謝啟新 王月純 婁愛菊 蔣春梅 鐘山 何詩文 吳煒戎

廣州市荔灣中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣州 510380

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎作為一種慢性代謝性疾病，與嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄障礙所致的高尿酸血癥關(guān)系密切，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)破壞和腎損害［1］。飲酒及食用海鮮、動物內(nèi)臟、紅肉等為本病常見誘因［2］。根據(jù)全球2020年痛風(fēng)流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，世界范圍內(nèi)痛風(fēng)發(fā)病率在持續(xù)升高［3］。目前，治療痛風(fēng)主要使用非甾體抗炎藥、秋水仙堿及糖皮質(zhì)激素控制急性發(fā)作，別嘌醇、苯溴馬隆、非布司他等藥物控制血尿酸（SUA）。但藥物治療起效慢，癥狀緩解不佳，以至于患者依從性差，難以盡快達(dá)到達(dá)標(biāo)治療要求［2，4］。新型痛風(fēng)達(dá)標(biāo)治療管理模式可通過醫(yī)護(hù)合作，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，嚴(yán)格監(jiān)測痛風(fēng)患者尿酸指標(biāo)和發(fā)作次數(shù)，確保痛風(fēng)患者能實(shí)現(xiàn)尿酸持續(xù)穩(wěn)定達(dá)標(biāo)［5-7］。廣州市荔灣中心醫(yī)院風(fēng)濕科通過對痛風(fēng)患者實(shí)行慢性病管理策略，堅(jiān)持尿酸藥物達(dá)標(biāo)治療方案，努力將痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)控制在小于2 次/年［8］。但對于部分痛風(fēng)患者，仍存在尿酸降低速度慢、關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作、關(guān)節(jié)炎癥狀改善不明顯等問題。

微創(chuàng)針刀鏡是近年來新興的一種微創(chuàng)治療方法，通過將傳統(tǒng)中國醫(yī)學(xué)的針刀技術(shù)與電子腔鏡和微創(chuàng)外科技術(shù)相整合，在快速改善患者關(guān)節(jié)癥狀和功能恢復(fù)上具有自己獨(dú)特的優(yōu)勢［9］。不僅如此，微創(chuàng)關(guān)節(jié)炎也有利于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷，避免其他免疫疾病引起關(guān)節(jié)炎的誤診［10］。本研究在此基礎(chǔ)上，通過對術(shù)后痛風(fēng)患者實(shí)行慢性病管理模式實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)治療，觀察患者的臨床療效。

資料與方法

1.一般資料

選取2020 年3 月1 日至2022 年3 月1 日在廣 州市荔灣中心醫(yī)院就診住院的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎男性患者55 例，年齡25～79歲，根據(jù)手術(shù)關(guān)節(jié)不同，將其分為膝關(guān)節(jié)組和踝關(guān)節(jié)組。其中膝關(guān)節(jié)41 例，踝關(guān)節(jié)組14 例。膝關(guān)節(jié)組年齡（55.58±14.4）歲，踝關(guān)節(jié)組年齡（45.71±10.9）歲。因痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者以中青年男性發(fā)作更為多見，女性痛風(fēng)患者大多年齡大，不能耐受手術(shù)，育齡期女性痛風(fēng)患病率極低，所以本次納入痛風(fēng)患者均為男性［3］。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2011 年中華醫(yī)學(xué)風(fēng)濕病協(xié)會制定的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］；納入前3 個月規(guī)律使用降尿酸藥仍出現(xiàn)急性痛風(fēng)發(fā)作，伴有關(guān)節(jié)功能障礙和/或關(guān)節(jié)腔有積液；年齡18～80歲；術(shù)后1 個月SUA＜360 μmol/L；簽署知情同意書。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：痛風(fēng)晚期出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)變形或狹窄，不宜進(jìn)行手術(shù)者；合并嚴(yán)重心、腦、腎疾病及糖尿病未控制等嚴(yán)重并發(fā)癥；合并感染及有凝血功能異常；合并惡性腫瘤。

本研究通過廣州市荔灣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（202232）。

2.方法

常規(guī)對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行術(shù)前評估，包括生命體征及關(guān)節(jié)情況。納入的患者通過微創(chuàng)針刀鏡行膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)檢查及治療。微創(chuàng)針刀鏡是（由廣州億福迪醫(yī)療器械有限公司提供）微創(chuàng)可視關(guān)節(jié)內(nèi)診療系統(tǒng)?；颊咝枞⊙雠P位，通過鹽酸利多卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司，10 ml/支，國藥準(zhǔn)字：H20184147）局部浸潤麻醉。

膝關(guān)節(jié)組選擇膝前外側(cè)切口置入微創(chuàng)針刀鏡，針刀鏡進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后全面探查膝關(guān)節(jié)，包括髕骨、內(nèi)側(cè)腔骨間隙、半月板、內(nèi)外側(cè)隱窩及髁間窩，并使用生理鹽水通過入水通道對滑膜、軟骨面和韌帶上的尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)行沖洗，鈍性針刀軟化清除，最后通過出水通道排出。反復(fù)至排出液體清亮。

踝關(guān)節(jié)組選取外踝尖前1.0～1.5 cm切口置入微創(chuàng)針刀鏡，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入踝穴后對踝穴進(jìn)行評估，包括距腓韌帶、跟腓韌帶損傷及距骨軟骨骨面，并使用生理鹽水通過入水通道對滑膜、軟骨面和韌帶上的尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)行沖洗，鈍性針刀軟化清除，最后通過出水通道排出。反復(fù)至排出液體清亮。

術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松（杭州默沙東制藥有限公司，1 ml/支，國藥準(zhǔn)字：J20140160），并采用彈力繃帶于患肢處包扎，制動6 h，術(shù)后24 h 可以正常行走，手術(shù)后每天給予局部換藥，觀察是否有積液、出血等不良反應(yīng)。

出院后患者到門診慢病管理中心規(guī)律隨訪，接受正規(guī)個體化降尿酸治療，包括別嘌醇片（上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格0.1 g，國藥準(zhǔn)字：H31020334）0.3～0.6 g，2～3 次/d，苯溴馬隆片（德國赫曼大藥廠，規(guī)格50 mg，國藥準(zhǔn)字：H20171301）50～100 mg，1 次/d，或非布司他（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格40 mg，國藥準(zhǔn)字：H20130058）40～80 mg，1 次/d?；颊叱鲈汉蠼邮荛T診慢性病管理中心檢測，每周門診監(jiān)測末梢尿酸值，根據(jù)SUA變化調(diào)整降SUA 藥物治療方案，調(diào)整用藥劑量，甚至二聯(lián)使用，控制SUA 水平目標(biāo)值＜360 μmol/L［9］。術(shù)后隨訪1 個月，記錄兩組患者的復(fù)發(fā)次數(shù)，治療后關(guān)節(jié)腫痛癥狀顯著緩解超過1 周后再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛癥狀，且符合急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)者判定為復(fù)發(fā)［12］。

3.功能評分

膝關(guān)節(jié)功能評分參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［13］，采用膝關(guān)節(jié)功能（Lyshom Knee Rsting System，Lysholm）評分，滿分100分，分值越高提示膝關(guān)節(jié)功能越趨于正常。踝關(guān)節(jié)功能評分（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）［14］參照美國足踝外科醫(yī)生協(xié)會評分系統(tǒng)，滿分100 分，分值越高提示踝關(guān)節(jié)功能越趨于正常。關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS），通過使用一條長約10 cm帶有10 個刻度的游動標(biāo)尺，兩端分別為“0”分和“10”分，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，用于評估疼痛程度。

4.療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：治療后Lysholm 評分和AOFAS 提高≥30 分，并且SUA、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）正常。顯效：治療后Lysholm 評分和AOFAS 提高11～＜30 分，和/或SUA、CRP 與ESR 降低。有效：治療后Lysholm 評分和AOFAS 評分提高5～＜11 分，和/或SUA、CRP 與ESR 降低。無效：治療后Lysholm 評分和AOFAS 評分提高＜5 分，和/或SUA、CRP 與ESR較治療前無變化甚至升高。

5.觀察指標(biāo)

觀察患者治療前與治療后1 個月VAS 評分、Lysholm 評分、AOFAS、UA、CRP與ESR的對比。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料通過正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布則用（±s）表示，采用Z檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.膝關(guān)節(jié)組患者治療前后Lyshom 評分及VAS 評分比較

膝關(guān)節(jié)組治療后Lysholm 評分高于治療前［（88.30±7.69）分比（55.85±14.07）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-7.60，P＜0.001）。治療后VAS 評分低于治療前［（1.95±1.18）分比（7.92±1.37）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.17，P＜0.001）。

2.踝關(guān)節(jié)組患者治療前后AOFAS 評分及VAS 評分比較

踝關(guān)節(jié)組治療后AOFAS 評分高于治療前［（88.43±8.36）分比（60.92±10.88）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.50，P＜0.001）。治療后VAS 評分低于治療前［（1.71±1.14）分比（7.14±1.83）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.54，P＜0.001）。

3.兩組SUA、ESR和CRP水平治療前后比較

兩組治療后SUA、ESR和CRP較治療前均下降，見表1。兩組臨床有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.10，P=0.747），見表2。

表1 兩組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血尿酸、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白水平治療前后比較（± s）

表1 兩組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血尿酸、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白水平治療前后比較（± s）

注：膝關(guān)節(jié)組通過微創(chuàng)針刀鏡行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)檢查聯(lián)合達(dá)標(biāo)治療，踝關(guān)節(jié)組通過微創(chuàng)針刀鏡行踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)檢查聯(lián)合達(dá)標(biāo)治療

表2 兩組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療效果比較［例（%）］

患者術(shù)后安全性分析：1例踝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后大量飲酒且未定期進(jìn)行術(shù)口換藥處理，半月后并發(fā)感染性竇道，經(jīng)清創(chuàng)以及局部切除竇道后再無腫痛發(fā)作。其他病例術(shù)后1 d疼痛感明顯緩解，且腫脹情況明顯消退；多數(shù)患者于術(shù)后3 d 恢復(fù)日?；顒?，且全部患者于治療后1個月無痛風(fēng)急性發(fā)作記錄。

討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)、滑膜、軟骨上形成痛風(fēng)石所導(dǎo)致的無菌性炎癥［15］。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作和多關(guān)節(jié)受累，嚴(yán)重者導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞與畸形，對患者生活和精神造成明顯影響［16］。

痛風(fēng)達(dá)標(biāo)治療管理模式作為一種新型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎管理模式，通過健康評估、個性化制定治療方案、培養(yǎng)患者自我健康管理能力及持續(xù)隨訪等管理方式，提升痛風(fēng)患者健康水平，幫助患者獲得更多健康信息和專業(yè)幫助［17-18］。但對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎SUA 控制不佳、關(guān)節(jié)腫痛不易消退的患者，我們采用藥物達(dá)標(biāo)治療與微創(chuàng)針刀鏡治療方案相結(jié)合的方案進(jìn)行治療。

微創(chuàng)針刀鏡作為一種先進(jìn)的診療技術(shù)，將影像、沖洗、刨削等系統(tǒng)組合后，通過入水口和出水口反復(fù)沖洗出包含炎癥因子的晶體物質(zhì)。并通過鏡下進(jìn)行積液抽取、滑膜鉗取、粘連松解等操作，緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎紅腫疼痛的癥狀，減少痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的目的［9，19-20］。臨床操作中，微創(chuàng)針刀鏡相對傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，具備創(chuàng)口小、操作時(shí)間短、操作技術(shù)簡便、費(fèi)用低、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面具有自己獨(dú)特的優(yōu)勢。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡治療后，由于創(chuàng)口較多，且受尿酸鹽晶體滲出影響，傷口不易愈合，而經(jīng)微創(chuàng)針刀鏡創(chuàng)口往往＜0.5 cm，創(chuàng)口小，手術(shù)過程快，經(jīng)治療后傷口愈合快，不易出現(xiàn)術(shù)后傷口不愈合的不良情況［9］。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合藥物達(dá)標(biāo)治療方案治療后的有效率均＞90%。其中，治療后Lysholm 評分及AOFAS 均較治療前有明顯改善，提示微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合藥物達(dá)標(biāo)治療方案在治療膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)痛風(fēng)均具有良好的效果。不僅如此，治療后1 個月復(fù)測ESR、CRP 及SUA 水平較治療前明顯降低，上述結(jié)論與傳統(tǒng)手術(shù)治療痛風(fēng)效果相似［21］。術(shù)后1 個月患者無痛風(fēng)急性發(fā)作情況，這也表明了該治療方案能快速降低痛風(fēng)患者炎癥反應(yīng)，減少急性痛風(fēng)發(fā)作可能性，盡快實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)治療。

但值得注意的是，本次研究中踝關(guān)節(jié)組出現(xiàn)1 例術(shù)后感染，分析原因主要為踝關(guān)節(jié)位置較低，部分患者術(shù)后不重視預(yù)防感染，導(dǎo)致創(chuàng)口污染，引起關(guān)節(jié)炎術(shù)后感染。綜上所述，微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合藥物達(dá)標(biāo)治療方案對膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療效果好，能盡快實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能改善，明顯減輕患者關(guān)節(jié)疼痛程度及炎癥指標(biāo)。但微創(chuàng)針刀鏡術(shù)后需注意加強(qiáng)患者教育，高風(fēng)險(xiǎn)人群可預(yù)防性使用抗生素治療，避免術(shù)后感染發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明謝啟新：研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫文章；王月純：研究實(shí)施、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析；婁愛菊：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；蔣春梅、鐘山、何詩文：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析；吳煒戎：研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱