張敬偉 ，韓翀

商丘市第三人民醫(yī)院1麻醉與圍術期醫(yī)學科，2麻醉科，河南商丘 4760000

甲狀腺癌是臨床上最常見的甲狀腺惡性腫瘤，患者常表現(xiàn)為甲狀腺腫塊，嚴重影響患者的生活質量[1]。甲狀腺癌根治術是最有效的治療方法之一，但是手術引起的創(chuàng)傷較大，再加上老年患者身體素質低下，疼痛耐受性差，術后應激反應強烈，易出現(xiàn)心律失常、血栓等并發(fā)癥，因此，安全有效的鎮(zhèn)痛手段是非常重要的[2]。丙泊酚是一種常見的短效麻醉藥物，具有起效快、作用確切的優(yōu)點，但是鎮(zhèn)痛作用較弱[3]。瑞芬太尼是一種新型靜脈麻醉藥物，其麻醉、鎮(zhèn)痛效果較強。有研究表明，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚可互補不足，發(fā)揮協(xié)同作用[4]。本研究探討瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚對老年甲狀腺癌根治術患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年9 月至2021 年10 月商丘市第三人民醫(yī)院收治的行甲狀腺癌根治術的老年甲狀腺癌患者的病歷資料。納入標準：符合《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南解讀（2012 年）》[5]中甲狀腺癌的診斷標準；行甲狀腺癌根治術；臨床資料完整；年齡＞60 歲。排除標準：合并其他惡性腫瘤；對本研究所用藥物過敏；合并心、肝等實質性器官功能減退。根據(jù)納入、排除標準，共納入100 例甲狀腺癌患者，按麻醉方式的不同分為對照組（n=50）和觀察組（n=50）。對照組患者采取七氟醚聯(lián)合丙泊酚麻醉維持，觀察組患者采取瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉維持。對照組患者年齡61～74 歲，平均（64.12±4.34）歲；男24 例，女26 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅱ級19 例，Ⅲ級31 例；病程5～23 個月，平均（9.23±1.45）個月。觀察組患者年齡61～75 歲，平均（64.23±4.36）歲；男24 例，女26 例；ASA 分級：Ⅱ級20 例，Ⅲ級30 例；病程5～24 個月，平均（9.31±1.35）個月。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方法

兩組患者均于全身麻醉下行甲狀腺癌根治術。兩組患者均行麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg、羅庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg，行氣管插管后機械通氣。對照組患者術中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4 mg/（kg·h），吸入1.0%～3.0%七氟醚。術后20 min內靜脈注射鹽酸托烷司瓊0.005 mg/kg。觀察組患者術中持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）、丙泊酚3 mg/（kg·h），手術結束前10 min 停止泵入丙泊酚，手術結束后停止泵入瑞芬太尼。

1.3 觀察指標

①術后蘇醒情況：包括置管至拔管時間、睜眼時間、自主呼吸恢復時間。②疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]分別于術后0.5、1、3、12、24 h 評估兩組患者的疼痛程度，總分為0～10 分，分數(shù)越高，疼痛程度越嚴重。③血流動力學指標：比較兩組患者麻醉前（T0）、氣管插管時（T1）、分離甲狀腺時（T2）、術畢時（T3）的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）。④不良反應發(fā)生情況：術后記錄并比較兩組患者惡心嘔吐、躁動、高血壓、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后蘇醒情況的比較

觀察組患者置管至拔管時間、睜眼時間、自主呼吸恢復時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術后蘇醒情況的比較（min，±s）

表1 兩組患者術后蘇醒情況的比較（min，±s）

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值置管至拔管時間16.94±4.32 12.78±3.26 5.435＜0.01睜眼時間12.94±4.36 9.32±3.34 4.661＜0.01自主呼吸恢復時間6.21±2.75 3.56±1.23 6.220＜0.01

2.2 疼痛程度的比較

術后0.5、1、3、12 h，觀察組患者VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后24 h，兩組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 不同時間點兩組患者VAS 評分的比較

2.3 血流動力學指標的比較

T0時，兩組患者SBP、DBP、HR 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時，對照組患者SBP、DBP、HR 均高于T0時和觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 不同時間點兩組患者血流動力學指標的比較

2.4 不良反應發(fā)生情況的比較

觀察組患者不良反應總發(fā)生率為2.00%（1/50），低于對照組患者的16.00%（8/50），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.396，P=0.036）。（表4）

表4 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，在飲食、情緒、精神等因素的影響下，甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸升高，若不能得到有效治療，將嚴重影響患者的生命健康[7-8]。手術治療是臨床上甲狀腺癌的常規(guī)治療方法，但是手術操作會對患者甲狀腺造成擠壓，促使血液中甲狀腺素水平升高，影響患者血流動力學及一系列生理反應，而老年患者由于生理機能降低，受到手術創(chuàng)傷、麻醉等方面的影響更強[9-10]。因此，選擇一種優(yōu)化的麻醉方式，對降低患者應激反應，穩(wěn)定血流動力學等具有非常重要的意義[11]。

甲狀腺癌手術以往使用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，但此方法易引起多種并發(fā)癥，目前臨床外科手術多使用全身靜脈麻醉鎮(zhèn)痛[12]。全身靜脈麻醉可有效保證呼吸道通暢，但是使用不同的麻醉藥物，對患者血流動力學、不良反應等方面的影響差異較大[13]。丙泊酚是臨床常用的麻醉藥物，廣泛應用于外科手術室，具有較強的鎮(zhèn)靜效果，但在鎮(zhèn)痛方面效果不佳，患者易出現(xiàn)體動現(xiàn)象；且當丙泊酚使用過量時，會抑制患者的呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等，引起患者呼吸抑制、HR 變慢、血壓降低等不良反應，臨床上通常與阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用[14-16]。瑞芬太尼作為μ型阿片受體激動劑，屬于阿片類藥物，具有起效快、作用時間短、代謝不依賴肝腎功能、蘇醒迅速、可控性強等特點，且其鎮(zhèn)痛功能比芬太尼強，作用于術中、內鏡檢查效果更強[17-18]。陳貴金[19]的研究表明，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚應用于甲狀腺癌根治術，能顯著減輕機體應激反應和炎癥反應，并降低不良反應發(fā)生率。羅乃榮等[20]的研究表明，甲狀腺手術應用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉可以更好地抑制機體的應激反應，降低血糖水平。本研究從血流動力學入手，從側面驗證瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚對應激反應的影響。本研究結果顯示，術后觀察組患者置管至拔管時間、睜眼時間、自主呼吸恢復時間均明顯短于對照組；術后0.5、1、3、12 h，觀察組患者VAS 評分均低于對照組，術后24 h 兩組患者VAS 評分無差異；表明瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚應用于老年甲狀腺癌根治術患者，可縮短術后蘇醒時間，促進患者康復，且在術后12 h 內具有更好的鎮(zhèn)痛效果。本研究結果顯示，T1、T2、T3時，對照組患者SBP、DBP、HR 均高于T0時和觀察組；術后觀察組患者不良反應總發(fā)生率低于對照組；表明瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚應用于老年甲狀腺癌根治術患者，對患者血流動力學的影響較小，且可降低不良反應發(fā)生率，安全有效，與王文軍[21]的研究結果一致。瑞芬太尼的代謝過程主要是通過人體血液中的非特異性酯酶進行降解，且具有較短的半衰期，因此，瑞芬太尼可降低不良反應發(fā)生率。研究表明，瑞芬太尼對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)功能等影響較小，不會促進機體釋放組胺，因此，因麻醉引起的應激反應較小，具有血腦平衡時間短、清除速率快的優(yōu)點；同時，長時間使用瑞芬太尼蓄積作用較小，可降低呼吸抑制的發(fā)生風險[22-23]。

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚應用于老年甲狀腺癌根治術患者，能夠穩(wěn)定患者血流動力學，減輕患者疼痛，縮短術后蘇醒時間，并降低不良反應發(fā)生率。