通動(dòng)脈也是影響前循環(huán)缺血性腦卒中預(yù)后的重要因素。后交通動(dòng)脈也是許多穿支動(dòng)脈（如丘腦前動(dòng)脈）的起源[35]。當(dāng)大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄合并Willis環(huán)后循環(huán)癥狀側(cè)不完整時(shí)，大腦缺血癥狀往往會(huì)更加嚴(yán)重[36-38]。因此，對(duì)于Willis 環(huán)后循環(huán)癥狀側(cè)不完整的高危人群，應(yīng)密切觀察其顱頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，實(shí)施早期臨床干預(yù)治療。

3.3 局限性與展望

本研究仍有局限：首先，這是一個(gè)回顧性研究，有必要進(jìn)行前瞻性研究，分析顱頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征的縱向變化對(duì)缺血性事件的預(yù)測(cè)價(jià)值；其次，我們僅招募了前循環(huán)缺血性腦卒中患者，之后應(yīng)將后循環(huán)缺血性腦卒中患者也納入進(jìn)來；最后，本次研究樣本量較小，未來的研究需要更大的樣本量。

4 結(jié)論

綜上所述，斑塊總數(shù)和Willis 環(huán)后循環(huán)癥狀側(cè)不完整與前循環(huán)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)；聯(lián)合臨床資料、顱頸斑塊特征及Willis 環(huán)完整性的復(fù)發(fā)性卒中預(yù)測(cè)模型應(yīng)是日后的重點(diǎn)研究方向。顱頸一體化的高分辨率磁共振血管壁成像檢查可為缺血性腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建提供新指標(biāo)。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：高陽設(shè)計(jì)本研究的方案，對(duì)稿件重要的智力內(nèi)容進(jìn)行了修改，獲得了內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目的基金資助；王澤華起草和撰寫稿件，獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)；吳瓊、何金龍、王麗雯獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)，對(duì)稿件重要的智力內(nèi)容進(jìn)行了修改，其中何金龍獲得了內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目的資助；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對(duì)本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠信。