張樂，王國壯，衛(wèi)飛鵬，高瑜

空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院介入疼痛科，西安 7100380

原發(fā)性肝癌是臨床中常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，中國人口基數(shù)大且乙型肝炎（簡稱乙肝）發(fā)病率較高，因此原發(fā)性肝癌的發(fā)病率也較高[1]。原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀，多數(shù)患者在初次就診時已發(fā)展至中晚期，錯失手術治療時機。目前，臨床上無法進行手術的中晚期原發(fā)性肝癌患者的主要治療方式是載藥微球經(jīng)導管動脈化療栓塞，這也是眾多指南推薦的方法之一[2]。載藥微球經(jīng)動脈導管化療栓塞是治療腫瘤的一種新型介入方法，放化療藥物可直接到達病灶，提高腫瘤局部區(qū)域的藥物濃度，在外周血藥濃度較低時仍可有效殺滅腫瘤細胞，減少不良反應[3]。有研究者使用國產(chǎn)CalliSpheres 載藥微球經(jīng)導管動脈化療栓塞治療肝臟惡性腫瘤，結果顯示，該治療方法可提高患者的近期療效，且安全性較高[4]?；诖耍狙芯刻接戄d藥微球經(jīng)導管動脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年5 月至2020 年5 月空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌患者。納入標準：①經(jīng)病理檢查確診為原發(fā)性肝癌；②符合載藥微球經(jīng)導管動脈化療栓塞的手術標準[5]；③臨床資料完整。排除標準：①合并心、肺等器官嚴重功能障礙；②精神異常；③對化療藥物過敏。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入88 例患者，根據(jù)治療方式的不同分為對照組（n=41）和觀察組（n=47），對照組患者予以空白微球結合碘油經(jīng)導管動脈化療栓塞治療，觀察組患者予以載藥微球經(jīng)導管動脈化療栓塞治療。對照組中，男22 例，女19 例；年齡58～69 歲，平均（59.13±2.27）歲；乙肝病史16 例；吸煙史13 例；Child-Pugh 分級：A 級26 例，B 級15例。觀察組中，男25 例，女22 例；年齡60～72 歲，平均（60.31±2.54）歲；乙肝病史18 例；吸煙史19 例；Child-Pugh 分級：A 級29 例，B 級18 例。兩組患者的性別、年齡等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

術前兩組患者均采用Seldinger 法從右側股動脈進行穿刺，根據(jù)病變范圍及腫瘤大小、血供情況等確定栓塞次數(shù)；通過腸系膜上動脈和腹腔干動脈造影觀察原發(fā)性肝癌的供血動脈，并進行藥物灌注治療。

對照組患者予以空白微球結合碘油經(jīng)導管動脈化療栓塞治療，將10 ml 碘油注射液和20 mg 鹽酸表柔比星注射液充分混合，透視下將乳化后的混合液經(jīng)供血動脈緩慢注入，使用明膠海綿栓塞。

觀察組患者予以載藥微球經(jīng)導管動脈化療栓塞治療，將100～300 μm 聚乙烯醇栓塞微球和45 mg 鹽酸表柔比星混合，靜置25 min，使化療藥物在微球中充分吸收，與對照組相同的方法進行栓塞治療。

治療后兩組患者均予以抗感染、護肝、補充電解質等常規(guī)治療。

1.3 資料收集

記錄患者的年齡、性別、乙肝病史、Child-Pugh分級、吸煙史、治療方式、血清天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平、血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平、美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀況（performance status，PS）評分[6]及卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分[7]。治療前，抽取患者清晨空腹靜脈血3 ml，應用生化分析儀檢測血清AST、TBIL水平。ECOG PS評分為0～5分，評分越高表明患者的活動能力越差。KPS 評分總分為100分，評分越高表明患者的身體狀況越好。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 臨床療效 根據(jù)改良實體瘤反應評價標準[8]評價兩組患者的臨床療效。完全緩解（complete response，CR）：腫瘤病灶完全消失，至少維持4周；部分緩解（partial response，PR）：腫瘤病灶長徑總和與基線相比減少≥30%，至少維持4 周；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：腫瘤病灶長徑總和與基線相比減少＜30%或增加＜20%；疾病進展（progressive disease，PD）：腫瘤病灶長徑總和與基線相比增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。總有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 并發(fā)癥 比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、肝膿腫、腹腔積液、肝區(qū)疼痛。

1.4.3 生存情況 通過電話、門診或走訪等形式對兩組患者隨訪2 年，記錄患者的2 年生存情況。

1.4.4 預后影響因素分析 根據(jù)生存情況將所有原發(fā)性肝癌患者分為生存組和死亡組，比較兩組患者的臨床特征，分析原發(fā)性肝癌患者預后的影響因素。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析原發(fā)性肝癌患者預后的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的總有效率為85.11%（40/47），高于對照組患者的60.98%（25/41），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.604，P=0.010）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.51%（4/47），低于對照組患者的24.39%（10/41），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.127，P=0.042）。（表2）

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.3 生存情況的比較

觀察組患者的2 年生存率為76.60%（36/47），高于對照組患者的56.10%（23/41），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.164，P=0.041）。

2.4 原發(fā)性肝癌患者預后影響因素的單因素分析

年齡、性別、乙肝病史、Child-Pugh 分級、吸煙史可能不是原發(fā)性肝癌患者預后的影響因素（P＞0.05）；治療方式、血清AST 水平、血清TBIL 水平、ECOG PS 評分、KPS 評分均可能是原發(fā)性肝癌患者預后的影響因素（P＜0.05）。（表3）

表3 原發(fā)性肝癌患者預后影響因素的單因素分析

2.5 原發(fā)性肝癌患者預后影響因素的多因素Logistic 回歸分析

多因素Logistic 回歸分析結果顯示，血清AST水平、血清TBIL 水平、ECOG PS 評分、KPS 評分、治療方式均是原發(fā)性肝癌患者預后的獨立影響因素（P＜0.05）。（表4）

3 討論

相關研究指出，肝癌的最佳治療方法是根治性手術切除，但大多數(shù)患者在就診時已失去了手術機會[9]。目前，臨床上不到30%的肝癌患者可以接受手術治療，嚴重影響患者的生活質量及預后。載藥微球經(jīng)導管動脈化療栓塞在臨床上應用較為廣泛，可有效栓塞腫瘤供血動脈，使腫瘤細胞無法繼續(xù)生長。有報道指出，載藥微球經(jīng)導管動脈化療栓塞可作為不可切除的原發(fā)性肝癌患者的重要治療方案，使患者生活質量得到提升[10]。

有研究指出，載藥微球經(jīng)導管動脈化療栓塞治療中晚期原發(fā)性肝癌患者具有一定的療效，可使腫瘤區(qū)域內化療藥物維持在高濃度，對腫瘤細胞的殺傷效果較高[11]。陳思攀等[12]研究指出，載藥微球經(jīng)導管動脈化療栓塞能夠使藥物在腫瘤組織內保持較高濃度且時間持久，在有效阻斷血供的同時不會對機體造成嚴重不良反應。本研究結果顯示，觀察組患者的總有效率為85.11%，高于對照組患者的60.98%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明載藥微球蛋白作為栓塞劑能夠保證供血動脈不受血流沖刷影響，使腫瘤血供中斷進而發(fā)生缺血性壞死。有研究指出，在化療過程中，腫瘤血供被阻斷及化療藥物不良反應均會損傷肝細胞[13]。本研究結果顯示，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.51%，低于對照組患者的24.39%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明載藥微球經(jīng)導管動脈化療栓塞的安全性較高，并未出現(xiàn)肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。有研究指出，載藥微球經(jīng)導管動脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌患者不僅可以阻斷腫瘤血供，還可以損傷腫瘤細胞DNA，進一步促進腫瘤細胞凋亡，達到延長患者生存時間的目的[14]。本研究結果顯示，觀察組患者的2 年生存率為76.60%，高于對照組患者的56.10%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明載藥微球經(jīng)導管動脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌可延長患者的生存時間，提高抗腫瘤效果。

ECOG、KPS 評分可用于評價患者的活動能力和身體狀況[15]。本研究的單因素和多因素分析結果顯示，血清AST 水平、血清TBIL 水平、ECOG PS評分、KPS 評分、治療方式均是原發(fā)性肝癌患者預后的獨立影響因素（P＜0.05）。血清AST 水平、血清TBIL 水平、ECOG PS 評分越高，原發(fā)性肝癌患者的預后越差；KPS 評分越高，原發(fā)性肝癌患者的預后越好；載藥微球經(jīng)導管動脈化療栓塞患者的預后優(yōu)于空白微球結合碘油經(jīng)導管動脈化療栓塞患者。分析原因如下：血清AST 和TBIL 水平升高會導致肝功能進一步損傷，加速患者死亡；活動能力下降和身體狀況較差提高了各種并發(fā)癥的發(fā)生風險，不利于患者預后；載藥微球經(jīng)導管動脈化療栓塞可改善患者的肝功能指標，提高患者的生活質量，進一步改善患者預后。

綜上所述，載藥微球經(jīng)導管動脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌患者可提高臨床療效，且安全性較高。