羅玉明 沈慶亮 歐秀敏 葛穎杰 楊林 何挺 謝杰

廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣州 510140

痛風(fēng)是一種高嘌呤代謝性疾病，它和高尿酸血癥有直接關(guān)系，患者的嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄減少而堆積體內(nèi)，從而引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)。痛風(fēng)發(fā)作最多的關(guān)節(jié)是第一跖趾關(guān)節(jié)，但膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病例亦不在少數(shù)。消炎止痛類藥物可以緩解疼痛、改善炎癥反應(yīng)，但目前痛風(fēng)的藥物治療效果不太樂(lè)觀，仍有很大一部分患者藥物治療無(wú)效或存在藥物禁忌證從而導(dǎo)致更為嚴(yán)重的痛風(fēng)并發(fā)癥［1］。近10 年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療早期膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究越來(lái)越多，其治療效果已得到廣泛認(rèn)同［2］?；颊咝g(shù)后膝關(guān)節(jié)仍時(shí)常有關(guān)節(jié)腫脹疼痛，而中醫(yī)中藥在這方面的治療上有獨(dú)到之處。研究證實(shí)，中藥封包等外敷治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效良好［3］。

資料與方法

1.臨床資料

選取2020年5月至2022年6月就診于廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院的膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者90 例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共90 個(gè)膝關(guān)節(jié)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為保守治療組、微創(chuàng)治療組和聯(lián)合治療組，各30例。術(shù)前膝X線檢查均未見(jiàn)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)（3 期內(nèi)）。保守治療組年齡（42.93±3.28）歲，病程（9.72±3.74）個(gè)月；微創(chuàng)組治療年齡（43.03±3.64）歲，病程（10.01±3.83）個(gè)月；聯(lián)合治療組年齡（43.58±5.60）歲，病程（9.86±3.95）個(gè)月；3 組患者年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

本研究獲得廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（A0022）。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)

⑴符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)關(guān)于膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；⑵具有膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證：膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，關(guān)節(jié)腫痛。⑶同意接受研究，并簽署知情同意書。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴合并膝關(guān)節(jié)感染、腫瘤；⑵對(duì)中藥外敷過(guò)敏者；⑶合并關(guān)節(jié)間隙消失、膝關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重、關(guān)節(jié)強(qiáng)直者；⑷隨訪過(guò)程中失訪者。

4.治療方法

4.1.保守治療組 保守治療：患膝冰敷，低嘌呤飲食，口服同一廠家生產(chǎn)的消炎止痛藥（塞來(lái)昔布膠囊，輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072）及正規(guī)降尿酸（苯溴馬隆片，宜昌東陽(yáng)光長(zhǎng)江藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040348）治療。

患膝中藥封包治療：中藥封包外敷膝上，每日治療1 次，持續(xù)時(shí)間為6～8 h，治療周期為2 周（出院后于門診繼續(xù)治療）；中藥為廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院自制配方，為外敷膏藥（批號(hào)Z20071051），每次5 g，配方如下：澤蘭、伸筋草、威靈仙、木瓜、防風(fēng)、透骨草、田七、羌活、香加皮、甘草、川續(xù)斷、廣海桐皮、當(dāng)歸尾、獨(dú)活、金銀花、白芷、黃柏、樟腦、薄荷腦等。

4.2.微創(chuàng)治療組 膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)：常規(guī)冰敷、口服消炎止痛藥物、降尿酸藥物。

手術(shù)操作：所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。采用同一套關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)（Smith&nephew，72202087）。麻醉成功后，患者仰臥位，上氣性止血帶（壓力維持在32～36 kPa），取膝前內(nèi)外側(cè)常規(guī)入路（內(nèi)外側(cè)膝眼），依次探查膝關(guān)節(jié)髕上囊、內(nèi)外側(cè)溝、髁間窩、內(nèi)外側(cè)脛股關(guān)節(jié)，探查前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板穩(wěn)定性，用刨刀、刮勺清除表面附著的痛風(fēng)結(jié)晶，小心操作，勿過(guò)度清理而損傷正常的韌帶、半月板、軟骨。取少許白色沉積物送病理檢查明確診斷。清理后用3 000 ml 生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，膝及小腿至足大棉墊腿加壓包扎，然后松止血帶。

4.3.聯(lián)合治療組 關(guān)節(jié)鏡清理+術(shù)后配合中藥封包治療：中藥封包治療從術(shù)后第3 天拆除大棉墊后開始，切口予無(wú)菌敷料覆蓋保護(hù)，封包外敷需避開手術(shù)切口。

5.觀察指標(biāo)

觀察治療前和治療后1、2、4 周血尿酸水平、炎性指標(biāo)［白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）］及視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）（0～10 分，0 分表示完全無(wú)痛，10 分表示難以忍受的劇痛）和膝關(guān)節(jié)Lysholm 關(guān)節(jié)功能（Lysholm）評(píng)分［5］（從疼痛25 分、穩(wěn)定度25 分、絞鎖感15 分、腫脹程度10分、有無(wú)跛行5分、上下樓梯10分、蹲姿5分、使用支撐物5 分8 個(gè)方面評(píng)估，65 分以下為差，≥65～85 分為尚可，≥85～95 分為良好，≥95 分為優(yōu)秀）等指標(biāo)變化，圍手術(shù)期并發(fā)癥以及痛風(fēng)復(fù)發(fā)情況。

所有患者出院后均進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，先對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不滿足正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位間距［M（IQR）］表示。多次重復(fù)測(cè)量正態(tài)計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；非正態(tài)計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.手術(shù)情況

所有手術(shù)過(guò)程均順利，患者康復(fù)良好，無(wú)感染發(fā)生，無(wú)下肢深靜脈血栓形成。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生變性、充血明顯，關(guān)節(jié)腔內(nèi)遍布白色絮狀或小團(tuán)塊狀物質(zhì)沉積，滑膜、半月板和交叉韌帶表面均有，軟骨表面可覆蓋一層白色結(jié)晶體。

2.術(shù)后情況

2.1.3組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸、ESR、CRP）比較 與治療前比較，各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)術(shù)后1 周、2 周、4 周均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后1 周，各組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后2周，聯(lián)合治療組及微創(chuàng)治療組明顯低于保守治療組（均P＜0.05），而聯(lián)合治療組與微創(chuàng)治療組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后4 周，聯(lián)合治療組優(yōu)于保守治療組及微創(chuàng)治療組（均P＜0.05），而保守治療組與微創(chuàng)治療組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1、表2、表3、表4。

表1 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)血尿酸水平比較[μmol/L，± s/M（IQR）]

表1 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)血尿酸水平比較[μmol/L，± s/M（IQR）]

注：保守治療組采用廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院自制中藥封包外敷膝關(guān)節(jié)治療，每天1次；微創(chuàng)治療組行膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)治療；聯(lián)合治療組采用關(guān)節(jié)鏡清理+術(shù)后配合中藥封包聯(lián)合治療；3組均配合相同的消炎止痛類藥物治療。P1為聯(lián)合治療組與保守治療組比較，P2為聯(lián)合治療組與微創(chuàng)治療組比較，P3為微創(chuàng)治療組與保守治療組比較

表2 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較[×109/L，± s/M（IQR）]

表2 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較[×109/L，± s/M（IQR）]

注：保守治療組采用廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院自制中藥封包外敷膝關(guān)節(jié)治療，每天1次；微創(chuàng)治療組行膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)治療；聯(lián)合治療組采用關(guān)節(jié)鏡清理+術(shù)后配合中藥封包聯(lián)合治療；3組均配合相同的消炎止痛類藥物治療。P1為聯(lián)合治療組與保守治療組比較，P2為聯(lián)合治療組與微創(chuàng)治療組比較，P3為微創(chuàng)治療組與保守治療組比較

表3 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)血沉比較[mm/h，± s/M（IQR）]

表3 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)血沉比較[mm/h，± s/M（IQR）]

注：保守治療組采用廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院自制中藥封包外敷膝關(guān)節(jié)治療，每天1次；微創(chuàng)治療組行膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)治療；聯(lián)合治療組采用關(guān)節(jié)鏡清理+術(shù)后配合中藥封包聯(lián)合治療；3組均配合相同的消炎止痛類藥物治療。P1為聯(lián)合治療組與保守治療組比較，P2為聯(lián)合治療組與微創(chuàng)治療組比較，P3為微創(chuàng)治療組與保守治療組比較

表4 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)C反應(yīng)蛋白水平比較[mg/L，± s/M（IQR）]

表4 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)C反應(yīng)蛋白水平比較[mg/L，± s/M（IQR）]

注：保守治療組采用廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院自制中藥封包外敷膝關(guān)節(jié)治療，每天1次；微創(chuàng)治療組行膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)治療；聯(lián)合治療組采用關(guān)節(jié)鏡清理+術(shù)后配合中藥封包聯(lián)合治療；3組均配合相同的消炎止痛類藥物治療。P1為聯(lián)合治療組與保守治療組比較，P2為聯(lián)合治療組與微創(chuàng)治療組比較，P3為微創(chuàng)治療組與保守治療組比較

2.2.3組治療前后VAS、Lysholm 評(píng)分比較 3 組患者治療后1周VAS、Lysholm評(píng)分較術(shù)前明顯改善，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后2 周，聯(lián)合治療組、微創(chuàng)治療組VAS、Lysholm 評(píng)分優(yōu)于保守治療組（均P＜0.05），而聯(lián)合治療組與微創(chuàng)治療組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后4 周，聯(lián)合治療組VAS、Lysholm 評(píng)分均優(yōu)于保守治療組、微創(chuàng)治療組（均P＜0.05），而保守治療組與微創(chuàng)治療組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表5、表6。

表5 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)視覺(jué)模擬量表評(píng)分比較[分，± s/M（IQR）]

表5 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)視覺(jué)模擬量表評(píng)分比較[分，± s/M（IQR）]

注：保守治療組采用廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院自制中藥封包外敷膝關(guān)節(jié)治療，每天1次；微創(chuàng)治療組行膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)治療；聯(lián)合治療組采用關(guān)節(jié)鏡清理+術(shù)后配合中藥封包聯(lián)合治療；3組均配合相同的消炎止痛類藥物治療。P1為聯(lián)合治療組與保守治療組比較，P2為聯(lián)合治療組與微創(chuàng)治療組比較，P3為微創(chuàng)治療組與保守治療組比較

表6 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[分，± s/M（IQR）]

表6 3組膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[分，± s/M（IQR）]

注：保守治療組采用廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院自制中藥封包外敷膝關(guān)節(jié)治療，每天1次；微創(chuàng)治療組行膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)治療；聯(lián)合治療組采用關(guān)節(jié)鏡清理+術(shù)后配合中藥封包聯(lián)合治療；3組均配合相同的消炎止痛類藥物治療。P1為聯(lián)合治療組與保守治療組比較，P2為聯(lián)合治療組與微創(chuàng)治療組比較，P3為微創(chuàng)治療組與保守治療組比較

討論

近年來(lái)，痛風(fēng)患者越來(lái)越多，且有逐漸年輕化趨勢(shì)，越來(lái)越多未成年人痛風(fēng)發(fā)作，這可能與生活水平的提高及生活飲食結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)，也有一定的地域相關(guān)性［6］。痛風(fēng)的癥狀主要為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其原理或在于：沉積在關(guān)節(jié)表面的尿酸鹽結(jié)晶介導(dǎo)了一系列炎癥反應(yīng)，如尿酸鹽直接趨化白細(xì)胞釋放白三烯B4、糖蛋白等，刺激單核細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素1 等誘發(fā)炎癥反應(yīng)［7-8］。痛風(fēng)大多數(shù)采用保守治療，特別是跖趾關(guān)節(jié)等這種小關(guān)節(jié)，只在痛風(fēng)晚期、關(guān)節(jié)形成痛風(fēng)石，影響外觀、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)才考慮手術(shù)治療，切開清除痛風(fēng)結(jié)節(jié)。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎已有研究證實(shí)，主要適于痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作、關(guān)節(jié)疼痛明顯、生活質(zhì)量受到影響、經(jīng)保守治療效果不佳的患者［9］。其優(yōu)點(diǎn)明顯，手術(shù)切口小、操作時(shí)間短、術(shù)后感染率低、相關(guān)并發(fā)癥少，醫(yī)生操作簡(jiǎn)單，患者接受程度高。膝關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)視野良好，能夠清楚、直觀地看到關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，運(yùn)用專業(yè)工具可有效清除脫落的軟骨片、尿酸鹽結(jié)晶及滑膜，從而緩解急性癥狀，延緩病變過(guò)程，避免慢性復(fù)發(fā)，改善膝關(guān)節(jié)功能［10］。但是，需要認(rèn)識(shí)到的是，對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎這種代謝性疾病來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)僅僅是一種局部治療方法，并不能從根源上解決異常的嘌呤代謝，從而根治痛風(fēng)，故不能代替或忽略飲食和藥物治療［11］。

研究證實(shí)，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有良好的臨床效果［12］。朱丹溪首次明確提出“痛風(fēng)”這一病名，他認(rèn)為痛風(fēng)產(chǎn)生的病因?yàn)椋后w內(nèi)水濕停聚，聚濕成痰，體內(nèi)陰血虧損，風(fēng)濕和風(fēng)熱兩相結(jié)合。中醫(yī)講究?jī)?nèi)外兼治。中藥外治是用藥物直接接觸表皮，通過(guò)局部孔竅經(jīng)穴滲透、吸收、擴(kuò)散以達(dá)病所，起到清熱解毒、抗炎消腫、扶正固本的功效，同時(shí)避免了腸胃、靜脈、肌肉等途徑而產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)和抗藥性弊端［13］。中藥封包技術(shù)作為中醫(yī)外治法中常用的一種，首先選用具有舒筋活絡(luò)、消炎止痛、消腫散淤等功效的藥物，通過(guò)外敷使藥物成分直接作用在患處，使藥中有效因子通過(guò)表皮吸收直接參與炎癥反應(yīng)，減少炎性滲出，減輕組織水腫，抑制周圍感覺(jué)神經(jīng)而鎮(zhèn)痛［14］。廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院的中藥封包中藥配方清熱祛濕、消炎止痛效果尤佳，對(duì)于因風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體肌膚表層、氣血的通路閉塞、經(jīng)絡(luò)不暢，氣血運(yùn)行受阻而引起關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈伸活動(dòng)受限等“痛性痹癥”效果甚佳［15］。其操作安全，應(yīng)用廣泛，適用于治療各種關(guān)節(jié)疾病，尤擅關(guān)節(jié)腫痛、跌打損傷等，經(jīng)臨床觀察效果顯著。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合術(shù)后中藥封包外敷治療膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果良好，無(wú)明顯不良反應(yīng)，復(fù)發(fā)率低，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的可操作性及中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的優(yōu)勢(shì)，值得推薦、采用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明羅玉明：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)；沈慶亮：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，行政、技術(shù)或材料支持；歐秀敏：實(shí)施研究，行政、技術(shù)或材料支持；葛穎杰：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析，行政、技術(shù)或材料支持；楊林、何挺：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)；謝杰：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)