張劉彥，劉華，夏瑩娟

1鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院普外科，鄭州 452370

2河南省直第三人民醫(yī)院普外科，鄭州 4710000

甲狀腺癌是常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身腫瘤的1.0%，近年來，隨著人們生活方式的改變，中國甲狀腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。目前臨床上治療甲狀腺癌一般為手術(shù)+內(nèi)分泌治療，術(shù)后需要終身服用甲狀腺激素，例如左甲狀腺素鈉片，用以替代維持甲狀腺功能，還能預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)[2]。手術(shù)為一種外源性創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，且會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)各種并發(fā)癥，多數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響治療效果[3]。研究顯示，甲狀腺癌術(shù)后患者用藥依從性處于中等水平，部分患者不能嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，因此，術(shù)后干預(yù)是十分有必要的[4]。本研究探討綜合干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知行為療法對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者用藥依從性及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年3 月至2021 年6 月鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的甲狀腺癌手術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南解讀（2012 年）》[5]中甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)病理學(xué)檢查確診；無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎等器官功能障礙；合并精神、認(rèn)知功能障礙；妊娠期、哺乳期女性。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入106 例甲狀腺癌手術(shù)患者，按干預(yù)方式的不同分為對(duì)照組（n=53）和觀察組（n=53）。兩組患者均進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)，對(duì)照組患者給予常規(guī)綜合干預(yù)，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為療法。對(duì)照組患者年齡39～71 歲，平均（51.16±4.23）歲；男30 例，女23 例；腫瘤直徑0.34～0.76 cm，平均（0.51±0.11）cm。觀察組患者年齡39～70 歲，平均（51.19±4.28）歲；男29 例，女24例；腫瘤直徑0.35～0.76 cm，平均（0.52±0.09）cm。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)：患者取平臥位，行全身麻醉，鎖骨上頸前做一約6 cm 切口，逐層分離直至完全暴露甲狀腺組織，切除患者患側(cè)甲狀腺腺葉，放置引流管，關(guān)閉縫合傷口。術(shù)后兩組患者均予以131碘口服治療。對(duì)照組患者予以常規(guī)綜合干預(yù)：保證病房環(huán)境干燥衛(wèi)生，對(duì)患者進(jìn)行口頭健康宣教、生活營養(yǎng)指導(dǎo)等。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為療法：通過衛(wèi)生手冊(cè)、微信視頻等方式對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，使患者對(duì)于自身疾病有一定認(rèn)知，消除患者恐懼心理，同時(shí)可以給患者講解一些治療成功案例，使患者明白遵醫(yī)囑積極配合治療可以達(dá)到不錯(cuò)的康復(fù)效果；與患者保持密切交流，鼓勵(lì)患者多表達(dá)自己的真實(shí)想法，耐心為患者解決疑慮，同時(shí)多加鼓勵(lì)，消除患者不安情緒；為患者制訂個(gè)性化食譜，保證營養(yǎng)供給；告知患者家屬、朋友對(duì)患者多加關(guān)心，滿足患者合理要求；指導(dǎo)患者進(jìn)行適合自己的娛樂活動(dòng)，如聽音樂、打乒乓球等，保證患者心情愉悅，配合治療；指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，如簡單的頭部運(yùn)動(dòng)，向左右兩側(cè)緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，根據(jù)恢復(fù)情況過渡到上下轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，活動(dòng)時(shí)間、次數(shù)結(jié)合患者個(gè)人情況進(jìn)行調(diào)整；指導(dǎo)患者口含漱口液，頭部微微上揚(yáng)保持5 s 左右，然后頭部下低吐出漱口液，交替進(jìn)行，每天2～3 次，每次10 min 左右；患者出院后，通過微信、電話等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，每月1次，為期1 年，詢問患者身體恢復(fù)情況，告知患者身體如有不適及時(shí)來院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①甲狀腺激素水平：下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4～6 周，所以患者服藥6 周后可測(cè)定甲狀腺激素水平。干預(yù)前及干預(yù)后（出院后第8周），分別抽取兩組患者的靜脈血2～3 ml，離心去除血細(xì)胞等成分，使用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血清甲狀腺素（thyroxine，T4）、三碘甲腺原氨酸（triiodothyronine，T3）水平。②心理狀態(tài)：評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)。采用抑郁自評(píng)量表（selfrating depression scale，SDS）[6]評(píng)價(jià)抑郁情況，該量表共20 個(gè)條目，每個(gè)條目0～4 分，總分80 分，分值越高表示抑郁程度越嚴(yán)重；采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]評(píng)價(jià)焦慮情況，該量表共20 個(gè)條目，每個(gè)條目0～4 分，總分80 分，分值越高表示焦慮程度越嚴(yán)重。③生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[8]評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，本研究選取功能量表中的軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能5 個(gè)維度，每個(gè)維度總分均為100 分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。④用藥依從性：采用8 條目Morisky 用藥依從性問卷（the 8-items Morisky medication adherence scale，MMAS-8）[9]評(píng)價(jià)用藥依從性，共8 個(gè)條目，總分＜6分為依從性差，總分6～7 分為依從性中等，總分8分為依從性好，中文版量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.77。⑤住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率：記錄患者住院時(shí)間以及住院過程中并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺激素水平的比較

干預(yù)前，兩組患者T4、T3水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者T4、T3水平均較干預(yù)前升高，且觀察組患者T4、T3水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者甲狀腺激素水平的比較（nmol/L，±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者甲狀腺激素水平的比較（nmol/L，±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

T3 T4組別對(duì)照組（n=53）觀察組（n=53）t值P值干預(yù)前52.13±5.46 52.21±5.39 0.076 0.940干預(yù)后77.13±6.29*99.16±7.28*16.670＜0.01干預(yù)前0.96±0.09 0.98±0.08 1.209 0.229干預(yù)后1.74±0.12*2.15±0.21*12.341＜0.01

2.2 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者SDS、SAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SDS、SAS 評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組患者SDS、SAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SDS、SAS 評(píng)分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者SDS、SAS 評(píng)分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

SDS評(píng)分干預(yù)前51.13±4.26 51.19±4.31 0.072 0.943組別對(duì)照組（n=53）觀察組（n=53）t值P值干預(yù)后45.18±3.29*37.18±3.08*12.923＜0.01 SAS評(píng)分干預(yù)前52.21±4.45 52.23±4.21 0.024 0.981干預(yù)后45.74±3.45*38.29±3.12*11.660＜0.01

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30 評(píng)分的比較

2.4 用藥依從性的比較

觀察組患者用藥總依從性為100%（53/53），明顯高于對(duì)照組患者的83.02%（44/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.771，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者的用藥依從性[n（%）]

2.5 住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者住院時(shí)間為（7.15±1.04）天，明顯短于對(duì)照組患者的（9.92±1.38）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.670，P＜0.01）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.66%（3/53），低于對(duì)照組患者的22.64%（12/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.290，P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

甲狀腺癌包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌4 種病理類型，其中多數(shù)患者分化程度良好，病死率較低。甲狀腺癌通常采用手術(shù)切除治療，但手術(shù)屬于強(qiáng)烈的應(yīng)激源，且術(shù)中切口較大、難處理，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，造成皮下結(jié)節(jié)、切口粘連等并發(fā)癥，同時(shí)頸部切口極大地影響患者頸部美觀，給患者的心理造成一定的影響，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[10-11]。

放射性核素碘是指碘的放射性同位素，放射性核素碘治療是利用甲狀腺腫瘤細(xì)胞專一攝取碘元素的特性，從而對(duì)腫瘤細(xì)胞及組織造成損傷，且該方式創(chuàng)傷少、痛苦小，可有效減少腫瘤復(fù)發(fā)，達(dá)到治療效果；但放射性核素碘治療同樣會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、恐慌等心理障礙，服藥后也有一定的不良反應(yīng)，因此在進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)及放射性核素碘治療后，需要進(jìn)行有效的干預(yù)[12-14]。常規(guī)綜合干預(yù)是一種單向健康教育指導(dǎo)，沒有具體針對(duì)性，對(duì)于需要嚴(yán)格遵醫(yī)囑的患者，效果不理想[15]。認(rèn)知行為療法中“認(rèn)識(shí)”是基礎(chǔ)，“行為”是實(shí)踐，該干預(yù)方法根據(jù)患者的性格、行為、認(rèn)知，制訂個(gè)性化的干預(yù)方案[16]。認(rèn)知行為療法堅(jiān)持以“患者”為中心，提供人性化服務(wù)，培養(yǎng)患者自我調(diào)節(jié)能力，通過給予患者健康教育、心理干預(yù)、飲食干預(yù)，調(diào)節(jié)患者不良心理狀態(tài)，使患者建立信心[17-18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者血清T4、T3水平均升高，且觀察組患者血清T4、T3水平均高于對(duì)照組。提示綜合干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知行為療法應(yīng)用于甲狀腺癌術(shù)后患者，可幫助患者調(diào)節(jié)機(jī)體甲狀腺激素分泌，有利于患者恢復(fù)。分析原因在于，放射性核素碘治療能夠抑制垂體分泌促甲狀腺激素，使機(jī)體新陳代謝功能趨于穩(wěn)定；認(rèn)知行為療法為患者制訂個(gè)性化食譜，為患者補(bǔ)充營養(yǎng)，并及時(shí)幫助患者進(jìn)行有效的鍛煉，維持機(jī)體新陳代謝[19]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者SDS、SAS評(píng)分均降低，且觀察組患者SDS、SAS 評(píng)分均低于對(duì)照組；觀察組患者用藥總依從性高于對(duì)照組；干預(yù)后，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能評(píng)分均升高，且觀察組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能評(píng)分均高于對(duì)照組；觀察組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。提示綜合干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知行為療法應(yīng)用于甲狀腺癌術(shù)后患者，可幫助患者緩解焦慮、抑郁等不良情緒，能有效提高患者依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。分析原因在于，認(rèn)知行為療法通過音樂療法、呼吸放松等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，通過成功案例講解，幫助患者樹立信心；及時(shí)與患者溝通交流，回答患者疑問，改善患者的負(fù)性情緒；幫助患者與家屬建立良好的照護(hù)關(guān)系，患者在家庭的支持下，可保持積極樂觀的生活態(tài)度；在患者家屬的幫助下，告知藥物服用的相關(guān)知識(shí)，使患者了解按時(shí)服藥的重要性，有利于提高患者的用藥依從性[20-21]。甲狀腺癌不僅損傷患者的身體，更對(duì)患者的心理、精神方面造成創(chuàng)傷，繼而影響術(shù)后恢復(fù)；而良好的用藥依從性能夠保證患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，使患者血藥濃度保持穩(wěn)定，有利于維持患者機(jī)體正常的新陳代謝，認(rèn)知行為療法可有效降低患者心理壓力，改善患者用藥依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生[22-23]。仍有部分患者依從性差，可能是因患者的家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)壓力等導(dǎo)致，仍需要進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，綜合干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知行為療法應(yīng)用于甲狀腺癌術(shù)后患者，可幫助患者調(diào)節(jié)機(jī)體甲狀腺激素分泌，緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，有效提高用藥依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。