羅玉明 沈慶亮 歐秀敏 葛穎杰 楊林 何挺 謝杰
廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科,廣州 510140
痛風(fēng)是一種高嘌呤代謝性疾病,它和高尿酸血癥有直接關(guān)系,患者的嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄減少而堆積體內(nèi),從而引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)。痛風(fēng)發(fā)作最多的關(guān)節(jié)是第一跖趾關(guān)節(jié),但膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病例亦不在少數(shù)。消炎止痛類藥物可以緩解疼痛、改善炎癥反應(yīng),但目前痛風(fēng)的藥物治療效果不太樂(lè)觀,仍有很大一部分患者藥物治療無(wú)效或存在藥物禁忌證從而導(dǎo)致更為嚴(yán)重的痛風(fēng)并發(fā)癥[1]。近10 年來(lái),關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療早期膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究越來(lái)越多,其治療效果已得到廣泛認(rèn)同[2]?;颊咝g(shù)后膝關(guān)節(jié)仍時(shí)常有關(guān)節(jié)腫脹疼痛,而中醫(yī)中藥在這方面的治療上有獨(dú)到之處。研究證實(shí),中藥封包等外敷治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效良好[3]。
選取2020年5月至2022年6月就診于廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院的膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者90 例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),共90 個(gè)膝關(guān)節(jié)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為保守治療組、微創(chuàng)治療組和聯(lián)合治療組,各30例。術(shù)前膝X線檢查均未見(jiàn)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)(3 期內(nèi))。保守治療組年齡(42.93±3.28)歲,病程(9.72±3.74)個(gè)月;微創(chuàng)組治療年齡(43.03±3.64)歲,病程(10.01±3.83)個(gè)月;聯(lián)合治療組年齡(43.58±5.60)歲,病程(9.86±3.95)個(gè)月;3 組患者年齡、病程比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。
本研究獲得廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(A0022)。
⑴符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)關(guān)于膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];⑵具有膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證:膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作,關(guān)節(jié)腫痛。⑶同意接受研究,并簽署知情同意書。
⑴合并膝關(guān)節(jié)感染、腫瘤;⑵對(duì)中藥外敷過(guò)敏者;⑶合并關(guān)節(jié)間隙消失、膝關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重、關(guān)節(jié)強(qiáng)直者;⑷隨訪過(guò)程中失訪者。
4.1.保守治療組 保守治療:患膝冰敷,低嘌呤飲食,口服同一廠家生產(chǎn)的消炎止痛藥(塞來(lái)昔布膠囊,輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072)及正規(guī)降尿酸(苯溴馬隆片,宜昌東陽(yáng)光長(zhǎng)江藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040348)治療。
患膝中藥封包治療:中藥封包外敷膝上,每日治療1 次,持續(xù)時(shí)間為6~8 h,治療周期為2 周(出院后于門診繼續(xù)治療);中藥為廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院自制配方,為外敷膏藥(批號(hào)Z20071051),每次5 g,配方如下:澤蘭、伸筋草、威靈仙、木瓜、防風(fēng)、透骨草、田七、羌活、香加皮、甘草、川續(xù)斷、廣海桐皮、當(dāng)歸尾、獨(dú)活、金銀花、白芷、黃柏、樟腦、薄荷腦等。
4.2.微創(chuàng)治療組 膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù):常規(guī)冰敷、口服消炎止痛藥物、降尿酸藥物。
手術(shù)操作:所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成,均采用腰硬聯(lián)合麻醉。采用同一套關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)(Smith&nephew,72202087)。麻醉成功后,患者仰臥位,上氣性止血帶(壓力維持在32~36 kPa),取膝前內(nèi)外側(cè)常規(guī)入路(內(nèi)外側(cè)膝眼),依次探查膝關(guān)節(jié)髕上囊、內(nèi)外側(cè)溝、髁間窩、內(nèi)外側(cè)脛股關(guān)節(jié),探查前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板穩(wěn)定性,用刨刀、刮勺清除表面附著的痛風(fēng)結(jié)晶,小心操作,勿過(guò)度清理而損傷正常的韌帶、半月板、軟骨。取少許白色沉積物送病理檢查明確診斷。清理后用3 000 ml 生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔,膝及小腿至足大棉墊腿加壓包扎,然后松止血帶。
4.3.聯(lián)合治療組 關(guān)節(jié)鏡清理+術(shù)后配合中藥封包治療:中藥封包治療從術(shù)后第3 天拆除大棉墊后開始,切口予無(wú)菌敷料覆蓋保護(hù),封包外敷需避開手術(shù)切口。
觀察治療前和治療后1、2、4 周血尿酸水平、炎性指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)]及視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)(0~10 分,0 分表示完全無(wú)痛,10 分表示難以忍受的劇痛)和膝關(guān)節(jié)Lysholm 關(guān)節(jié)功能(Lysholm)評(píng)分[5](從疼痛25 分、穩(wěn)定度25 分、絞鎖感15 分、腫脹程度10分、有無(wú)跛行5分、上下樓梯10分、蹲姿5分、使用支撐物5 分8 個(gè)方面評(píng)估,65 分以下為差,≥65~85 分為尚可,≥85~95 分為良好,≥95 分為優(yōu)秀)等指標(biāo)變化,圍手術(shù)期并發(fā)癥以及痛風(fēng)復(fù)發(fā)情況。
所有患者出院后均進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。
采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理,先對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn),滿足正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,不滿足正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位間距[M(IQR)]表示。多次重復(fù)測(cè)量正態(tài)計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析;非正態(tài)計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
所有手術(shù)過(guò)程均順利,患者康復(fù)良好,無(wú)感染發(fā)生,無(wú)下肢深靜脈血栓形成。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生變性、充血明顯,關(guān)節(jié)腔內(nèi)遍布白色絮狀或小團(tuán)塊狀物質(zhì)沉積,滑膜、半月板和交叉韌帶表面均有,軟骨表面可覆蓋一層白色結(jié)晶體。
2.1.3組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸、ESR、CRP)比較 與治療前比較,各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)術(shù)后1 周、2 周、4 周均明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);術(shù)后1 周,各組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);術(shù)后2周,聯(lián)合治療組及微創(chuàng)治療組明顯低于保守治療組(均P<0.05),而聯(lián)合治療組與微創(chuàng)治療組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);術(shù)后4 周,聯(lián)合治療組優(yōu)于保守治療組及微創(chuàng)治療組(均P<0.05),而保守治療組與微創(chuàng)治療組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1、表2、表3、表4。
表1 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)血尿酸水平比較[μmol/L,± s/M(IQR)]
表1 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)血尿酸水平比較[μmol/L,± s/M(IQR)]
注:保守治療組采用廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院自制中藥封包外敷膝關(guān)節(jié)治療,每天1次;微創(chuàng)治療組行膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)治療;聯(lián)合治療組采用關(guān)節(jié)鏡清理+術(shù)后配合中藥封包聯(lián)合治療;3組均配合相同的消炎止痛類藥物治療。P1為聯(lián)合治療組與保守治療組比較,P2為聯(lián)合治療組與微創(chuàng)治療組比較,P3為微創(chuàng)治療組與保守治療組比較
表2 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較[×109/L,± s/M(IQR)]
表2 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較[×109/L,± s/M(IQR)]
注:保守治療組采用廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院自制中藥封包外敷膝關(guān)節(jié)治療,每天1次;微創(chuàng)治療組行膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)治療;聯(lián)合治療組采用關(guān)節(jié)鏡清理+術(shù)后配合中藥封包聯(lián)合治療;3組均配合相同的消炎止痛類藥物治療。P1為聯(lián)合治療組與保守治療組比較,P2為聯(lián)合治療組與微創(chuàng)治療組比較,P3為微創(chuàng)治療組與保守治療組比較
表3 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)血沉比較[mm/h,± s/M(IQR)]
表3 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)血沉比較[mm/h,± s/M(IQR)]
注:保守治療組采用廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院自制中藥封包外敷膝關(guān)節(jié)治療,每天1次;微創(chuàng)治療組行膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)治療;聯(lián)合治療組采用關(guān)節(jié)鏡清理+術(shù)后配合中藥封包聯(lián)合治療;3組均配合相同的消炎止痛類藥物治療。P1為聯(lián)合治療組與保守治療組比較,P2為聯(lián)合治療組與微創(chuàng)治療組比較,P3為微創(chuàng)治療組與保守治療組比較
表4 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)C反應(yīng)蛋白水平比較[mg/L,± s/M(IQR)]
表4 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)C反應(yīng)蛋白水平比較[mg/L,± s/M(IQR)]
注:保守治療組采用廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院自制中藥封包外敷膝關(guān)節(jié)治療,每天1次;微創(chuàng)治療組行膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)治療;聯(lián)合治療組采用關(guān)節(jié)鏡清理+術(shù)后配合中藥封包聯(lián)合治療;3組均配合相同的消炎止痛類藥物治療。P1為聯(lián)合治療組與保守治療組比較,P2為聯(lián)合治療組與微創(chuàng)治療組比較,P3為微創(chuàng)治療組與保守治療組比較
2.2.3組治療前后VAS、Lysholm 評(píng)分比較 3 組患者治療后1周VAS、Lysholm評(píng)分較術(shù)前明顯改善,組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療后2 周,聯(lián)合治療組、微創(chuàng)治療組VAS、Lysholm 評(píng)分優(yōu)于保守治療組(均P<0.05),而聯(lián)合治療組與微創(chuàng)治療組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療后4 周,聯(lián)合治療組VAS、Lysholm 評(píng)分均優(yōu)于保守治療組、微創(chuàng)治療組(均P<0.05),而保守治療組與微創(chuàng)治療組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表5、表6。
表5 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)視覺(jué)模擬量表評(píng)分比較[分,± s/M(IQR)]
表5 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)視覺(jué)模擬量表評(píng)分比較[分,± s/M(IQR)]
注:保守治療組采用廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院自制中藥封包外敷膝關(guān)節(jié)治療,每天1次;微創(chuàng)治療組行膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)治療;聯(lián)合治療組采用關(guān)節(jié)鏡清理+術(shù)后配合中藥封包聯(lián)合治療;3組均配合相同的消炎止痛類藥物治療。P1為聯(lián)合治療組與保守治療組比較,P2為聯(lián)合治療組與微創(chuàng)治療組比較,P3為微創(chuàng)治療組與保守治療組比較
表6 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[分,± s/M(IQR)]
表6 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[分,± s/M(IQR)]
注:保守治療組采用廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院自制中藥封包外敷膝關(guān)節(jié)治療,每天1次;微創(chuàng)治療組行膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)治療;聯(lián)合治療組采用關(guān)節(jié)鏡清理+術(shù)后配合中藥封包聯(lián)合治療;3組均配合相同的消炎止痛類藥物治療。P1為聯(lián)合治療組與保守治療組比較,P2為聯(lián)合治療組與微創(chuàng)治療組比較,P3為微創(chuàng)治療組與保守治療組比較
近年來(lái),痛風(fēng)患者越來(lái)越多,且有逐漸年輕化趨勢(shì),越來(lái)越多未成年人痛風(fēng)發(fā)作,這可能與生活水平的提高及生活飲食結(jié)構(gòu)的改變有關(guān),也有一定的地域相關(guān)性[6]。痛風(fēng)的癥狀主要為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,其原理或在于:沉積在關(guān)節(jié)表面的尿酸鹽結(jié)晶介導(dǎo)了一系列炎癥反應(yīng),如尿酸鹽直接趨化白細(xì)胞釋放白三烯B4、糖蛋白等,刺激單核細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素1 等誘發(fā)炎癥反應(yīng)[7-8]。痛風(fēng)大多數(shù)采用保守治療,特別是跖趾關(guān)節(jié)等這種小關(guān)節(jié),只在痛風(fēng)晚期、關(guān)節(jié)形成痛風(fēng)石,影響外觀、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)才考慮手術(shù)治療,切開清除痛風(fēng)結(jié)節(jié)。
關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎已有研究證實(shí),主要適于痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作、關(guān)節(jié)疼痛明顯、生活質(zhì)量受到影響、經(jīng)保守治療效果不佳的患者[9]。其優(yōu)點(diǎn)明顯,手術(shù)切口小、操作時(shí)間短、術(shù)后感染率低、相關(guān)并發(fā)癥少,醫(yī)生操作簡(jiǎn)單,患者接受程度高。膝關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)視野良好,能夠清楚、直觀地看到關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況,運(yùn)用專業(yè)工具可有效清除脫落的軟骨片、尿酸鹽結(jié)晶及滑膜,從而緩解急性癥狀,延緩病變過(guò)程,避免慢性復(fù)發(fā),改善膝關(guān)節(jié)功能[10]。但是,需要認(rèn)識(shí)到的是,對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎這種代謝性疾病來(lái)說(shuō),關(guān)節(jié)鏡手術(shù)僅僅是一種局部治療方法,并不能從根源上解決異常的嘌呤代謝,從而根治痛風(fēng),故不能代替或忽略飲食和藥物治療[11]。
研究證實(shí),中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有良好的臨床效果[12]。朱丹溪首次明確提出“痛風(fēng)”這一病名,他認(rèn)為痛風(fēng)產(chǎn)生的病因?yàn)椋后w內(nèi)水濕停聚,聚濕成痰,體內(nèi)陰血虧損,風(fēng)濕和風(fēng)熱兩相結(jié)合。中醫(yī)講究?jī)?nèi)外兼治。中藥外治是用藥物直接接觸表皮,通過(guò)局部孔竅經(jīng)穴滲透、吸收、擴(kuò)散以達(dá)病所,起到清熱解毒、抗炎消腫、扶正固本的功效,同時(shí)避免了腸胃、靜脈、肌肉等途徑而產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)和抗藥性弊端[13]。中藥封包技術(shù)作為中醫(yī)外治法中常用的一種,首先選用具有舒筋活絡(luò)、消炎止痛、消腫散淤等功效的藥物,通過(guò)外敷使藥物成分直接作用在患處,使藥中有效因子通過(guò)表皮吸收直接參與炎癥反應(yīng),減少炎性滲出,減輕組織水腫,抑制周圍感覺(jué)神經(jīng)而鎮(zhèn)痛[14]。廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院的中藥封包中藥配方清熱祛濕、消炎止痛效果尤佳,對(duì)于因風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體肌膚表層、氣血的通路閉塞、經(jīng)絡(luò)不暢,氣血運(yùn)行受阻而引起關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈伸活動(dòng)受限等“痛性痹癥”效果甚佳[15]。其操作安全,應(yīng)用廣泛,適用于治療各種關(guān)節(jié)疾病,尤擅關(guān)節(jié)腫痛、跌打損傷等,經(jīng)臨床觀察效果顯著。
本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合術(shù)后中藥封包外敷治療膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果良好,無(wú)明顯不良反應(yīng),復(fù)發(fā)率低,充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的可操作性及中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的優(yōu)勢(shì),值得推薦、采用。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突
作者貢獻(xiàn)聲明羅玉明:醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn),實(shí)施研究,采集數(shù)據(jù),分析/解釋數(shù)據(jù),起草文章,對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱,統(tǒng)計(jì)分析,獲取研究經(jīng)費(fèi);沈慶亮:實(shí)施研究,采集數(shù)據(jù),行政、技術(shù)或材料支持;歐秀敏:實(shí)施研究,行政、技術(shù)或材料支持;葛穎杰:實(shí)施研究,采集數(shù)據(jù),統(tǒng)計(jì)分析,行政、技術(shù)或材料支持;楊林、何挺:實(shí)施研究,采集數(shù)據(jù);謝杰:對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱,行政、技術(shù)或材料支持,指導(dǎo),支持性貢獻(xiàn)