陳文杰，路亞婉，師娜，張曉寧，陳鳳俠#

河南省人民醫(yī)院1腫瘤中心六病區(qū)，2腫瘤中心二病區(qū)，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 4500030

改良根治術(shù)是目前臨床上乳腺癌的首選治療手段，隨著科技發(fā)展，外科手術(shù)及系統(tǒng)化治療方案不斷完善，有效提高了乳腺癌患者的生存率[1]。但乳腺癌本身及多周期、長時間的化療易給患者帶來諸多如焦慮、抑郁、恐懼等心理問題，較大的情緒波動會嚴(yán)重影響患者睡眠情況及機(jī)體狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境及各項(xiàng)功能等出現(xiàn)紊亂，對患者的生活質(zhì)量及治療效果均存在負(fù)面影響。研究顯示，健康教育已逐漸成為乳腺癌患者康復(fù)及改善其生活質(zhì)量的主要干預(yù)方式[2]。但目前臨床上常用的健康教育方式存在宣教時機(jī)不當(dāng)、教育形式缺乏創(chuàng)新、內(nèi)容淺顯等問題。為有效改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量，需尋找更為科學(xué)、全面、嚴(yán)謹(jǐn)、有效的健康教育方法[3-4]。研究顯示，目前個性化的思維導(dǎo)圖在臨床上逐漸廣泛應(yīng)用，為臨床醫(yī)務(wù)工作者及患者帶來了更好的應(yīng)用體會[5]。本研究探討思維導(dǎo)圖式健康教育結(jié)合心理干預(yù)在乳腺癌化療患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年5 月至2022 年10 月河南省人民醫(yī)院收治的乳腺癌化療患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)；②首次進(jìn)行化療且完成3次以上化療；③年齡＞18 歲；④能完成所有調(diào)查問卷填寫并可獨(dú)立作答；⑤臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入126 例乳腺癌患者，按干預(yù)方案的不同分為對照組（常規(guī)干預(yù)）60例和觀察組（思維導(dǎo)圖式健康教育結(jié)合心理干預(yù)）66 例。對照組患者年齡40～56 歲，平均（45.79±2.74）歲；臨床分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期32例，Ⅲ期17例；化療方案：環(huán)磷酰胺+多柔比星（AC）序貫多西他賽（T）方案（環(huán)磷酰胺600 mg/m2+多柔比星75 mg/m2+多西他賽100 mg/m2）26例，卡鉑+紫杉醇（TC）方案（卡鉑7.5 mg/kg+紫杉醇175 mg/m2）18 例，多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺（TEC）方案（多西他賽75 mg/m2+表柔比星50 mg/m2+環(huán)磷酰胺500 mg/m2）11 例，其他5 例；文化程度：小學(xué)12 例，高中29 例，大專及以上19 例。觀察組患者年齡39～57 歲，平均（45.42±2.88）歲；臨床分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期34 例，Ⅲ期19 例；化療方案：AC 序貫T 方案29 例，TC 方案19 例，TEC 方案13 例，其他5 例；文化程度：小學(xué)13 例，高中32 例，大專及以上21例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者給予常規(guī)干預(yù)，在化療期間，詳細(xì)記錄患者各臨床表現(xiàn)、癥狀體征，并對患者進(jìn)行常規(guī)的健康知識宣教，如飲食、康復(fù)運(yùn)動、用藥及生活指導(dǎo)等。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予思維導(dǎo)圖式健康教育結(jié)合心理干預(yù)。①思維導(dǎo)圖的設(shè)計制作與應(yīng)用：結(jié)合常規(guī)健康知識手冊，進(jìn)一步把乳腺癌相關(guān)知識進(jìn)行細(xì)分，如疾病概述、治療相關(guān)手段、可能存在的并發(fā)癥及預(yù)防措施、乳腺癌康復(fù)相關(guān)理念及方法、化療后護(hù)理知識、飲食注意事項(xiàng)、復(fù)診與乳房自檢等模塊，將知識規(guī)整為簡短明了的信息塊，并利用關(guān)鍵詞信息結(jié)合Mindmaster 思維導(dǎo)圖制作軟件完成乳腺癌思維導(dǎo)圖。為提高思維導(dǎo)圖的趣味性及患者的接受度，可將思維導(dǎo)圖放進(jìn)PPT 中，并加入色彩鮮明的圖文、影像、音樂等增添視覺與聽覺效果，將知識思維可視化，加深患者對思維導(dǎo)圖的理解和記憶。②基于思維導(dǎo)圖的健康教育實(shí)施：a. 健康知識講座，定期舉辦乳腺癌化療相關(guān)知識講座，每次講座時間為45 min，講座內(nèi)容主要涉及思維導(dǎo)圖上乳腺癌化療相關(guān)知識，且在授課過程中，在思維導(dǎo)圖中應(yīng)用圖文并茂的效果吸引患者的注意力，授課的同時可解答患者的疑惑，也可采用抽答的方式對患者進(jìn)行授課知識提問，以加強(qiáng)患者的記憶；b. 思維導(dǎo)圖的發(fā)放，將授課內(nèi)容以思維導(dǎo)圖的形式打印于卡紙上，授課結(jié)束后，每位患者及家屬均發(fā)放一份思維導(dǎo)圖紙質(zhì)版，幫助患者在生活中嚴(yán)格按照圖上內(nèi)容執(zhí)行并長期堅持；c. 隨訪，所有患者出院后，相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者均對患者進(jìn)行兩周一次的電話隨訪，解答患者的疑問，了解患者思維導(dǎo)圖實(shí)施情況，并幫助其解答，對于依從性不佳、未長期執(zhí)行的患者耐心了解其原因并進(jìn)行針對性的指導(dǎo)。③心理干預(yù)：包括支持、行為及放松3 個方面。a. 支持，在患者治療期間，由心理醫(yī)師仔細(xì)評估患者心理狀態(tài)，引導(dǎo)患者將內(nèi)心的痛苦、困惑與不良情緒及時訴說與宣泄，并詳細(xì)解答患者提出的問題，鼓勵患者家屬耐心傾聽患者的訴求，并及時給予鼓勵、關(guān)懷。另由心理醫(yī)師幫助患者通過網(wǎng)絡(luò)渠道建立QQ 群或微信朋友圈，使患者互相鼓勵、支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。b. 行為，化療期間，責(zé)任醫(yī)護(hù)人員鼓勵患者合理安排時間適當(dāng)參加娛樂活動，幫助患者制訂健康合理的作息時間和飲食方案，并教會患者如何自我護(hù)理。c. 放松，在化療期間，由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松、音樂放松和呼吸放松治療。所有患者均在院內(nèi)連續(xù)干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)對方式 采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）[7]評估兩組患者的應(yīng)對方式，該量表包括20 個條目，每個條目按照1～4 分計分，總分80 分，得分越高表明患者使用這種醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式越多。

1.3.2 希望水平 采用Herth 希望量表[8]評估兩組患者的希望水平，該量表共3 個維度，12 個條目，總分48 分，得分越高表明患者希望水平越高。

1.3.3 癌因性疲乏 采用多維疲勞量表（multidimensional fatigue inventory，MFI-20）[9]評估兩組患者癌因性疲乏情況，該量表包括5 個維度，20 個條目，總分100 分，得分越高表示癌因性疲乏程度越嚴(yán)重。

1.3.4 心理狀態(tài) 采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[10]及焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[11]評估兩組患者的心理狀態(tài)，各量表總分均為100 分，得分越高表示心理狀態(tài)越差。

1.3.5 睡眠質(zhì)量 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[12]評估兩組患者的睡眠質(zhì)量，量表共7 個部分，每個部分得分為0～3分，總分0～21 分，得分越高表示睡眠障礙越嚴(yán)重。

1.3.6 生活質(zhì)量 采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表（functional assessment of cancer therapy-breast，F(xiàn)ACT-B）[13]評估兩組患者的生活質(zhì)量，該量表共36個條目，總分144 分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.3.7 滿意度 采用自制滿意度調(diào)查問卷評估患者及家屬對干預(yù)方案的滿意情況，總分為100分，＜60分為不滿意，60～70 分為基本滿意，71～90 分為滿意，＞90 分為特別滿意?？倽M意度=（特別滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)對方式、希望水平及癌因性疲乏的比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)CMQ、Herth 希望量表、MFI-20 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者M(jìn)CMQ、Herth 希望量表評分均較干預(yù)前升高，MFI-20 評分均較干預(yù)前降低，且觀察組患者M(jìn)CMQ、Herth 希望量表評分均高于對照組，MFI-20 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)CMQ、Herth 希望量表、MFI-20評分的比較

2.2 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS 評分均較干預(yù)前降低，且觀察組患者SAS、SDS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS 評分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS 評分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

SDS評分干預(yù)前72.31±7.25 73.01±7.44 0.534 0.594組別對照組（n=60）觀察組（n=66）t值P值干預(yù)后49.31±6.19*40.06±4.18*9.909＜0.01 SAS評分干預(yù)前70.11±6.37 70.97±6.17 0.769 0.443干預(yù)后46.37±5.28*38.46±3.71*9.799＜0.01

2.3 睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者PSQI、FACT-B 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者FACT-B 評分均較干預(yù)前升高，PSQI 評分均較干預(yù)前降低，且觀察組患者FACT-B 評分高于對照組，PSQI 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者PSQI、FACT-B 評分的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者PSQI、FACT-B 評分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

PSQI評分干預(yù)前15.73±5.81 14.59±4.38 1.250 0.213組別對照組（n=60）觀察組（n=66）t值P值干預(yù)后9.58±3.49*4.83±1.36*10.238＜0.01 FACT-B評分干預(yù)前64.17±8.06 63.85±8.21 0.220 0.826干預(yù)后71.36±10.39*86.54±12.17*7.493＜0.01

2.4 滿意度的比較

干預(yù)后，觀察組患者總滿意度為100%（66/66），明顯高于對照組患者的81.67%（49/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.257，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者的滿意情況[n（%）]*

3 討論

國家癌癥中心調(diào)查報告顯示，在中國所有惡性腫瘤中，乳腺癌發(fā)病率居第5 位[14-15]。手術(shù)、化療、放療及內(nèi)分泌治療是目前臨床上治療乳腺癌的常用手段，手術(shù)切除乳房會使絕大多數(shù)女性喪失自信，加上化療期間出現(xiàn)的惡心嘔吐及脫發(fā)等不良反應(yīng)，會進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)自我形象紊亂相關(guān)的抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，從而影響患者睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。故在乳腺癌患者治療期間，給予科學(xué)合理的干預(yù)對改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，采用思維導(dǎo)圖式健康教育結(jié)合心理干預(yù)的乳腺癌化療患者較常規(guī)干預(yù)患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式顯著增加，希望水平、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量均明顯提高，癌因性疲乏和負(fù)性情緒改善更為顯著。分析原因如下：在既往乳腺癌化療患者的健康教育中，通常是采用口頭教育的模式，但是由于患者之間存在文化程度、理解能力的差異，通常干預(yù)效果欠佳。而思維導(dǎo)圖式健康教育具有生動、簡潔、實(shí)用、有效等優(yōu)勢，思維導(dǎo)圖利用形象的圖文及簡短的關(guān)鍵詞進(jìn)一步提高了信息的掌握及理解程度，極大程度上增加了患者對知識的記憶，同時也為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行干預(yù)提供了有效指導(dǎo)。信息加工理論提出，被“注意”到的信息更易于進(jìn)入記憶系統(tǒng)。思維導(dǎo)圖以主題為中心，有邏輯、有層次地展現(xiàn)知識之間的關(guān)聯(lián)，將復(fù)雜的知識采用簡單明了的圖文和色彩效果形式呈現(xiàn)出來，可增強(qiáng)患者對相關(guān)知識的記憶，從而增加積極的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式[16]。思維導(dǎo)圖式健康教育中的電話追蹤隨訪幫助患者解決了實(shí)際問題，且更好地幫助患者了解相關(guān)健康知識，增強(qiáng)患者治療依從性的同時規(guī)范患者行為，有效改善癌因性疲乏情況。相關(guān)研究顯示，心理因素與癌因性疲乏具有密切聯(lián)系，癌因性疲乏在腫瘤幸存者中較為多見，是腫瘤患者各項(xiàng)機(jī)體功能、生活質(zhì)量最強(qiáng)有力的預(yù)測因素之一[17-18]。本研究中觀察組的心理干預(yù)包括支持、行為及放松治療，對患者進(jìn)行了全面的心理護(hù)理，最大限度地改善了患者焦慮、抑郁的不良心理狀態(tài)，從而達(dá)到改善患者癌因性疲乏程度、提高患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量的效果。除此之外，本研究針對患者對該干預(yù)模式的滿意度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，患者對思維導(dǎo)圖式健康教育結(jié)合心理干預(yù)模式的滿意度為100%，即該模式更易被患者認(rèn)可與接受，值得推廣使用。

綜上所述，思維導(dǎo)圖式健康教育結(jié)合心理干預(yù)可增加患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式，提高患者希望水平、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量，有利于降低癌因性疲乏并改善負(fù)性情緒，更易被患者認(rèn)可與接受。