殷優(yōu)宏，戎國祥，張帆

丹陽市人民醫(yī)院胸心外科，江蘇丹陽 2123000

食管癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，起源于食管，其典型癥狀是逐漸加重的吞咽困難，有些患者可能還會感到胸骨后疼痛、背痛以及明顯的體重下降[1]。治療食管癌的方法需要根據(jù)患者的個體情況來制訂，這受到患者健康狀況、腫瘤類型及分期等因素的影響，以便于選擇最佳治療方案[2]。目前，治療食管癌的主要方式仍然是外科手術(shù)，食管癌手術(shù)包括傳統(tǒng)開放手術(shù)與腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)兩種類型。傳統(tǒng)開放手術(shù)通常在患者胸腹部和頸部做較大的手術(shù)切口，這可能導(dǎo)致較多的出血，對患者造成明顯的手術(shù)創(chuàng)傷，且患者術(shù)后疼痛明顯，切口較大導(dǎo)致愈合速度較慢，進而增加了感染風險，對患者的生活質(zhì)量造成了負面影響[3]。全胸腔鏡手術(shù)已成為治療食管癌的一種常用方法，相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，全胸腔鏡手術(shù)具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[4]。為了順利進行食管癌手術(shù)，需要將胃部從胸腔上提至頸部位置，這一過程有兩種常用的方法：一種是通過胸骨后方的路徑進行胃的上提，即經(jīng)胸骨后路徑；另一種是通過食管床的路徑進行上提，即食管床路徑[5]。經(jīng)食管床路徑是全胸腔鏡食管癌手術(shù)的一種常用技術(shù)，其通過食管床進行手術(shù)切除，同時避免了常規(guī)開胸手術(shù)中手術(shù)切口大、恢復(fù)慢等情況[6]。經(jīng)食管床路徑的應(yīng)用，不僅可以保留食管的功能，減少手術(shù)創(chuàng)傷，還可以提高手術(shù)的安全性和有效性[7]。本研究探討經(jīng)食管床路徑全胸腔鏡食管癌手術(shù)對食管癌患者胃腸功能、應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在為食管癌的臨床治療尋找更有效的方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年5 月至2023 年2 月于丹陽市人民醫(yī)院行食管癌手術(shù)患者的病歷資料。納入標準：①經(jīng)臨床綜合評估后確診為食管癌，且符合相關(guān)診斷標準[8]；②符合胸腔鏡食管癌手術(shù)的指征[9]；③臨床資料和手術(shù)記錄完整；④手術(shù)前后進行了相關(guān)胃腸功能、應(yīng)激反應(yīng)及不良反應(yīng)的評估。排除標準：①經(jīng)臨床綜合檢查后存在其他腫瘤、精神疾??；②接受新輔助治療；③具有其他嚴重器質(zhì)性疾病或感染。根據(jù)納入、排除標準，共納入86 例食管癌患者，依據(jù)手術(shù)路徑的不同，分為對照組38 例和研究組48 例。對照組患者行常規(guī)開胸手術(shù)，研究組患者行經(jīng)食管床路徑全胸腔鏡食管癌手術(shù)。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

對照組采用常規(guī)開胸手術(shù)：患者全身麻醉后行氣管插管?；颊呷∽髠?cè)臥位，于右胸第5 肋間后外側(cè)、上腹正中位置取手術(shù)切口，然后進行腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃。

研究組采用經(jīng)食管床路徑食管癌根治術(shù)。①胸部手術(shù)：患者全身麻醉后協(xié)助患者取左側(cè)俯臥位，主刀醫(yī)師與扶鏡手位于患者腹側(cè)，而第一助手位于對側(cè)。取腋后線偏后第4 或第5 肋間、第8 肋間，腋前線第4 肋間分別做0.5、1.2、0.5 cm 切口，腋中前線第7 肋間做1.2 cm 切口作為觀察孔，分別置入胸腔鏡及手術(shù)器械探查胸腔。首先探查腫瘤，判斷其可切除后，對下段食管進行游離，然后再將奇靜脈切斷，使中段食管游離，進行隆突下淋巴結(jié)清掃；然后將上段食管進行游離，同時依次對全段食管旁淋巴結(jié)、右和左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)進行徹底清掃。留置胸管，保持引流通暢，最后改為平臥位。②腹部手術(shù)：取上腹部切口，長度約為8 cm，然后在胃大彎側(cè)對胃結(jié)腸韌帶、食管覆膜、胃脾韌帶及胃網(wǎng)膜左血管等行切斷術(shù)；在胃小彎側(cè)切斷肝胃韌帶，依次對胃左動脈旁、肝總動脈旁淋巴結(jié)進行徹底清掃，將胃左動靜脈切斷。將胃后壁、賁門部游離后，對賁門淋巴結(jié)進行左、右徹底清掃。緊接著從胃小彎側(cè)胃右動脈分支遠端開始，使用直線切割吻合器對多余的小彎及賁門等組織進行切除，同時制備外徑長度為4 cm 左右的管狀胃，目的是保留胃網(wǎng)膜右動脈血管弓及各分支，暴露膈肌腳部，并需要部分離斷兩側(cè)的膈肌腳。此步驟目的是切除食管癌周圍的組織及淋巴結(jié)。③頸部手術(shù)：于左頸部頸鎖乳突肌前緣做6.0 cm 切口，游離頸段食管并橫斷，擴大食管裂孔，寬度約為3 cm，然后將管狀胃上提，與頸部食管以彎型及直型腔內(nèi)吻合器端側(cè)吻合，術(shù)中置入胃管及空腸營養(yǎng)管。

1.3 觀察指標

1.3.1 胃腸功能指標 對比分析兩組患者術(shù)后第一次下床時間、第一次排氣時間、第一次排便時間、第一次進流食時間以及住院時間。

1.3.2 應(yīng)激反應(yīng)指標 于術(shù)前和術(shù)后3 天抽取兩組患者晨間空腹靜脈血4 ml，采用全自動生化分析儀檢測血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）和全血C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察并比較兩組患者肺部感染、吻合口漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[10]評價兩組患者的生活質(zhì)量，選擇該量表中生理機能、精神健康、社會功能、軀體疼痛4 個維度，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能指標的比較

研究組患者第一次下床時間、第一次排氣時間、第一次排便時間、第一次進流食時間及住院時間分別為（24.50±3.55）h、（7.96±1.03）d、（3.73±0.68）d、（5.05±0.64）d、（12.82±0.86）d，分別明顯短于對照組患者的（26.18±3.77）h、（8.59±1.15）d、（4.16±0.81）d、（6.14±0.72）d、（15.59±0.69）d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.121、2.675、2.676、7.421、16.155，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者胃腸功能指標的比較

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標的比較

術(shù)前，兩組患者PCT、CRP 水平均無差異（P＞0.05）；術(shù)后3 天，兩組患者PCT、CRP 水平均升高，但研究組患者PCT、CRP 水平均低于對照組（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

對照組中發(fā)生心律失常2 例，吻合口漏2 例，吻合口狹窄3 例，胃排空延遲2 例，肺部感染2 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為28.95%（11/38）。研究組中發(fā)生心律失常、吻合口漏、吻合口狹窄、胃排空延遲、肺部感染各1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.42%（5/48）。研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（χ2=4.809，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者SF-36 各維度評分均無差異（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者SF-36 各維度評分均升高，且研究組患者SF-36 各維度評分均高于對照組（P＜0.05）。（表5）

3 討論

食管癌是一種發(fā)病率很高的惡性腫瘤，在很大程度上給患者的身心健康帶來不利的影響，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降[11]。通過外科手術(shù)的方式治療食管癌主要是為了清除頸部、胸腔、腹腔內(nèi)的淋巴結(jié)和病灶，有助于緩解食管癌病情，提高患者生活質(zhì)量[12]。傳統(tǒng)開放手術(shù)除了具有手術(shù)切口較大、可能導(dǎo)致出血、疼痛明顯、切口愈合速度較慢等缺點，通常需要多個切口，為了保證足夠的視野還需對肋間肌肉進行切斷，這可能會使胸壁發(fā)生變化，導(dǎo)致術(shù)后肋間神經(jīng)痛的出現(xiàn)，此外，若肺部受到壓迫，還會引發(fā)一系列呼吸相關(guān)問題[13]。因而為了增強食管癌手術(shù)的效果和安全性，選擇一種更便捷、可靠性更高的手術(shù)方式，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷、提高患者生活質(zhì)量，是非常必要且緊迫的。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者第一次下床時間、第一次排氣時間、第一次排便時間、第一次進流食時間及住院時間分別為（24.50±3.55）h、（7.96±1.03）d、（3.73±0.68）d、（5.05±0.64）d、（12.82±0.86）d，短于對照組患者的（26.18±3.77）h、（8.59±1.15）d、（4.16±0.81）d、（6.14±0.72）d、（15.59±0.69）d，提示研究組患者胃腸功能恢復(fù)情況更好。這是因為經(jīng)食管床路徑手術(shù)是一種旨在減少胃切除對胃腸功能影響的手術(shù)方法，通過這種手術(shù)，醫(yī)師可以盡量保留胃的功能，以減少對胃腸功能的不良影響[14]。相比傳統(tǒng)食管癌手術(shù)，經(jīng)食管床路徑手術(shù)術(shù)后早期就可以開始進食，這有助于促進術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)；并且由于微創(chuàng)手術(shù)對患者組織造成的損傷較小，所以恢復(fù)時間一般較短，這使患者能在較短的時間內(nèi)恢復(fù)正?；顒?，從而縮短了住院時間[15]。同時，術(shù)后3 天，研究組患者PCT、CRP 水平均低于對照組，提示研究組患者的應(yīng)激反應(yīng)更輕。原因在于，經(jīng)食管床路徑手術(shù)采用微創(chuàng)技術(shù)，相比傳統(tǒng)手術(shù)切口小，可以避免或最小化對周圍組織的直接損傷，因而患者的術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)較快[16]；此外，傳統(tǒng)開放手術(shù)需要較長的住院時間，而經(jīng)食管床路徑手術(shù)患者的住院時間通常較短，這減少了患者在醫(yī)院環(huán)境中暴露的時間，從而減輕患者的心理和生理創(chuàng)傷[17]。

進一步觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，說明經(jīng)食管床路徑行全胸腔鏡食管癌手術(shù)的安全性更好。經(jīng)食管床路徑手術(shù)采用精細的操作技術(shù)和器械，使得手術(shù)過程更加精確和可控，這降低了手術(shù)過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的風險；同時，食管床路徑可簡化手術(shù)操作，降低手術(shù)難度，且能夠為手術(shù)醫(yī)師提供更大范圍、更清晰的視野，有利于保證手術(shù)的順利進行，避免術(shù)中操作時損傷病變的周邊組織，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18]。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，研究組患者SF-36 各維度評分均高于對照組，提示研究組患者的生活質(zhì)量更好，原因在于經(jīng)食管床路徑手術(shù)的恢復(fù)期較短，患者能夠更快地恢復(fù)日常生活和工作，減少對家人和社會的依賴，提高術(shù)后生活質(zhì)量[19]。此外，經(jīng)食管床路徑行全胸腔鏡食管癌手術(shù)通常依賴先進的影像學(xué)技術(shù)，如內(nèi)窺鏡、超聲等，能夠?qū)κ彻馨┻M行更精確的定位和評估，且微創(chuàng)技術(shù)的切口小，降低了患者的手術(shù)創(chuàng)傷和出血風險，減輕了患者術(shù)后的身體負擔；同時，依據(jù)上述研究結(jié)果，相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，經(jīng)食管床路徑手術(shù)的創(chuàng)傷更小、恢復(fù)時間更短、應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率均更低，以上原因均綜合提高了患者的生活質(zhì)量[20]。

綜上所述，經(jīng)食管床路徑行全胸腔鏡食管癌手術(shù)能夠促進患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率。然而，本研究僅納入了86例患者為研究對象，樣本量不足且研究范圍小，仍有待進一步進行大樣本、大范圍的研究。