袁玲好 王曉云 李淑歡 饒寶玉

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）兒科，佛山 528300

類百日咳是由鼻病毒、支原體［1］、副百日咳桿菌、博卡病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、葡萄球菌等引起的支氣管炎、細支氣管炎、肺炎［2］，可表現(xiàn)百日咳樣痙咳［3］，也稱“百日咳綜合征”，有百日咳類似癥狀而病原學(xué)未明時均可稱為類百日咳［4］，臨床癥狀包括痙攣樣咳嗽、雞鳴樣回聲、咳嗽后嘔吐、陣發(fā)性青紫［5］、喘息、低氧血癥。多見于春夏季，入院治療時間均＞1 周，年齡＜6 個月的患兒較其他年齡組明顯高［6］。痙咳期頻繁劇烈咳嗽是類百日咳的最大困擾，持續(xù)2～6 周，或達2 個月以上［2］?；純汉粑郎掀ぜ毎黄茐?，使炎癥產(chǎn)生的黏稠分泌物排除困難，分泌物因滯留反復(fù)刺激呼吸道末梢神經(jīng)，通過咳嗽中樞引起痙攣性咳嗽，痙咳過程中一次深長吸氣后會有較大量干冷空氣急促通過聲門，進一步加重痙攣，可致患兒面部、眼瞼浮腫，眼結(jié)膜出血、鼻出血，重者顱內(nèi)出血，小嬰兒常不出現(xiàn)典型痙咳［7］，多見咳數(shù)聲后即發(fā)生屏氣、發(fā)紺，以至窒息、驚厥、心臟驟停，目前還沒有特別有效的干預(yù)措施［6］，若觀察搶救不及時將危及生命。有研究表明，持續(xù)空氧混合溫濕化氧療能有效改善氣道環(huán)境［8］。本研究中的氧療裝置是根據(jù)文丘里面罩及恒溫濕化器工作原理組裝，較好地參考了人工氣道機械通氣時的通氣管理方式，本科室將空氧混合溫濕化氧療應(yīng)用在小嬰兒類百日咳，效果良好，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.臨床資料

研究設(shè)計：單中心、對照實驗。病例來源于南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）兒科住院部。由于每年收治的類百日咳小嬰兒總病例數(shù)較少，故對照組采用回顧性資料收集方法。2020 年1 月至2021 年3 月病例為對照組，2021 年4 月至2022 年6 月病例為觀察組，各25 例。兩組干預(yù)前基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標準：診斷符合第7 版《諸福堂實用兒科學(xué)》中“類百日咳”標準；28 d＜年齡≤1 歲。排除標準：存在基礎(chǔ)性疾病，如先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、腦發(fā)育不良等；過敏因素所致的痙攣性咳嗽；支氣管異物、肺部腫瘤及縱隔疾病等；特異性感染，如肺結(jié)核等；中途放棄治療或轉(zhuǎn)院者。

表1 兩組類百日咳小嬰兒的基線資料比較

本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（科研倫審號20200721）。已取得監(jiān)護人同意且簽署知情同意書。

2.方法

2.1.對照組 采用現(xiàn)有的、傳統(tǒng)的治療措施，如：抗感染、營養(yǎng)免疫支持、止咳化痰、鎮(zhèn)靜解痙等［6，9-10］；傳統(tǒng)護理措施：霧化吸入、口腔護理、吸痰（窒息時）、吸氧（窒息時，采用普通氣泡式濕化瓶）、保持安靜減少刺激等［11］。

2.2.觀察組 在對照組治療和護理的基礎(chǔ)上，持續(xù)予空氧混合溫濕化氧療，患兒進食、沐浴等時可暫停片刻，控制病房溫度（24.0±1.5）℃，濕度30%～60%。（1）用物準備：新西蘭MR850恒溫濕化器、文丘里型一次性使用輸氧面罩（東莞富利凱醫(yī)療用品有限公司）、內(nèi)置加熱導(dǎo)絲的呼吸螺紋管、氧氣流量表（寧波華生醫(yī)療器械有限公司）、一次性兒童輸氧面罩［斯萊達醫(yī)療用品（惠州）有限公司］。（2）設(shè)備安裝：在中心供氧功能帶上安裝氧氣流量表，流量表與文丘里氧管連接，氧管另一端與文丘里空氧混合閥（噴射部分）連接，空氧混合閥再與濕化罐的進氣口連接，濕化罐出氣口與螺紋管（內(nèi)置加熱導(dǎo)絲）連接，螺紋管末端與大小合適的兒童輸氧面罩連接，面罩與患兒臉部緊密貼合，濕化罐安裝在新西蘭MR850 恒溫濕化器上，加滅菌注射用水至濕化罐水位線，打開恒溫濕化器電源，選擇無創(chuàng)自動擋模式。因考慮到多數(shù)患兒吸氧不配合、張口呼吸以及痙咳時干冷空氣由口進入的情況，選用面罩法而不是鼻塞法。安裝時遇接口大小不匹配情況也可重復(fù)消毒使用的呼吸機管路配件作轉(zhuǎn)換接頭。（3）溫濕度及氧流量控制：呼吸螺紋管應(yīng)有內(nèi)置加熱導(dǎo)絲，以減少冷凝水；觀察記錄恒溫濕化器的溫度，溫度傳感器自動調(diào)節(jié)并保持面罩端氣體的溫度在34～37 ℃，避免溫度過高過低。根據(jù)患兒脈搏血氧飽和度調(diào)節(jié)文丘里氧濃度［12］，維持血氧飽和度＞93%；核對氧氣流量表所設(shè)定的吸入氧流量與調(diào)節(jié)閥上所標注的流量是否一致。（4）護理：加強面部皮膚護理，使用水膠體敷料預(yù)防壓瘡［13］。注意觀察面罩內(nèi)有無消化道返流物，防止誤吸［14］。干預(yù)后患兒呼吸道廓清能力增強，痰液稀釋，利于吸出，但同時存在早期痰堵的風險，應(yīng)密切觀察，及時清理呼吸道，床邊備負壓吸引裝置、復(fù)蘇囊、氣管插管、搶救車等急救用物。

3.觀察指標

（1）兩組干預(yù)后48 h、72 h 的血氧飽和度、呼吸頻率。（2）兩組干預(yù)前與干預(yù)后48 h、72 h 的痰液黏稠度。（3）兩組痰痂形成情況。（4）兩組痙咳緩解時間。（5）觀察組不良反應(yīng)發(fā)生情況，如呼吸暫停、痰堵、壓力性皮膚損傷等。

4.痰液黏稠度的判定［15］與處理

Ⅰ度（稀痰）：痰液米湯樣或泡沫樣，吸痰管壁無痰液滯留；提示需減少氣道濕化。Ⅱ度（中度黏痰）：痰液外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰管壁有少量痰液滯留，易沖洗干凈；提示濕化滿意，可維持目前氣道濕化量。Ⅲ度（重度黏痰）：痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰管壁有大量痰液滯留，不易用水沖凈；提示濕化嚴重不足或伴機體脫水，需加大氣道濕化量。痰痂形成的判定：吸痰時吸出痰痂或管壁上沾有痰痂或口腔內(nèi)壁有痰痂［16］。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，組間比較使用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；重復(fù)測量資料的組間比較采用多變量重復(fù)測量方差分析。等級資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組干預(yù)前后的血氧飽和度、呼吸頻率比較（表2）

表2 兩組類百日咳小嬰兒干預(yù)前后的血氧飽和度、呼吸頻率比較（± s）

表2 兩組類百日咳小嬰兒干預(yù)前后的血氧飽和度、呼吸頻率比較（± s）

注：對照組采用現(xiàn)有的、傳統(tǒng)的治療和護理措施。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上持續(xù)予空氧混合溫濕化氧療

兩組干預(yù)前后不同時間點的血氧飽和度均隨干預(yù)時間進展呈上升趨勢，呼吸頻率呈下降趨勢（均P＜0.05）。隨干預(yù)時間進展，觀察組血氧飽和度上升幅度高于較對照組（P＜0.05），呼吸頻率下降幅度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.兩組干預(yù)前后的痰液黏稠度比較（表3）

表3 兩組類百日咳小嬰兒干預(yù)前后的痰液黏稠度比較（例）

干預(yù)前，兩組痰液黏稠度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組痰液黏稠度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后48 h、72 h，觀察組Ⅰ度痰液黏稠度的例數(shù)多于對照組，Ⅲ度痰液黏稠度的例數(shù)少于對照組。

3.兩組痙咳緩解時間比較

觀察組痙咳緩解時間為（4.32±1.18）d，對照組為（7.24±2.02）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.22，P＜0.05）。

4.兩組痰痂形成及觀察組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組干預(yù)后均無痰痂形成。觀察組未發(fā)生呼吸暫停、痰堵、壓力性皮膚損傷等不良反應(yīng)。

討論

痙咳期是類百日咳最大的困擾，痙咳停止點是“直至咳出大量黏稠痰液［2］”，護理重點及難點：⑴避免干冷空氣刺激；⑵清理呼吸道。類百日咳由于長期咳嗽刺激，使咳嗽中樞形成持久的興奮灶，其他任何細小的刺激都可誘發(fā)痙咳，例如飲水、進食、哭鬧、口腔護理、檢查咽部、霧化吸入、吸痰等。吸痰管本身以及負壓吸引動作對氣道的刺激均可誘發(fā)及加重痙咳發(fā)紺，但由于氣道濕化不理想，且痰液黏稠度一般為Ⅲ度，吸痰護理效果欠佳且費時費力，臨床護士常常需要精準地評估操作時機［17］。

有研究表明，持續(xù)空氧混合溫濕化氧療能有效改善氣道環(huán)境，恒溫濕化器使吸入氣體溫度增加，氧分子彌散增快，增加氧合使痰液分泌量減少，濕度增加［18-19］，從而減輕痰黏稠度，減少或避免痰痂形成，有利于分泌物排出。文丘里是高流速給氣系統(tǒng)，其利用氧射流產(chǎn)生的負壓從側(cè)孔帶入一定量空氣［20］，將氧氣稀釋至所要求的吸入氧濃度，其優(yōu)勢在于空氧混合氣流量大，可較好滿足吸氣流速，對需要控制氧濃度的小嬰兒尤其適用。因小嬰兒長時間吸入高濃度氧氣可能會引起不良后果，如支氣管肺發(fā)育不良、視網(wǎng)膜病變［21］等。本研究結(jié)果顯示，對類百日咳小嬰兒干預(yù)后48 h、72 h，空氧混合溫濕化氧療組的血氧飽和度較對照組改善更明顯，痰液稀釋效果優(yōu)于對照組，痙咳緩解時間明顯優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。提示空氧混合溫濕化氧療能有效改善小嬰兒類百日咳氣道環(huán)境，且無呼吸暫停、痰堵、壓力性皮膚損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生，提示該氧療在小嬰兒中應(yīng)用安全性較好。

空氧混合溫濕化氧療最初應(yīng)用于人工氣道脫機狀態(tài)［22］。近年多報道用于非人工氣道，如腦卒中［8，16］、重癥呼吸系統(tǒng)疾?。?3］、慢性呼吸衰竭、心臟術(shù)后［24］，能提供有效的氣道保護策略。區(qū)別于以往普通氧療的應(yīng)用時機，該氧療方法從觀念上改變?nèi)藗儗τ谖醯睦斫?，氧療不但?yīng)用于低氧血癥，還應(yīng)用于需要濕化、溫化的氣道，且氧濃度能在滿足機體氧耗的前提下采用最低濃度。還能從非藥物途徑來干預(yù)疾病進程，減少濫用藥物（如抗生素、激素、血制品等）。近年來，國內(nèi)外關(guān)于氧療的最新研究進展見于經(jīng)鼻高流量加溫濕化氧療［25-26］，經(jīng)鼻高流量加溫濕化氧療簡便療效佳，但缺點是設(shè)備及耗材價格昂貴且不易獲得。與本課題研究方法略有不同。

綜上所述，空氧混合溫濕化氧療為小嬰兒類百日咳治療護理提供了新思路新手段，獲益大于不良反應(yīng)，安全、易獲取、無創(chuàng)。但由于每年小嬰兒類百日咳病例數(shù)較少，且恰逢新冠疫情防控3 年，兒童呼吸道疾病樣本量數(shù)據(jù)收集困難，本研究存在樣本量小、數(shù)據(jù)來源機構(gòu)單一等缺點。

利益沖突所有作者均聲明無利益沖突

作者貢獻聲明袁玲好：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析；王曉云：實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，指導(dǎo)；李淑歡、饒寶玉：實施研究，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)，支持性貢獻