韓革燕，高亞娜，趙園，張華

鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院呼吸內(nèi)科，鄭州 4500030

肺癌是常見的惡性腫瘤，糖尿病是發(fā)生率較高的慢性終身疾病，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，約15%的肺癌患者可并發(fā)糖尿病，血糖水平升高會加劇對患者身體機能的損傷，而肺癌治療過程中會消耗大量的能量，需要給予充足的營養(yǎng)支持，糖尿病又要求嚴格控制飲食，以維持患者的血糖穩(wěn)定[1]。因對疾病及醫(yī)護工作認知的不足，患者常存在明顯的心理應激反應，表現(xiàn)為焦慮、抑郁，對醫(yī)護工作不配合等[2]。大部分肺癌合并糖尿病患者無法在補充所需營養(yǎng)的同時有效控制血糖，這主要是由于患者出院后的依從性有所降低，且自護能力不強，因此，臨床醫(yī)護人員應注重對患者的延續(xù)性健康宣教。常規(guī)延續(xù)性健康宣教的普遍性較強，沒有針對患者的特點給予針對性干預，導致健康宣教效果不理想。個體化與普遍化結合的雙軌延續(xù)性健康宣教是在對患者普遍性干預的同時，針對不同患者的具體情況給予相應的干預，使健康宣教更符合患者的需求，從而增強健康宣教的效果[3]。本研究探討個體化與普遍化結合的雙軌延續(xù)性健康宣教在肺癌合并糖尿病患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2021 年7 月鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院收治的肺癌合并糖尿病患者。納入標準：①符合《中國2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》[4]中關于糖尿病的診斷標準，經(jīng)病理學檢查確診為肺癌；②神志清晰、語言表達能力正常；③臨床資料完整；④依從性良好。排除標準：①合并嚴重感染；②合并血液系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾病；③合并其他惡性腫瘤；④生存時間＜6 個月。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入110 例肺癌合并糖尿病患者，依據(jù)干預方案的不同分為對照組（n=52）和觀察組（n=58），對照組患者給予常規(guī)延續(xù)性健康宣教，觀察組患者給予個體化與普遍化結合的雙軌延續(xù)性健康宣教。對照組中，男29例，女23例；年齡45～71歲，平均（58.61±4.54）歲；體重指數(shù)為21～29 kg/m2，平均（24.58±2.79）kg/m2；病理類型：鱗狀細胞癌29例，腺癌15 例，小細胞癌8 例；住院時間15～44 天，平均（23.58±5.32）天；合并高血壓12 例。觀察組中，男32 例，女26 例；年齡44～70 歲，平均（58.43±4.71）歲；體重指數(shù)為22～29 kg/m2，平均（24.69±2.51）kg/m2；病理類型：鱗狀細胞癌31 例，腺癌17例，小細胞癌10 例；住院時間15～46 天，平均（23.67±5.59）天；合并高血壓13 例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、病理類型、住院時間、合并高血壓情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

所有患者均采用口服藥物的方法控制血糖，護理人員遵醫(yī)囑給予鹽酸二甲雙胍緩釋片口服，每次1.5 g，每天1 次。

對照組在血糖控制的基礎上給予常規(guī)延續(xù)性健康宣教，患者出院時向其發(fā)放宣傳手冊；定期舉行健康宣教講座，請患者回院參加；定期門診復查或電話隨訪。宣教內(nèi)容包括疾病發(fā)生發(fā)展機制、飲食及作息等相關注意事項、肺癌治療過程中可能會出現(xiàn)的不良反應及預防措施等。干預時間為3 個月。

觀察組在血糖控制的基礎上給予個體化與普遍化結合的雙軌延續(xù)性健康宣教，成立雙軌延續(xù)性干預小組，由1 名營養(yǎng)師、1 名醫(yī)師和4 名護理人員組成，小組成員共同對患者的病情進行評估，并制訂護理干預方案。①普遍化健康宣教：除向患者發(fā)放宣傳手冊外，還應針對肺癌和糖尿病的基本知識、飲食方案、藥物治療方法、康復鍛煉方法等制成宣傳視頻，視頻由醫(yī)護人員示范康復鍛煉的詳細方法與動作。為患者建立病友微信群或QQ 群，定期在群內(nèi)上傳疾病相關知識宣傳視頻，要求患者認真學習，并請家屬對其執(zhí)行情況進行監(jiān)督，同時鼓勵患者主動在群里與其他病友進行交流，相互分享經(jīng)驗。醫(yī)院可與社區(qū)衛(wèi)生機構進行合作，定期在社區(qū)內(nèi)舉辦健康講座、病友聯(lián)誼活動或專題展覽等，為患者創(chuàng)造交流、幫助的機會，強化健康教育。②個性化健康宣教：基于尊重患者的原則，在了解其性別、年齡、文化程度等基本信息后，為其提供一對一的咨詢服務，根據(jù)其理解能力，采取適當?shù)姆绞酱鹨山饣?，如對老年患者應以簡潔、通俗易懂的語言進行宣教，可配合相應的圖片，以幫助患者理解；對于中年患者，其接受與理解能力較好，可以采用思維導圖的方式對其進行宣教，讓患者明白飲食、用藥、作息等因素與病情改善的關系。護理人員還需對患者的個性化問題進行全面評估，尤其是心理問題，認真傾聽患者的訴求，了解不同患者所擔憂的問題，如老年患者會擔心自己成為家庭的負擔；中年男性患者會擔心疾病影響工作，使家庭失去主要經(jīng)濟來源；女性擔心的是子女，部分患者的子女還在讀書或剛畢業(yè)工作，擔心自己無法繼續(xù)照顧子女或看到子女成家立業(yè)。護理人員針對不同的患者所擔憂的問題應給予不同的干預措施，如認真傾聽患者的情感宣泄，鼓勵家屬給予患者心理支持等，使其能夠合理地宣泄不良情緒，重建治療信心。針對患者在放化療期間產(chǎn)生的不良反應，進行相應的宣教，頭暈、惡心、脫發(fā)、胃腸道反應是患者在治療中常見的不良反應，護理人員應介紹不良反應的發(fā)生原因，指導患者進行相應的干預、處理，幫助患者客觀面對，減輕心理應激，指導患者少食多餐，注意食物溫度應與室溫相近。

1.3 觀察指標和評價標準

①干預前后，采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[5]、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[6]評估兩組患者的心理應激，HAMA 量表包括14 個條目，評分＜7分表示無焦慮癥狀，≥7 分表示可能存在焦慮癥狀，且評分越高焦慮程度越重；HAMD 量表包括24 個條目，評分＜8 分表示無抑郁癥狀，≥8 分表示可能存在抑郁癥狀，且評分越高抑郁程度越重。②干預前后，抽取兩組患者空腹和餐后2 h 的靜脈血2 ml，檢測血糖水平，包括空腹血糖、餐后2 h 血糖（采用美國貝克曼AU5800 全自動生化分析儀檢測）、糖化血紅蛋白（采用德國西門子DCA Vantage 糖化血紅蛋白分析儀檢測）。③干預前后，采用自我護理能力測定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[7]評估兩組患者的自護能力，包括健康知識（9 個條目）、自護技能（13 個條目）、自護責任感（13 個條目）、自我概念（8 個條目）4 個維度共43 個條目，各條目分別計1～4 分，總分172 分，評分越高表明患者的自護能力越強。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心理應激的比較

干預前，兩組患者HAMA、HAMD 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者HAMA、HAMD 評分均低于本組干預前，觀察組患者HAMA、HAMD 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者HAMA、HAMD 評分的比較

2.2 血糖水平的比較

干預前，兩組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平均低于本組干預前，觀察組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者血糖水平的比較

2.3 自護能力的比較

干預前，兩組患者ESCA 量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者ESCA 量表各維度評分均高于本組干預前，觀察組患者ESCA 量表各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者ESCA 評分的比較

3 討論

近年來，人們的生存環(huán)境、生活習慣、飲食結構等均發(fā)生了較大變化，導致惡性腫瘤的發(fā)病率不斷升高。肺癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤，患者的各項身體機能均會受到不同程度的損傷，腫瘤患者常合并其他疾病，其中以合并糖尿病最為常見。糖尿病為高消耗疾病，肺癌合并糖尿病患者受放療、化療及自身血糖水平的影響，需要嚴格控制飲食，出院后沒有醫(yī)護人員監(jiān)督指導，加之患者對疾病的認知有限，常存在不按要求用藥、復診、鍛煉或飲食等行為，病情難以改善[8-9]。因此，對出院患者實施延續(xù)性健康宣教非常必要，能夠增加患者對疾病的認識，使其養(yǎng)成長期健康生活的習慣，從而獲得理想的治療效果[10-11]。

對患者來講，疾病本身就是一個強烈的負面應激源，雖然經(jīng)過治療可以有效延長患者的生存期，但由于合并糖尿病，需要改變飲食、作息等方面的不良行為習慣，很多患者不適應，出現(xiàn)了較明顯的心理應激反應[12-13]。常規(guī)延續(xù)性健康宣教以向患者進行疾病相關知識講解為主，對患者的心理狀態(tài)的關注較少，忽略了不良心理情緒對患者依從性的影響，導致護理效果不佳[14]。個體化與普遍化結合的雙軌延續(xù)性健康宣教在滿足患者基本的健康知識需求的基礎上，以面對面的方式與患者溝通，對理解能力不高的老年患者采取簡單、通俗且直觀的健康教育方式，對理解能力較強的中年患者采用思維導圖的方式進行健康教育，讓不同年齡、理解能力的患者均能得到合適的宣教，從而達到提高患者整體認知的目的，讓不同性格、年齡、特點的患者對醫(yī)護工作均能有所了解，從而提高患者對疾病及醫(yī)護工作的接受程度，減輕其心理應激[15]。本研究結果顯示，干預后，兩組患者HAMA、HAMD 評分均低于本組干預前，觀察組患者HAMA、HAMD 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明個體化與普遍化結合的雙軌延續(xù)性健康宣教對減輕患者的心理應激具有積極影響。

大部分患者出院后血糖無法得到良好控制，最主要的原因是出院后患者的依從性會有所降低，且隨著出院時間的延長，依從性會越來越低?；颊咴陲嬍成喜蛔⒁饪刂婆c合理搭配，缺乏鍛煉的自主性，可導致其血糖難以控制在合理范圍內(nèi)。本研究結果顯示，干預后，兩組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平均低于本組干預前，觀察組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明個體化與普遍化結合的雙軌延續(xù)性健康宣教有利于控制患者的血糖水平。這可能是因為個體化與普遍化結合的雙軌延續(xù)性健康宣教強化了對患者的健康教育，彌補了常規(guī)延續(xù)護理中無差別宣教的不足，對患者存在的個體化問題給予專業(yè)性解答，既能促進普遍化知識的有效傳遞，又能深入探查、分析和解決不同患者存在的個性化問題，對老年患者、男性患者、女性患者心中的疑慮與擔憂均有所了解，并給予針對性心理疏導，能夠減輕患者的不良心理情緒，降低其心理應激，增加護患之間的信任感，從而提高其依從性，讓患者可以合理地攝取營養(yǎng)，保證機體的營養(yǎng)狀態(tài)，避免糖代謝紊亂的發(fā)生，有利于血糖的控制[16]。

患者對疾病相關知識的認知程度，對其本身的自護能力有直接影響，本研究結果顯示，干預后，觀察組患者ESCA 量表的健康知識、自護技能、自護責任感、自我概念評分均高于對照組（P＜0.05），表明個體化與普遍化結合的雙軌延續(xù)性健康宣教可提高患者的自護能力。個體化與普遍化結合的雙軌延續(xù)性健康宣教針對患者的普遍性問題和個性化問題分別采取了不同的干預措施，其中，普遍性問題通過發(fā)放宣傳手冊、上傳視頻和在社區(qū)開展宣教活動等形式進行宣教，具有整體性與全面性，可滿足所有患者的基本需求，達到健康宣教的目的，還可減少人力資源消耗[17]。個性化問題則針對不同患者的理解能力、心理焦慮來源、并發(fā)癥等給予不同的干預，有效解決了患者的實際需求，為其健康知識水平、健康行為的提高創(chuàng)造了條件，有助于患者樹立積極的心態(tài)面對疾病，并提高其自護責任感與技能[18]。

綜上所述，個體化與普遍化結合的雙軌延續(xù)性健康宣教可減輕肺癌合并糖尿病患者的心理應激反應，控制血糖水平，提高自護能力。