曹志娟 張艷紅 宋珍珍

寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院肝膽脾胃病科，銀川 750021

反流性食管炎是一種常見的疾病，其主要癥狀包括反酸、燒心、胸口疼痛等不適感。長期患有反流性食管炎還會導致食管黏膜受損，嚴重者甚至會出現(xiàn)食管潰瘍或食管癌。目前，針對反流性食管炎的治療方法主要包括藥物治療、手術治療和中醫(yī)藥治療等［1-2］。藥物治療是較為常用的方法，其中雷貝拉唑鈉腸溶膠囊是一種常用的治療反流性食管炎的藥物。雷貝拉唑鈉腸溶膠囊是一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI），能夠有效地抑制胃酸分泌，從而減輕反流性食管炎患者的癥狀［3-4］。另外，中醫(yī)藥治療在反流性食管炎的治療中也有一定的應用。疏肝和中降逆方是中醫(yī)藥方，其具有疏肝解郁、健脾和胃、調(diào)節(jié)胃腸活動的作用。近年來，有研究表明，聯(lián)合使用疏肝和中降逆方治療反流性食管炎，能夠提高治療效果，并減輕患者的不適感［5］。據(jù)相關統(tǒng)計，反流性食管炎的患病率已經(jīng)迅速上升，盡管藥物治療可以控制癥狀，但并不能完全治愈反流性食管炎［6］。目前發(fā)現(xiàn)反流性食管炎中虛氣逆證較為多見，本研究旨在比較疏肝和中降逆方與雷貝拉唑聯(lián)合莫沙比利治療反流性食管炎中虛氣逆證患者的臨床療效，并評價疏肝和中降逆方治療反流性食管炎中虛氣逆證的具體治療效果及對治療后胃鏡級別的影響。具體的研究結(jié)果和報道如下。

資料與方法

1.臨床資料

選取2020年7月至2022年1月在寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院收治的62 例反流性食管炎患者進行隨機對照試驗，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各31例。對照組男20例、女11例，年齡34～78（54.67±10.01）歲，病程2～11（5.99±2.01）個月。觀察組男21例、女10例，年齡35～79（55.85±10.34）歲，病程2～12（6.23±2.11）個月。兩組患者在一般臨床資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。⑴納入標準：確診為反流性食管炎［9］；年齡在18歲以上；患者愿意參加研究并簽署知情同意書；治療期間不得使用其他藥物干擾治療效果；中虛氣逆證：主癥為反酸、泛吐清水、噯氣、胃脘隱痛。次癥為燒心、食少納差、胃痞脹滿、神疲乏力、大便溏薄、舌質(zhì)暗紅或有瘀斑、苔薄白膩、脈弦細［10］。⑵排除標準：反流性食管炎超過C 級以上；合并有其他系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾?。痪癫』颊?；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)；對多種藥物過敏。

本研究經(jīng)寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院醫(yī)學倫理委員會審批通過（2018-002-01）。

2.方法

⑴對照組：雷貝拉唑腸溶膠囊（批準文號：國藥準字H20052136，生產(chǎn)企業(yè)：江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司），1次/d，每次20 mg。莫沙比利片（批準文號：國藥準字H19990313，生產(chǎn)企業(yè)：成都康弘藥業(yè)集團有限公司），3次/d，每次5 mg。⑵觀察組：疏肝和中降逆方（藥物組成：醋柴胡10 g、桂枝10 g、干姜6 g、黃芩10 g、天花粉15 g、生牡蠣15 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g、枳實10 g、炒白術30 g、陳皮12 g、茯苓15 g、黨參15 g、沖服三七3 g、白及5 g），1 劑水煎至400 ml，早晚分服，各200 ml，每日1劑。所有飲片均由寧夏中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供，由寧夏中醫(yī)醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎制。兩組治療時間均為60 d。

3.觀察指標

⑴中醫(yī)證候積分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》［11］評估兩組患者治療前和治療2 個月后中醫(yī)證候評分，主癥采用4 級評分法，包括反酸、泛吐清水、噯氣、胃脘隱痛，每項0～6 分（無為0 分，輕、中、重分別為2、4、6 分）；次癥采用4 級評分法，包括燒心、食少納差、胃痞脹滿、神疲乏力、大便溏薄，每項0～3分（無為0分，輕、中、重分別為1、2、3 分）；分數(shù)越高表示患者臨床癥狀越嚴重。⑵將兩組患者的臨床療效進行了評估，治療結(jié)束后給藥60 d，參考《中國胃食管反流病共識意見》的相關標準，將療效分為顯效、有效和無效三類。其中，顯效指癥狀完全消失，中醫(yī)癥狀評分下降70%以上；有效指癥狀有所緩解，中醫(yī)癥狀評分下降30%～70%；無效指癥狀沒有改善，中醫(yī)癥狀評分下降少于30%?？傆行视嬎愎綖椋海?cè)藬?shù)-無效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。⑶對比兩組患者胃鏡分級：反流性食管炎胃鏡分級的分類標準參照洛杉磯分級（Los Angeles，LA）法，A 級：存在1 個或多個黏膜撕裂，并且長度不超過5 mm；B 級：存在1個或多個黏膜撕裂，并且長度超過5 mm，但沒有覆蓋超過75%的食管內(nèi)徑；C 級：存在多個黏膜撕裂，并且其中至少有1 個覆蓋超過75%的食管內(nèi)徑；D 級：存在廣泛的黏膜撕裂，且其中至少有1 個累及整個食管內(nèi)徑。⑷收集兩組患者的不良反應情況，并進行對比分析。

4.統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.兩組患者中醫(yī)癥狀評分對比

治療結(jié)束后，兩組患者的主癥、次癥和總分均較治療前降低（均P＜0.05）。觀察組的主癥、次癥和總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組反流性食管炎患者中醫(yī)癥狀評分比較（分，± s）

表1 兩組反流性食管炎患者中醫(yī)癥狀評分比較（分，± s）

注：對照組采用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊聯(lián)合莫沙比利治療，觀察組給予疏肝和中降逆方治療；與同組治療前對比，aP＜0.05

2.兩組患者臨床療效對比

觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.905，P=0.015）。見表2。

表2 兩組反流性食管炎患者臨床療效對比[例（%）]

3.兩組患者胃鏡分級對比

兩組患者LA 中A、B 級治療前后對比差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療后觀察組C、D 級低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組反流性食管炎患者胃鏡分級LA對比[例（%）]

4.兩組患者不良反應對比

治療期間觀察組有2 例惡心、1 例頭暈，不良反應發(fā)生率為9.68%（3/31），對照組有1 例眩暈、惡心1 例、不良反應發(fā)生率為6.45%（2/31），兩組不良反應發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（校正χ2=0.218，P=0.641）。

討論

反流性食管炎是指胃酸及其他胃內(nèi)容物逆流至食管，引起食管黏膜的炎癥性損傷和糜爛、潰瘍等病變。常見癥狀包括胸部燒灼感、胸痛、喉嚨不適、咳嗽等。反流性食管炎的發(fā)生與慢性胃炎、幽門螺桿菌感染、胃酸分泌過多、肥胖、抽煙、酗酒、吃辛辣等食物以及飲食習慣等因素有關。針對反流性食管炎，可以采用藥物治療、飲食調(diào)整和改變生活方式等多種手段進行治療［12-14］。西醫(yī)治療反流性食管炎主要是使用抑酸劑，其中PPI 類藥物使用較為廣泛。PPI 類藥物可以抑制胃酸分泌，減輕胃酸對食管黏膜的刺激，從而緩解炎癥和改善癥狀。雷貝拉唑是一種常用的PPI，能夠在胃黏膜壁細胞的分泌小管中發(fā)揮作用，減少胃酸的分泌，增強食管蠕動，起到保護食管黏膜的作用。然而，雷貝拉唑也有一些不良反應，包括胃腸道反應、肝功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)問題、腎臟問題和血液系統(tǒng)問題，停藥后可能會出現(xiàn)酸反跳現(xiàn)象，即再次出現(xiàn)酸相關癥狀。因此，對于長期服用雷貝拉唑的患者，需要密切關注其不良反應和藥物依賴性問題［15］。促胃腸動力藥莫沙比利可提高患者的胃腸道運動功能，促進胃排空，改善胃腸功能障礙，可以有效緩解功能性消化不良患者的上腹脹、胃灼熱以及噯氣等胃腸道癥狀，并具有抑制炎癥反應、保護胃黏膜的作用。莫沙比利作為一種療效較好的促胃腸動力藥物，對一部分反流性食管炎患者來說是一個可選的治療方案。然而，目前西醫(yī)治療反流性食管炎的問題在于治療周期較長，患者依存性差且復發(fā)率高，總體有效率有限。因此，對于反流性食管炎患者來說，綜合考慮藥物治療、飲食調(diào)整和改變生活方式等多種手段，并根據(jù)個體情況制定個性化的治療方案，能夠取得更好的療效。

中醫(yī)藥辨證論治治療本病，臨床療效滿意，并能延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低復發(fā)率［16］。我們通過多年實踐觀察發(fā)現(xiàn)反流性食管炎的病機為脾胃虛弱、肝胃不和、肝脾氣郁、氣郁化熱、痰濕內(nèi)生，久而痰瘀互結(jié)證。其病理因素多為氣滯、痰、濕、熱、瘀。故應用疏肝和中降逆方治療反流性食管炎中虛氣逆證患者，通過調(diào)暢中上焦氣機、平衡臟腑寒熱、調(diào)和氣血、化痰祛瘀，從而清除病理因素修復胃食管屏障、恢復胃食管功能。

疏肝和中降逆方，取柴胡劑調(diào)和之意，以柴胡桂枝干姜湯和外臺茯苓飲加姜半夏、三七、白及治療。柴胡桂枝干姜湯為《傷寒論》柴胡類方劑之一，治療少陽太陰合病，邪在少陽，有表邪未解、津液損傷、水飲內(nèi)停、氣化不利、太陰虛寒等兼證。柴胡桂枝干姜湯的病機為少陽邪熱內(nèi)蘊，兼津液損傷、太陰虛寒。柴胡可解少陽經(jīng)脈中的邪氣，黃芩清少陽膽腑的郁熱，《素問·六節(jié)藏象論》“十一臟取決于膽”，肝膽氣機調(diào)暢，則臟腑氣機升降有序，出入有節(jié)，而陰陽平衡，氣血和調(diào)。一旦少陽氣機郁熱，痰飲遂生。膽腑有邪，易于犯胃，胃氣上逆。少陽一陽陽弱，余臟無生發(fā)之機，少陽需借土氣以生發(fā)。方中柴胡、黃芩相配疏少陽之郁，清膽郁之火。半夏和胃化痰、降逆止嘔，桂枝配伍干姜，溫中祛寒，辛溫助疏通少陽之氣，天花粉伍牡蠣清熱生津、潤燥化痰散結(jié)，炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏和解少陽、溫中散寒生津之功。醋柴胡10 g、桂枝10 g、干姜6 g、黃芩10 g、天花粉15 g、生牡蠣 15 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g，取溫中運脾，疏肝泄熱，降逆化痰，養(yǎng)陰散結(jié)。瓜蔞牡蠣散由天花粉、生牡蠣組成可生津止渴、引熱下行；茯苓飲藥以枳實10 g、炒白術30 g、陳皮12 g、茯苓15 g、黨參15 g，取益氣健脾化痰、理氣燥濕。茯苓飲來源于枳術湯以行氣消痞，陳皮、枳實、干姜可行氣開痹，黨參、白術、茯苓益氣健脾扶正，助少陽生發(fā)，氣機疏通調(diào)達。沖服三七3 g、白及5 g，祛瘀生肌、斂瘡止痛。諸藥相伍，標本同治，全方共奏疏肝行氣、健脾和中、化痰祛瘀、生肌斂瘡之效［17-18］。臨證每獲顯效。疏肝和中降逆方治療反流性食管炎中虛氣逆證的臨床療效優(yōu)于雷貝拉唑聯(lián)合莫沙比利，其作用機制可能與疏肝和中降逆方治療反流性食管炎中虛氣逆證，可以扶正祛邪、破舊立新，通過調(diào)暢中上焦氣機、平衡臟腑寒熱、調(diào)和氣血、化痰祛瘀，從而清除病理因素、修復胃食管屏障、恢復胃食管功能有關，所以能從根本上有效緩解患者臨床諸癥的發(fā)生［19］。

本研究結(jié)果顯示：兩組患者LA 中A、B級治療前后對比無統(tǒng)計學意義，治療后觀察組C、D級低于對照組，提示疏肝和中降逆方用于治療反流性食管炎患者，能降低LA 等級。疏肝和中降逆方主要是中醫(yī)藥方劑，常用于治療肝郁脾虛、胃腸功能失調(diào)等情況引起的反流性食管炎及其相關癥狀。該方劑的主要成分包括柴胡、枳實、黃芩、姜半夏、干姜、三七等中草藥，具有活血化瘀、行氣降逆、清熱解毒、健脾益胃等功效。臨床研究表明，疏肝和中降逆方可通過調(diào)節(jié)人體的脾胃肝三焦功能，改善胃腸道的消化吸收能力和運動功能，從而減輕反流性食管炎患者的癥狀，促進潰瘍的愈合，降低LA［21-22］。兩組不良反應發(fā)生率無差異，提示疏肝和中降逆方用于治療反流性食管炎患者療效安全可靠。

綜上所述，疏肝和中降逆方用于治療反流性食管炎患者能夠緩解其癥狀，療效確切，安全可靠。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明曹志娟：研究設計與實施、數(shù)據(jù)分析、文章撰寫、統(tǒng)計分析、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；張艷紅：研究設計、數(shù)據(jù)采集、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；宋珍珍：研究設計、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱