蘇筱斐 包鐘元 談碧君

無錫市第二人民醫(yī)院 江南大學(xué)附屬中心醫(yī)院神經(jīng)外科，無錫 214000

顱腦損傷主要是指由于外力作用于頭部所引起的損傷，主要以意識(shí)障礙、神經(jīng)功能障礙、頭痛等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，恢復(fù)緩慢，預(yù)后常伴運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)［1］。針對(duì)此類疾病患者，臨床常采用藥物、手術(shù)等方式進(jìn)行治療，同時(shí)聯(lián)合病情監(jiān)護(hù)、康復(fù)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行輔助，以此改善患者的疾病狀態(tài)［2-3］。受軀體癥狀影響，顱腦損傷患者自護(hù)能力與生活質(zhì)量普遍較低［4］。傳統(tǒng)護(hù)理內(nèi)容僅能夠通過基礎(chǔ)的病情監(jiān)護(hù)、康復(fù)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，易忽視患者的主觀能動(dòng)性，從而導(dǎo)致康復(fù)效果并不理想［5-6］?；诖?，本文擬開展動(dòng)態(tài)交互模型護(hù)理。動(dòng)態(tài)交互理論起初于1989 年首次提出，主要將其應(yīng)用于系統(tǒng)研發(fā)、文化教育等領(lǐng)域；隨時(shí)間發(fā)展，逐漸被引用到康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域［7］。該模式主張改變傳統(tǒng)適應(yīng)模塊化護(hù)理形式，建立護(hù)士-患者-家屬動(dòng)態(tài)交互通道，以滿足患者護(hù)理需求為核心內(nèi)容，并以最大限度提升自我效能為最終干預(yù)目的。本研究對(duì)顱腦損傷患者采用動(dòng)態(tài)交互模型護(hù)理，探討該模式對(duì)顱腦損傷患者的影響。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

選取江南大學(xué)附屬中心醫(yī)院2020年1月至2023年1月收治的80 例顱腦損傷患者為研究對(duì)象。樣本量計(jì)算應(yīng)用以下公式計(jì)算：設(shè)定雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，β=0.1，根據(jù)預(yù)試驗(yàn)中ICP數(shù)值，標(biāo)準(zhǔn)差σ=0.57，均值差δ=0.40，μ=1.181 4，代入公式計(jì)算樣本量，本研究納入80例。根據(jù)入院順序?qū)⑵溥M(jìn)行數(shù)字編號(hào)（1、2、3…80），其中奇數(shù)編號(hào)為（1、3、5...79）為對(duì)照組，偶數(shù)編號(hào)（2、4、6...80）為觀察組。兩組一般資料見表1。

表1 兩組顱腦損傷患者一般資料比較

2.納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴受試患者入院前出現(xiàn)不同程度的頭痛、意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙等相關(guān)顱腦損傷疾病癥狀，并經(jīng)體格檢查、頭顱CT、頭顱MRI 檢查等，符合成人顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，可確診為顱腦損傷；⑵患者年齡≥18歲；⑶手術(shù)治療成功患者；⑷患者及其家屬自愿參與本次臨床研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并精神疾病障礙；⑵合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全；⑶入院前存在運(yùn)動(dòng)功能障礙；⑷合并凝血功能障礙；⑸臨近3個(gè)月內(nèi)參與過相關(guān)臨床研究者。

3.研究方法

3.1.對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理 觀察時(shí)間為30 d。⑴心理干預(yù)：術(shù)后責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，主要方法包括肢體安撫、注意力轉(zhuǎn)移、言語激勵(lì)等，穩(wěn)定患者負(fù)面情緒。⑵日常監(jiān)護(hù)：密切監(jiān)視患者意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)、有無腦脊液漏、顱內(nèi)高壓、頭部各種引流管是否通暢、引流液的色和量等，每天定時(shí)對(duì)病房進(jìn)行清潔、消毒，保持室內(nèi)空氣流通，溫度適宜，防止出現(xiàn)交叉感染。⑶健康宣教：對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，宣教內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)、相關(guān)治療及護(hù)理流程等。⑷康復(fù)訓(xùn)練。①臥床時(shí)期：責(zé)任護(hù)士幫助患者完成肢體擺放、肢體拉伸、按摩、關(guān)節(jié)屈曲等活動(dòng)。②恢復(fù)期：此階段患者可進(jìn)行輕緩運(yùn)動(dòng)。a 坐位訓(xùn)練：責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者將髖與膝呈90°屈曲，坐位時(shí)間控制在10 min，同時(shí)懷抱枕頭，利用重力緩解痙攣情況，1 次/d。b 轉(zhuǎn)換訓(xùn)練：責(zé)任護(hù)士需引導(dǎo)患者由坐位轉(zhuǎn)變?yōu)檎疚唬看瓮Ａ?0 s，一個(gè)循環(huán)為1 組，每日進(jìn)行7～8 組。③康復(fù)期：此階段患者可進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。a 慢走訓(xùn)練：每次步行距離500 m，2 次/d。b 生活能力訓(xùn)練：引導(dǎo)患者自行開展飲食、上下樓梯、刷牙、洗臉等常規(guī)活動(dòng)，提升其自身適應(yīng)能力，引導(dǎo)患者自行完成頭部、軀干轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練。⑸院后護(hù)理：院內(nèi)治療期間，責(zé)任護(hù)士協(xié)助監(jiān)督完成上述護(hù)理及訓(xùn)練內(nèi)容，針對(duì)院外患者，責(zé)任護(hù)士需每間隔7 d 跟蹤隨訪1 次，了解訓(xùn)練執(zhí)行情況，叮囑患者家屬密切監(jiān)督。

3.2.觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予動(dòng)態(tài)交互模型護(hù)理 該組觀察時(shí)間、護(hù)理內(nèi)容、康復(fù)訓(xùn)練方法均與對(duì)照組相同，其他內(nèi)容如下。⑴動(dòng)態(tài)模型建立：首先建立“患者-家屬-護(hù)士”動(dòng)態(tài)交互模型。該框架以患者自我效能動(dòng)態(tài)評(píng)估、患者與家屬共同干預(yù)、護(hù)士指導(dǎo)與技術(shù)支持3 項(xiàng)內(nèi)容為基本要素，以術(shù)后恢復(fù)階段發(fā)展時(shí)期為時(shí)間軸，根據(jù)康復(fù)變化規(guī)律給予對(duì)應(yīng)干預(yù)內(nèi)容。動(dòng)態(tài)交互模型見圖1。⑵院內(nèi)動(dòng)態(tài)評(píng)估：責(zé)任護(hù)士采用自我效能量表（Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA）、運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）、健康調(diào)查簡(jiǎn)表（MOS 36-Item Short-form Health Survey，SF-36）定期評(píng)估該組患者自護(hù)能力、運(yùn)動(dòng)功能以及生活質(zhì)量水平，評(píng)價(jià)方法見4.1、4.2、4.3，每間隔3 d進(jìn)行1 次。⑶護(hù)士指導(dǎo)與技術(shù)支持。①理論培訓(xùn)：責(zé)任護(hù)士每間隔5 d 對(duì)患者及其家屬進(jìn)行1 次2 h 的課程培訓(xùn)，共進(jìn)行2 次。培訓(xùn)內(nèi)容包括顱腦損傷基礎(chǔ)信息、日常護(hù)理方法、風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)、飲食控制等內(nèi)容，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患者的康復(fù)鍛煉實(shí)施方法等。②情景模擬：患者家屬全部參與，開始進(jìn)行出院患者日常護(hù)理模擬操作，時(shí)間為1 h。模擬訓(xùn)練內(nèi)容為上述理論學(xué)習(xí)內(nèi)容，責(zé)任護(hù)士從旁記錄，統(tǒng)計(jì)患者家屬在模擬訓(xùn)練中存在的相應(yīng)問題，并予以指導(dǎo)改正。⑷患者與家屬共同干預(yù)：針對(duì)臥床期患者，由患者家屬開展基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，例如心理干預(yù)、健康宣教、被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練；恢復(fù)期患者由其家屬協(xié)助完成對(duì)應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容；康復(fù)期由患者自主完成對(duì)應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練，患者家屬從旁監(jiān)督。叮囑患者每日記錄康復(fù)日記，日記內(nèi)容包含每天的訓(xùn)練心得、效果收益以及主觀感受，責(zé)任護(hù)士每間隔3 d 檢查1 次。⑸院外動(dòng)態(tài)評(píng)估：由責(zé)任護(hù)士適當(dāng)選擇通過電話、微信視頻、上門探查等隨訪方式，進(jìn)行自護(hù)能力、運(yùn)動(dòng)功能以及生活質(zhì)量評(píng)估，評(píng)估方法同上，根據(jù)患者的康復(fù)情況提供健康指導(dǎo)，并整理統(tǒng)計(jì)近1 個(gè)月內(nèi)病情控制良好的治療案例，增強(qiáng)患者治療信心，在講解結(jié)束后向患者提問，例如“顱腦損傷的不良影響有哪些？”“積極配合的效果收益是什么？”等問題，并結(jié)合患者及其家屬的回答為其留置相應(yīng)的自學(xué)題目，叮囑其可通過江南大學(xué)附屬中心醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)略、專項(xiàng)公眾號(hào)檢索學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，必要時(shí)可詢問責(zé)任護(hù)士。

圖1 動(dòng)態(tài)交互模型

4.觀察指標(biāo)

4.1.自護(hù)能力 通過在院調(diào)查及跟蹤隨訪，于患者入院當(dāng)天與干預(yù)30 d 時(shí)，使用ESCA［10］評(píng)估兩組患者自護(hù)能力。該量表由美國(guó)學(xué)者Kearney 在1974 年研制。該量表包括自我概念（9 個(gè)條目）、知識(shí)和信息尋求（6 個(gè)條目）、被動(dòng)性（9個(gè)條目）、動(dòng)機(jī)（11個(gè)條目）4個(gè)維度，共35個(gè)條目，各條目分值為0～5 分，滿分175 分，分?jǐn)?shù)越高代表自我效能越好。本研究中該評(píng)分量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.757～0.932，I-CVI為0.810～0.964，S-CVI為0.974。

4.2.運(yùn)動(dòng)功能 通過在院調(diào)查及跟蹤隨訪，于患者入院當(dāng)天與干預(yù)30 d 時(shí)，使用FMA［11］綜合評(píng)估兩組患者運(yùn)動(dòng)功能。該量表由瑞典醫(yī)生Fugl-meyer 1980 年修訂。該量表包括反射活動(dòng)（6 分）、共同運(yùn)動(dòng)（18 分）、分離運(yùn)動(dòng)（4 分）、協(xié)調(diào)/速度（6 分）4 項(xiàng)基本內(nèi)容，滿分34 分，分?jǐn)?shù)越高代表運(yùn)動(dòng)功能越好。本研究中該評(píng)分量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.703～0.922，I-CVI為0.847～0.932，S-CVI為0.959。

4.3.生活質(zhì)量 通過在院調(diào)查及跟蹤隨訪，于患者入院當(dāng)天與出院30 d 時(shí)，使用SF-36［12］綜合評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量。該量表由許軍在1999 年修訂。該量表包括生理職能（8 個(gè)條目）、心理職能（8 個(gè)條目）、社會(huì)功能（4 個(gè)條目）、總體健康（12個(gè)條目）4個(gè)維度，共32個(gè)條目，各條目分值范圍0～3 分，滿分96 分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量水平越高。本研究中該評(píng)分量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.727～0.938，I-CVI為0.800～0.942，S-CVI為0.965。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。ESCA、FMA、SF-36評(píng)分以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。若P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組自護(hù)能力水平對(duì)比

入院當(dāng)天，兩組各項(xiàng)ESCA 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)30 d 時(shí)，觀察組各項(xiàng)ESCA 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組顱腦損傷患者ESCA評(píng)分比較（分，± s）

表2 兩組顱腦損傷患者ESCA評(píng)分比較（分，± s）

注：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用動(dòng)態(tài)交互模型護(hù)理；ESCA為自我效能量表；與入院當(dāng)天比較，aP＜0.05

2.兩組運(yùn)動(dòng)功能水平對(duì)比

入院當(dāng)天，兩組各項(xiàng)FMA 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)30 d 時(shí)，觀察組各項(xiàng)FMA 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組顱腦損傷患者FMA量表評(píng)分對(duì)比（分，± s）

表3 兩組顱腦損傷患者FMA量表評(píng)分對(duì)比（分，± s）

注：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用動(dòng)態(tài)交互模型護(hù)理；FMA為運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表；與入院當(dāng)天比較，aP＜0.05

3.兩組生活質(zhì)量水平對(duì)比

入院當(dāng)天，兩組各項(xiàng)SF-36 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)30 d 時(shí)，觀察組各項(xiàng)SF-36 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組顱腦損傷患者SF-36評(píng)分對(duì)比（分，± s）

表4 兩組顱腦損傷患者SF-36評(píng)分對(duì)比（分，± s）

注：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用動(dòng)態(tài)交互模型護(hù)理；SF-36為健康調(diào)查簡(jiǎn)表；與入院當(dāng)天比較，aP＜0.05

討論

近年來，隨著現(xiàn)代社會(huì)的高速發(fā)展，顱腦損傷患者人數(shù)比例開始逐年攀升，對(duì)于提升顱腦損傷患者自護(hù)能力、改善運(yùn)動(dòng)功能、提升生活質(zhì)量已成為困擾臨床醫(yī)師的問題之一［13-16］。賀瑾等［17］對(duì)淋巴瘤化療患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的康復(fù)效果顯著優(yōu)于對(duì)照組。由此可見，該護(hù)理模式具有一定的應(yīng)用價(jià)值。筆者通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，鮮有研究表明動(dòng)態(tài)交互模型對(duì)顱腦損傷患者的作用，為此本文進(jìn)行了上述探究。

本研究顯示：干預(yù)30 d 時(shí)，觀察組ESCA 評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）；由此可見，動(dòng)態(tài)交互模式護(hù)理對(duì)強(qiáng)化顱腦損傷患者的自我效能效果更為顯著［18-20］。其原因?yàn)?，傳統(tǒng)的護(hù)理管理模式在情緒調(diào)控與自我建設(shè)方面的細(xì)節(jié)措施尚有不足［21-22］，無法充分滿足患者的精神訴求，易忽視自我護(hù)理的重要性［23-25］，而與其相比，動(dòng)態(tài)交互模型護(hù)理能夠結(jié)合動(dòng)態(tài)評(píng)估，時(shí)刻掌握患者的恢復(fù)變化，同時(shí)通過轉(zhuǎn)變臨床護(hù)理人員角色，由其家屬對(duì)患者實(shí)施護(hù)理，形成動(dòng)態(tài)交互效應(yīng)，促使患者與家屬共同感受康復(fù)療效，提升患者依從水平，并聯(lián)合責(zé)任護(hù)士的專業(yè)指導(dǎo)，綜合強(qiáng)化其自護(hù)能力水平，在此基礎(chǔ)上結(jié)合康復(fù)鍛煉，全面改善患者運(yùn)動(dòng)功能［26-28］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)30 d時(shí)，觀察組FMA評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05），有效證實(shí)了上述觀點(diǎn)的正確性。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)30 d 時(shí)，觀察組SF-36 評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。在患者自護(hù)能力、運(yùn)動(dòng)功能均得到良好改善的聯(lián)合作用下，患者對(duì)社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)性也顯著提升，進(jìn)而全面提高患者生活質(zhì)量［29-30］。

綜上所述，動(dòng)態(tài)交互模型護(hù)理對(duì)強(qiáng)化顱腦損傷患者的自護(hù)能力、改善運(yùn)動(dòng)功能以及提升其生活質(zhì)量具有良好效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突