何海燕 蘆菲

1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科，徐州 221000；2中國(guó)人民解放軍陸軍第71集團(tuán)軍醫(yī)院急診科，徐州 221004

對(duì)比劑引起的急性腎損傷，又稱為對(duì)比劑腎?。╟ontrast induced nephropathy，CIN），隨著冠心病介入診療技術(shù)的普及，對(duì)比劑的使用量越來(lái)越大，同時(shí)合并慢性腎病、糖尿病、高血壓的高危患者的比例增加，引起了越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注［1-2］。目前，CIN標(biāo)準(zhǔn)未完全統(tǒng)一，通常認(rèn)為排除其他可能引起急性腎損害的原因后，應(yīng)用造影劑48～72 h 內(nèi)血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平較基線增加0.5 mg/dL（44.2 μmol/L）或相對(duì)值升高25%，就認(rèn)定為CIN［3-4］。通常情況下，CIN 約占所有急性腎損傷患者的7%，在高危因素的患者中CIN 發(fā)病率明顯增高［5］。目前，水化療法被認(rèn)為是預(yù)防和治療CIN的最有效方法［6］，然而標(biāo)準(zhǔn)的水化治療是否能足夠降低CIN的發(fā)生仍未有一個(gè)明確答案。此外，標(biāo)準(zhǔn)的水化治療可能會(huì)增加高危患者發(fā)生心衰、心律失常和短期死亡的風(fēng)險(xiǎn)［7］。尼可地爾屬于硝酸鹽類藥物，是一種三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）敏感的鉀離子通道激動(dòng)劑，同時(shí)，尼可地爾具有類硝酸鹽效應(yīng)，可起到松弛血管平滑肌的作用，目前在冠心病藥物治療方面應(yīng)用極為廣泛［8］。本研究探討在水化治療的基礎(chǔ)上加用尼可地爾對(duì)冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后腎功能、CIN 發(fā)生率的影響，并觀察其臨床嚴(yán)重不良心血管事件的發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.臨床資料

選取2022年1月至2023年4月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI術(shù)治療的200例冠心病患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和尼可地爾組，每組100 例。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本研究，詳細(xì)了解研究流程及可能不良反應(yīng)，對(duì)本研究無(wú)疑問(wèn)；②年齡范圍30～80 歲；③臨床診斷為冠心病，并接受行PCI 術(shù)。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有尼可地爾、對(duì)比劑過(guò)敏史；②血糖、血壓控制不平穩(wěn)者；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；④術(shù)前存在腎功能不全者。兩組患者的臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的冠心病患者一般資料比較

所有入組患者簽署知情同意書(shū)，本研究獲得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文件編號(hào)：xyyll［2021］026號(hào)。

2.方法

統(tǒng)一使用碘造影劑為碘克沙醇（晴立達(dá)，100 ml∶37 g）。用法、用量：依據(jù)手術(shù)醫(yī)師決定，對(duì)比劑最大量不超過(guò)5 ml×體質(zhì)量（kg）/血肌酐（mg/dl）。對(duì)照組：給予水化方案，術(shù)前12 h 開(kāi)始口服補(bǔ)液，術(shù)后生理鹽水1 ml/（kg·h）行水化治療6 h，連續(xù)靜脈注射。尼可地爾組：在水化方案基礎(chǔ)上，術(shù)前3 d 加用尼可地爾（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H61022860，規(guī)格：5 mg），5 mg，口服，每天3 次。兩組患者術(shù)后均鼓勵(lì)多飲水?；颊咝g(shù)前和術(shù)后第24～48 h空腹留取血標(biāo)本，在本院檢驗(yàn)科測(cè)定。

3.觀察指標(biāo)

⑴比較兩組患者術(shù)前基線指標(biāo)，如年齡、總膽固醇水平、左室射血分?jǐn)?shù)、對(duì)比劑用量、血紅蛋白水平、性別比、高血壓病、糖尿病及術(shù)前用藥等。⑵比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24～48 h血清Scr、血清胱抑素（cystatin C，CysC）、腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated Glomerular Filter Rate，eGFR）指標(biāo)變化。根據(jù)簡(jiǎn)化的腎臟病飲食調(diào)整研究公式（MDRD 公式）推算eGFR，即eGFR［ml/（min·1.73 m2）］=186×Scr（mg/dl）-1.154×年齡-0.203×（0.742 女性）［9］。⑶比較兩組患者CIN 發(fā)生率及嚴(yán)重的心血管不良事件（血運(yùn)重建、心肌梗死、肺水腫、猝死等）。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組腎功能水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后對(duì)照組患者血清Scr、CysC、eGFR 與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），尼可地爾組各指標(biāo)與術(shù)前相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后，尼可地爾組的血清Scr、CysC 低于對(duì)照組，eGFR 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的冠心病患者術(shù)前術(shù)后腎功能指標(biāo)比較（± s）

表2 兩組行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的冠心病患者術(shù)前術(shù)后腎功能指標(biāo)比較（± s）

注：對(duì)照組采用水化方案，尼可地爾組采用尼可地爾聯(lián)合水化方案。與本組治療前比較，aP＜0.05

2.兩組患者CIN發(fā)生率比較

200 例患者中，發(fā)生17 例（8.5%）CIN，其中尼可地爾組4例（4.0%），對(duì)照組13例（13.0%）發(fā)生CIN，兩組CIN的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.11，P＜0.05）。

3.不良事件

整個(gè)研究期間，兩組患者均未觀察到嚴(yán)重的心臟不良事件（血運(yùn)重建、心肌梗死、肺水腫、猝死等）。

討論

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，對(duì)比劑的應(yīng)用日益廣泛，對(duì)比劑誘發(fā)的腎病已成為導(dǎo)致醫(yī)源性腎損傷的主要原因［10］。根據(jù)目前的定義，CIN 的發(fā)病率在具有腎病風(fēng)險(xiǎn)因素的高危人群中，發(fā)病率高達(dá)25%～50%［11］。CIN 會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，在高?；颊咧?，增加了其病死率［12］。CIN 的確切機(jī)制目前尚不完全清楚。多項(xiàng)研究表明，對(duì)比劑的直接腎毒性作用、氧化應(yīng)激、血液動(dòng)力學(xué)變化、細(xì)胞凋亡、免疫/炎癥和表觀遺傳調(diào)控可能參與了CIN 的形成過(guò)程［13-14］。

目前，對(duì)于CIN 的防治主要是采用低滲及等滲對(duì)比劑，盡量減少對(duì)比劑使用，及圍手術(shù)期應(yīng)用水化治療等方案［15］。但標(biāo)準(zhǔn)的水化方案對(duì)部分患者可能會(huì)誘發(fā)心衰、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，患者的舒適感較差。本研究采用口服和靜脈相結(jié)合水化療法，同樣取得了一定的療效。本研究中，200 例患者發(fā)生17 例CIN，發(fā)生率為8.5%，其中尼可地爾組4 例，對(duì)照組13 例，未有出現(xiàn)水化誘發(fā)心衰加重及嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥，考慮本研究中高危CIN 患者相對(duì)比例偏低，對(duì)每例患者進(jìn)行口服聯(lián)合靜脈相結(jié)合的水化治療方案及使用非離子型低滲對(duì)比劑碘帕醇有關(guān)。本研究結(jié)果顯示術(shù)前兩組腎功能水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義；術(shù)后尼可地爾組的血清Scr、CysC 低于對(duì)照組，eGFR 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組患者術(shù)后血清Scr、CysC、eGFR 與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；尼可地爾組術(shù)后血清Scr、CysC、eGFR與術(shù)前相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其結(jié)果提示，尼可地爾在改善腎功能方面有一定積極作用。既往的研究結(jié)果顯示，尼可地爾是一種ATP敏感的鉀通道開(kāi)放劑，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善微血管循環(huán)，目前，廣泛用于治療各種類型的心絞痛和心力衰竭［16-17］，以及預(yù)防和治療PCI治療過(guò)程中出現(xiàn)的慢血流和無(wú)復(fù)流現(xiàn)象［18］。有研究報(bào)道，腎臟與心臟在某些方面是相似的，ATP 敏感的鉀通道活性通過(guò)阻止活性氧的形成來(lái)改善大鼠模型的腎缺血再灌注損傷［19］。尼可地爾可能會(huì)通過(guò)提高腎臟微血管、腎小管旁的血流量來(lái)進(jìn)行腎臟保護(hù)［20］。尼可地爾可降低缺血再灌注損傷腎臟中的β 2-微球蛋白水平，通過(guò)降低活性氧的形成來(lái)抑制腎小管損傷和腎間質(zhì)纖維化，還可誘導(dǎo)一氧化氮的生成，并導(dǎo)致一氧化氮合酶的表達(dá)上調(diào)來(lái)保護(hù)腎臟功能［21-22］。本研究證實(shí)在水化的基礎(chǔ)上使用尼可地爾，可改善患者的腎功能，對(duì)CIN起到一定的預(yù)防作用，兩組患者均未觀察到嚴(yán)重的心血管不良事件的發(fā)生。

綜上所述，尼可地爾聯(lián)合水化治療方案在一定程度上能減少PCI 術(shù)后對(duì)比劑相關(guān)的腎損傷，降低CIN 的發(fā)生率，且無(wú)嚴(yán)重心血管不良事件的發(fā)生，值得在臨床中推廣。但本研究屬于單中心、小樣本研究，需要較大規(guī)模的多中心、雙盲研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明何海燕：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)；蘆菲：采集數(shù)據(jù)，支持性貢獻(xiàn)