郭聰敏，舒紅，馬園園

鄭州市第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，鄭州 4500000

肝硬化是由一種或多種原因長期或反復(fù)作用引起的彌漫性肝損傷，在臨床上比較常見，屬于慢性進(jìn)行性肝病[1]。肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是原發(fā)性肝癌的主要類型，常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，其發(fā)展過程為肝硬化再生結(jié)節(jié)→非典型再生結(jié)節(jié)→HCC[2]。肝硬化背景下合并占位性病變因結(jié)構(gòu)、回聲不同，導(dǎo)致臨床診斷存在一定難度，尤其是對HCC 與肝海綿狀血管瘤（hepatic cavernous hemangioma，HCH）的鑒別，常規(guī)超聲存在一定的局限性，往往需進(jìn)一步結(jié)合CT 或病理檢查[3]。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)展，超聲造影可有效判斷肝內(nèi)局灶性病變的血流信息，為臨床鑒別診斷肝硬化背景下HCC、HCH 提供重要信息[4]。本研究對比肝硬化背景下HCC、HCH 的超聲造影表現(xiàn)及相關(guān)參數(shù)，以期為其鑒別診斷提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2022 年10 月鄭州市第六人民醫(yī)院收治的肝硬化合并肝內(nèi)結(jié)節(jié)樣病灶患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝硬化，且因超聲下肝區(qū)局灶性病變接受超聲造影檢查；②經(jīng)穿刺活檢或術(shù)后病理檢查證實(shí)為HCC 或HCH；③臨床資料和影像學(xué)資料完整；④年齡＞18 歲；⑤無精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器疾病或繼發(fā)性肝癌；②一般情況差，無法耐受穿刺或手術(shù)；③癲癇、癡呆、精神障礙等特殊人群；④對造影劑過敏或合并心、腦、腎等功能不全。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入143 例患者，將82 例肝硬化背景下HCC 患者納入HCC 組，61 例肝硬化背景下HCH 患者納入HCH 組。HCC 組中，男45 例，女37 例；年齡28～77歲，平均（54.74±6.31）歲；病灶直徑2.7～7.5 cm，平均（4.38±0.31）cm；單發(fā)病灶70 例，多發(fā)病灶12 例；代償期肝硬化31 例，失代償期肝硬化51 例。HCH組中，男34 例，女27 例；年齡24～75 歲，平均（53.61±6.31）歲；病灶直徑2.5～7.3 cm，平均（4.71±0.39）cm；單發(fā)病灶51 例，多發(fā)病灶10 例；代償期肝硬化16 例，失代償期肝硬化45 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查，檢查前禁食12 h，患者取左側(cè)臥位或仰臥位，選用15 MHz 探頭進(jìn)行多切面掃查，觀察并記錄肝臟大小、回聲、肝內(nèi)管道形態(tài)及血流情況。隨后切換成超聲造影模式，通過外周靜脈注射1.5 ml 造影劑，觀察超聲造影模式下的肝臟情況，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。超聲造影過程分為動(dòng)脈期（5～30 s）、門脈期（31～120 s）、延遲期（121～360 s）3 個(gè)時(shí)期；造影劑注射后，立即開啟計(jì)時(shí)器記錄開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）和消退時(shí)間。

1.3 圖像分析

將圖像資料保存后導(dǎo)入相關(guān)軟件中，繪制時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve，TIC），計(jì)算相關(guān)參數(shù)，包括TTP、平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）及峰值強(qiáng)度（maximum intensity，IMAX），并繪制動(dòng)態(tài)血管模式（dynamic vascular pattern，DVP）曲線。由2 名或以上豐富經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師完成圖像分析，當(dāng)意見出現(xiàn)分歧時(shí)以科室會(huì)診后結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的超聲造影表現(xiàn)，比較兩組患者的常規(guī)超聲特征、超聲造影參數(shù)及DVP 曲線特征，分析超聲造影各參數(shù)對肝硬化背景下HCC 的診斷效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）分析超聲造影各參數(shù)對肝硬化背景下HCC 的診斷效能；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影表現(xiàn)

超聲造影下，HCC 組以快進(jìn)快退、均勻增強(qiáng)為主，部分可見快進(jìn)慢退和不均勻增強(qiáng)，但仍有8.54%（7/82）的患者可見不規(guī)則無強(qiáng)化區(qū)。HCH組以延遲期對比劑無或輕度退出、門脈期向心性填充、動(dòng)脈期病變周圍呈結(jié)節(jié)樣環(huán)狀強(qiáng)化為主，但仍有9.84%（6/61）的患者門脈期、延遲期內(nèi)部無強(qiáng)化，對比劑無退出，動(dòng)脈期病變周圍可見薄環(huán)狀增強(qiáng)。

2.2 常規(guī)超聲特征的比較

兩組患者病灶邊界、內(nèi)部回聲情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），HCC 組病灶邊界以模糊為主，內(nèi)部回聲以低回聲、混合回聲多見，而HCH 組病灶邊界以清晰為主，內(nèi)部回聲以高回聲多見。兩組患者病灶形態(tài)、血供情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者常規(guī)超聲特征的比較

2.3 超聲造影參數(shù)的比較

HCC 組患者的TTP、MTT 均明顯短于HCH組，IMAX 明顯高于HCH 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者超聲造影參數(shù)的比較（±s）

表2 兩組患者超聲造影參數(shù)的比較（±s）

組別HCC組（n=82）HCH組（n=61）t值P值TTP（s）32.04±5.25 51.33±13.14 12.072＜0.01 MTT（s）114.89±18.14 160.61±26.09 12.359＜0.01 IMAX（%）243.41±47.09 113.87±22.65 19.833＜0.01

2.4 DVP 曲線特征的比較

兩組患者DVP 曲線特征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=67.461，P＜0.01）。HCC 組患者DVP 曲線特征以正負(fù)雙向波為主，HCH 組以正向波和負(fù)向波為主。（表3）

表3 兩組患者的DVP 曲線特征[n（%）]*

2.5 超聲造影參數(shù)對肝硬化背景下HCC的診斷效能

ROC曲線顯示，各參數(shù)單獨(dú)診斷時(shí)以TTP診斷肝硬化背景下HCC 的AUC 最大，為0.817（95%CI：0.735～0.899），其次為IMAX、MTT，三者聯(lián)合診斷肝硬化背景下HCC 的AUC 為0.833（95%CI：0.756～0.909），高于各參數(shù)單獨(dú)診斷。（表4、圖1）

圖1 超聲造影參數(shù)診斷肝硬化背景下HCC的ROC曲線

表4 超聲造影參數(shù)對肝硬化背景下HCC 的診斷效能

3 討論

目前，肝臟占位性病變的臨床鑒別一直受到臨床影像學(xué)研究者的高度關(guān)注，肝臟占位性病變的診斷關(guān)系到患者的后續(xù)治療，準(zhǔn)確診斷可以為臨床治療方案的制訂提供重要參考[5-6]。大多數(shù)肝臟占位性病變在常規(guī)體檢中可以發(fā)現(xiàn)，尤其是HCH，其在正常肝臟中多為高回聲，容易鑒別。然而，在肝硬化和肝臟占位性病變患者中，一些血管瘤可能是低回聲的[7]。肝硬化患者是HCC 的高危人群，肝硬化背景下部分HCC 無包膜且呈高回聲或混合回聲，因此與HCH 的鑒別具有一定難度[8]。近年來，隨著超聲檢查技術(shù)的發(fā)展，超聲造影、高頻超聲等逐漸應(yīng)用于肝臟疾病的診治中。超聲造影是一種新技術(shù)，應(yīng)用血池超聲造影劑與人體軟組織阻抗的差異，增加圖像分辨率，實(shí)時(shí)顯示組織臟器與病灶中大血管血流和微血管灌注情況[9]。

本研究顯示，肝硬化背景下HCC 邊界、內(nèi)部回聲與HCH 存在一定差異；在超聲造影方面，HCC以快進(jìn)快出增強(qiáng)模式為主，且大部分增強(qiáng)為整體增強(qiáng)。究其原因主要是肝惡性腫瘤血供主要來源于肝動(dòng)脈，血流豐富且速度快，同時(shí)周圍富含增生的血管吻合支[10]。HCH 最常見的增強(qiáng)模式是動(dòng)脈期病變周圍呈結(jié)節(jié)樣環(huán)狀強(qiáng)化，門脈期向心性填充，延遲期對比劑無或輕度退出。TIC 參數(shù)方面，與HCH 組相比，HCC 組TTP 及MTT 均更短，IMAX更高，與周正和劉瑋[11]的研究結(jié)果相符。說明HCC、HCH 超聲造影參數(shù)存在一定差異。究其原因可能是由于HCC 血供主要來源于速度快、強(qiáng)度高的肝動(dòng)脈，而HCH 血供主要來源于流速緩慢的門靜脈，從而導(dǎo)致上述參數(shù)存在差異[12]。此外，本研究通過對比兩組患者的DVP 曲線發(fā)現(xiàn)，HCC 組患者的DVP 曲線特征以正負(fù)雙向波為主，HCH 組以正向波與負(fù)向波為主。正負(fù)雙向波表示病變部位增強(qiáng)強(qiáng)度由強(qiáng)至弱，大多數(shù)為HCC，其原因?yàn)椴∽冎車哂写罅吭錾埽缙诠嘧⒘靠焖僭黾?，隨時(shí)間延長后負(fù)荷增加，增強(qiáng)效果明顯降低，另外可能與肝硬化背景下肝組織異常、合并動(dòng)靜脈瘺等因素有關(guān)[13-14]。正向波表示造影劑強(qiáng)度全程高于參考區(qū)，負(fù)向波則全程低于參考區(qū)，HCH 血供來源為門靜脈，血流量雖大但流速較慢，造影劑持續(xù)充盈，因此始終保持在基線一側(cè)，即正向波或負(fù)向波[15]。為進(jìn)一步明確超聲造影對肝硬化背景下HCC 的診斷價(jià)值，本研究通過ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，超聲造影各參數(shù)中TTP 診斷肝硬化背景下HCC 的AUC 高于IMAX、MTT，但各參數(shù)聯(lián)合診斷的AUC更高，提示超聲造影鑒別診斷肝硬化背景下HCC、HCH 具有較高效能。本研究的主要不足在于僅對比了HCC 與HCH 的影像學(xué)差異，對于肝硬化背景下其他類型肝臟占位性病變，超聲造影是否仍有較高的診斷價(jià)值有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲造影可清晰顯示肝硬化背景下HCC、HCH，超聲造影特征及相關(guān)參數(shù)可有效鑒別診斷肝硬化背景下HCC、HCH，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。