馮素琴 居金金 李金花 劉雅針 陳云雷 游程 鄔麗靖

廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院疼痛科，廣州 510220

癌痛是腫瘤患者最常見的癥狀，70%～90%的癌癥患者在疾病晚期會出現(xiàn)疼痛癥狀，且其中約50%患者的疼痛癥狀較嚴重，約25%的患者伴隨著劇烈疼痛離世［1］。對于癌痛患者的管理應當個體化，積極與患者溝通疼痛程度及用藥反應，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提出的三階梯止痛方法原則，推薦使用不同強度的鎮(zhèn)痛藥物進行控制，最大程度減輕患者的負擔，但對于一些頑固的癌痛效果不佳，仍需要借助其他治療方法止痛［2-3］。由于患者對藥物的敏感性不同，有些輕度疼痛患者需要服用大劑量非甾體類止痛藥，導致出現(xiàn)“天花板效應”，增加胃腸道不良反應發(fā)生的概率，如惡心、嘔吐、胃潰瘍等［4］；而中重度癌痛的患者如對鎮(zhèn)痛藥物敏感性較低，可能需要更高劑量、長時間使用阿片類藥物來進行鎮(zhèn)痛，從而增加患者耐藥、成癮、認知減退、嗜睡以及便秘等不良反應的發(fā)生率，嚴重降低患者的生活質量，增加患者負擔［5-6］。而遠程無線自控鞘內鎮(zhèn)痛系統(tǒng)使用皮下隧道針從背部切口引導軟管至髂窩囊袋接輸液壺，給藥裝置通過蝶形針外接無線鎮(zhèn)痛泵，經過體外無線鎮(zhèn)痛泵的調節(jié)達到減輕或消除疼痛的目的。目前，無線自控鎮(zhèn)痛泵在疼痛管理方面有著更個體化、有效和方便的優(yōu)勢［7-9］。而頑固性癌痛患者，晚期往往身心俱疲，負性情緒大。安寧療護經過多年的發(fā)展，成為更加契合癌痛患者需求的綜合療養(yǎng)方案，不但緩解了癌痛癥狀，并且能滿足患者和家庭在終末期疾病處理方面的需求［10-12］。因此，本研究將使用遠程無線自控鞘內鎮(zhèn)痛系統(tǒng)對晚期頑固性癌痛患者安寧療護下的作用效果進行分析。

資料與方法

1.一般資料

選取2021 年3 月至2022 年11 月于廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院疼痛科植入鞘內給藥裝置的32 例晚期頑固性癌痛患者為研究對象，患者一般資料見表1。⑴納入標準：18歲及以上；遠程無線自控鞘內鎮(zhèn)痛系統(tǒng)手術后的患者；意識清醒，可與研究者進行正常溝通，對自身疼痛及一般狀態(tài)有判斷能力。⑵排除標準：合并其他嚴重軀體疾?。换颊哳A計生存期＜1個月；不愿意配合調查。

表1 32例植入鞘內給藥裝置患者的一般資料

本研究已通過廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（202106251246214285），患者或其家屬均對本研究知情同意。

2.方法

給藥方式：植入式給藥裝置；給藥裝置藥物：嗎啡。該裝置由完全埋入皮下的導管和港體兩部分組成，是通過穿刺港體處皮膚，即可定向可控地將藥物往目標部位輸注的通路系統(tǒng)，可避免因反復穿刺血管、硬膜和蛛網(wǎng)膜而增加發(fā)生并發(fā)癥的風險。該鎮(zhèn)痛泵輸注數(shù)據(jù)還可通過WiFi 無線路由器傳輸?shù)阶o士工作站的中心端，運用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、移動醫(yī)療、云平臺新技術結合智能鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)的軟件，患者在出院后使用鎮(zhèn)痛泵情況仍然可直接反饋到護士站中心端，護士可遠程進行鎮(zhèn)痛管理。

護理措施：運用Watson 人文關懷理論［13-14］。⑴成立護理小組：抽取兩名醫(yī)師及護士參加安寧療護的專業(yè)培訓，對癌痛患者進行全程的安寧療護管理；⑵創(chuàng)設安寧療護病房：病房環(huán)境安靜、整潔和舒適；⑶加強心理疏導：護理人員與患者建立良好的信任關系，進行良好的互動，幫助患者更好的了解疾病信息，減輕焦慮和心理壓力，鼓勵患者培養(yǎng)積極的心態(tài)，提高抗壓能力，加強患者與醫(yī)護人員的交流，幫助患者記錄疼痛程度的變化并及時給予專業(yè)指導性意見；⑷加強健康教育：定期對癌痛患者的身心狀況進行評估，提供健康生活方式引導，指導患者學會自我管理，包括按時服藥、定期復診、記錄病情變化等，根據(jù)患者實際狀況制定合理、有效的健康教育方式；⑸飲食護理：建議患者在進餐后或與食物一起服用阿片類藥物，以減輕惡性和嘔吐等不適，限制咖啡因的攝入，多飲水，保持高維生素的飲食習慣，以促進腸道蠕動，如有便秘可采用麻仁丸或果導片等緩解癥狀；⑹運動干預：根據(jù)患者癌癥情況個體化定制運動計劃，鼓勵患者進行自主運動，運動期間注意疼痛管理，避免造成過度負擔，應在不疲勞的前提下從低頻率和強度開始，逐步提升患者的身體機能，加強身體抵抗力；⑺微信管理［15］：出院前告知患者需2周回院更換蝶形針1次，2～4周回醫(yī)院加藥1 次，指導患者及家屬注意觀察傷口的情況，建立電話或微信隨訪制度，在患者出院后對患者進行隨訪，耐心回答患者及家屬在群里提出的問題，護理人員及醫(yī)生與患者進行有效溝通，并指導患者自我護理。

3.研究工具

3.1.一般情況表 由研究者自行設計，包括患者姓名、住院號、性別、年齡、診斷、病程、住院天數(shù)、治療后在院期間并發(fā)癥。

3.2.疼痛數(shù)字評分法（Numerical Rating Scale，NRS）數(shù)字評估量表［16］采用美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推薦的數(shù)字評分法，評估納入的32 例使用遠程無線自控鞘內鎮(zhèn)痛系統(tǒng)手術后晚期頑固性癌痛患者，取1條分為十等份的直線，用數(shù)字0～10 依次標記來代表疼痛程度，從最低0 分沒有疼痛到最高10分疼痛劇烈。

3.3.巴塞爾指數(shù)（Barthel Index，BI）評定量表［17］該量表于1965 年由Mshoney 和Banhel 首次發(fā)表，是用來評估日常生活活動能力和自理能力最常用的方法之一，被廣泛應用于醫(yī)療和康復領域來評定行動不便或需要康復的患者。BI 包括進食、如廁、行走、上下樓梯等10 項代表日常生活中不同的活動，每個項目都有獨立的得分范圍，最后統(tǒng)計總得分，得分從0分（完全依賴他人）到100分（完全獨立）。60～100分為輕度功能障礙，該類患者表現(xiàn)為日常生活有一定的自理能力，但在某些方面仍需他人指導或者幫助；＞40～＜60分為中度功能障礙，表現(xiàn)為日常生活自理能力進一步下降，更加依賴他人的支持和照顧；≤40 分為重度功能障礙，表現(xiàn)為日常生活自理能力非常有限，基本需要他人照料。Taylor-Rowan 等［18］報道其重測信度達0.89，評定員間信度大于0.95。

3.4.匹茲堡 睡眠質 量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）PSQI量表是由Buysse 等［19］于1989 年編制的一種簡單有效的睡眠質量評估工具，被廣泛用于評估癌癥患者在過去一個月內的睡眠治療和睡眠障礙，PSQI 包括睡眠質量、睡眠時間、入睡時間等7 個成分，每個成分都會獨立評分，最后統(tǒng)計總得分，得分從0 分（睡眠質量很好）到21 分（睡眠治療很差）。被試者完成試問需要5～10 min?？死拾秃障禂?shù)α為0.83［20］。

3.5.評價方式 采用問卷調查法，將上述一般情況表、NRS 數(shù)字評估量表、BI 評定量表及PSQI 分別制作成調查問卷，由安寧療護小組成員護士分別在患者入院時、術后第1 天及出院當天早上8 點查房時進行問卷調查，并在出院1 周后通過電話或者微信再次進行問卷調查。分析患者手術治療前、手術治療后第1天、出院時、出院1周后的NRS評分、PSQI、BI評分情況。

4.統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，將NRS評分、BI評分及PSQI評分數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，患者的基本信息及臨床資料采用頻數(shù)、百分比的方式表示。不同時間點指標的比較采用重復測量的方差分析，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

治療后，不同時間點患者的NRS 評分、PSQI 評分、BI 評分，見表2。手術治療后第1 天（T1）、出院時（T2）、出院1 周（T3）的NRS 評分、PSQI 評分均較手術治療前（T0）降低（均P＜0.001）；BI評分無明顯變化（P=0.001、0.044、0.106）。

表2 32例植入鞘內給藥裝置患者不同時間節(jié)點的NRS評分、睡眠情況、巴氏指數(shù)比較（分，± s）

表2 32例植入鞘內給藥裝置患者不同時間節(jié)點的NRS評分、睡眠情況、巴氏指數(shù)比較（分，± s）

注：NRS 為疼痛數(shù)字評分法，PSQI 為匹茲堡睡眠質量指數(shù)，BI為巴塞爾指數(shù)，TO 為手術治療前，T1 為手術治療后第1 天，T2 為出院時，T3為出院1周；與同指標手術治療前比較，aP＜0.05

討論

癌痛也稱為癌性疼痛，是由癌痛部位受到炎癥、壓力或損傷等刺激產生電信號傳入中樞神經引起的感覺，疼痛特點可為隱痛、刺痛、鈍痛或灼熱感，受疾病本身、治療措施、心理社會及個人條件等多種因素的影響［21-22］。癌痛作為癌癥患者常見的令人難以忍受的癥狀，特別是在疾病晚期或已擴散至其他部位器官時，疼痛癥狀會驟然增加，突然的癥狀變化會使患者產生巨大的心理負擔，導致患者失去信心，增加家庭的負面情緒［23-24］。鞘內鎮(zhèn)痛是指在皮下植入脊髓內藥物輸送裝置，將藥物通過皮下裝置經導管可控地輸入目標部位蛛網(wǎng)膜下腔，從而使藥物迅速到達中樞神經并產生鎮(zhèn)痛作用的技術，具有用藥量少、劑量可調節(jié)、不良反應小、鎮(zhèn)痛完全、療效持久等優(yōu)點［25］。嗎啡是鞘內藥物鎮(zhèn)痛的金標準，嗎啡的不良反應包括胃腸道刺激、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、認知改變、惡心、嘔吐及尿潴留等［25-26］。臨床以嗎啡給藥，可以相對減小藥物劑量輸入，可最大程度降低藥物的不良反應發(fā)生率［27-28］。有研究表明，外部隧道式鞘內導管作為一種侵入性較小且具有成本效益的選擇，但是對于預后少于3～6 個月的患者更易于在家中使用，仍然可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥［29］。內鎮(zhèn)痛治療時，心理困擾也會影響疼痛效果。這些因素對于有效管理總疼痛至關重要，總疼痛是身體、心理和精神痛苦的綜合表現(xiàn)。安寧療護作為一種多學科、多種醫(yī)療人員配合組成的綜合方案，其目的并不是治療癌癥疾病的替代方法，而旨在以緩解患者疼痛癥狀、提升生活舒適程度、最大程度提高生活質量為目標［30-31］。

本研究結果顯示，對于疼痛控制，與患者手術治療前相比，手術治療后第1天、出院時、出院1周均顯示了良好的鎮(zhèn)痛效果。PSQI評分也明顯降低，睡眠情況得到進一步改善。晚期癌痛患者往往后期進展較嚴重，生活質量急劇降低，本研究BI 評分較手術治療前無明顯變化，說明患者在安寧療護下，使用遠程無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)后，患者生活質量較于平穩(wěn)，該系統(tǒng)有一定的療效。

綜上所述，遠程無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)對安寧療護患者疼痛控制、睡眠均有較好的治療效果，可提高患者生活質量和睡眠質量，安全性高，更適于臨床推廣。但本研究時間短，樣本量較少，后續(xù)仍需大樣本多中心的臨床研究進一步論證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明馮素琴：研究指導和實施、論文撰寫；居金金：起草文章、論文修改；李金花：分析數(shù)據(jù)、制作圖表、統(tǒng)計學分析；劉雅針、陳云雷、游程：研究實施、數(shù)據(jù)收集；鄔麗靖：研究實施、數(shù)據(jù)整理