魯思遙 徐國亭 李喜龍

南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，南陽 473000

食管癌多見于40 歲以上中老年群體，此類患者臨床多伴有進行性吞咽困難，因機體營養(yǎng)不良大多生活質(zhì)量水平較低、預(yù)后較差［1］。針對早期、中期食管癌，臨床多會實施腹腔鏡下根治術(shù)治療，氣管插管全身麻醉為其常用麻醉方法［2-3］。食管癌根治術(shù)耗時較長，一般在2～6 h 不等，若術(shù)中長時間經(jīng)氣管插管實施機械通氣可能會加劇呼吸機相關(guān)性肺損傷［4］。此前已有研究報道，通過實施非氣管插管、自主呼吸狀態(tài)下的全身麻醉可提升安全性，對加快患者術(shù)后恢復(fù)也有積極意義，且為確保獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，臨床常會予以大劑量阿片類藥物輔助干預(yù)［5］。研究表明，大量應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥也會增加藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，同樣不利于患者預(yù)后［6］。為進一步提升腹腔鏡下食管癌根治術(shù)的麻醉安全性及治療效果，本研究主要探討無阿片保留自主呼吸輔助腹腔鏡下食管癌根治術(shù)全身麻醉的應(yīng)用效果。

資料與方法

1.一般資料

本研究為前瞻性研究。選擇2021年1月至2022年1月116 例于南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院行腹腔鏡下根治術(shù)治療的食管癌患者作為研究對象。根據(jù)治療方案和麻醉指征，將術(shù)中未應(yīng)用阿片藥鎮(zhèn)痛的56 例患者設(shè)為觀察組，其余60 例設(shè)為對照組。觀察組男30 例，女26 例，年齡42～78（60.44±5.25）歲；食管癌病理分期［7］：Ⅰ期32例，Ⅱ期24 例；美國麻 醉醫(yī)師學(xué)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級［8］：Ⅱ級27 例，Ⅲ級29 例。對照組男35 例，女25 例，年齡40～80（61.23±5.18）歲；食管癌病理分期：Ⅰ期32 例，Ⅱ期28 例；ASA 麻醉分級：Ⅱ級30 例，Ⅲ級30 例。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

本研究已獲得南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準（TH012）。

納入標準：⑴入組患者均符合食管癌診斷要點［9］；⑵符合ASA麻醉分級Ⅱ級、Ⅲ級標準；⑶符合腹腔鏡下食管癌根治術(shù)治療指征［10］且自愿接受此術(shù)式治療；⑷均已知悉此次研究試驗?zāi)康募皟?nèi)容，同意且自愿參與。

排除標準：⑴有嚴重心肺、肝腎功能障礙者；⑵合并其他類型惡性腫瘤者；⑶病灶已發(fā)生轉(zhuǎn)移的晚期患者；⑷伴有精神、認知障礙性疾病者。

2.方法

2.1.對照組 實施常規(guī)單腔氣管插管全身麻醉，具體如下。⑴手術(shù)開始前0.5 h肌內(nèi)注射1 mg 鹽酸戊乙奎醚（恩華藥業(yè)，H20203003），入室后即可連接心電監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測心率、血壓、血氧等基礎(chǔ)體征。⑵麻醉方法：1.5 mg 咪達唑侖（人福藥業(yè)，H20067040）、5 μg/kg 枸櫞酸芬太尼（人福藥業(yè)，H42022076）、1.5 mg/kg 丙泊酚（國瑞藥業(yè)，H20030115）、0.15 mg/kg 維庫溴銨（仙琚制藥，H19991172）麻醉誘導(dǎo)；待麻醉起效后置入單腔氣管并與邁瑞WATO EX-1A 多功能麻醉呼吸機（山東青島，青島妙仁醫(yī)療科技有限公司，國械注準20193080968）連接，選擇控制機械通氣，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為12 次/min，吸呼比為1∶2，氧流量為2.0 L/min，形成人工氣胸后將潮氣量調(diào)節(jié)至6～8 ml/kg，呼吸頻率調(diào)節(jié)至15～16 次/min；后予以吸入濃度為0.5%的七氟烷（一品生物醫(yī)藥，H20223617）+0.1 μg/（kg·min）瑞芬太尼（人福藥業(yè)，H20030197）+間斷推注維庫溴銨維持麻醉，術(shù)中根據(jù)體動情況酌情追加瑞芬太尼。

2.2.觀察組 實施區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉+無阿片保留自主呼吸的喉罩全身麻醉，具體如下。⑴術(shù)前0.5 h 肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚預(yù)處理，入室后連接心電監(jiān)測設(shè)備觀察體征。⑵按1.0 μg/（kg·h）劑量泵注右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20213780，規(guī)格2 ml∶200 μg），持續(xù)給藥15 min 后經(jīng)靜脈注射2 mg/kg 丙泊酚將患者的腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40～60之間，且無需另外使用肌松藥。⑶置入雙管喉罩后連接呼吸回路并觀察呼吸情況，對于無自主呼吸者需連接多功能麻醉呼吸機并選擇同步間歇指令模式，潮氣量為7～8 ml/kg，呼吸頻率為10～12次/min，氧流量為2～5 L/min。⑷后予以吸入濃度為0.8%的七氟烷+泵注1.0 μg/（kg·h）右美托咪定+泵注3～5 mg/（kg·h）丙泊酚維持麻醉深度。⑸在超聲引導(dǎo)下，于T5～6、T7～8雙側(cè)實施穿刺并注入20 ml 濃度為0.75% 的羅哌卡因（恒瑞醫(yī)藥，H20060137）實施腹橫肌平面阻滯麻醉后開展手術(shù)治療。

3.觀察指標

3.1.臨床指標 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后首次下床時間以及住院時間等臨床指標。

3.2.動脈血氣指標 于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d檢測并對比兩組患者動脈血氣指標變化情況，檢測指標包括血氧飽和度（oxygen saturation of blood，SaO2）、呼氣末二 氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）、動脈二氧化碳分壓（partial pressure，PaCO2）。

3.3.術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 于術(shù)后1 d 采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）［11］評估兩組患者靜息、咳嗽時疼痛情況，VAS 滿分10 分，≥7～10 分表示劇烈疼痛，≥4～7分表示中度疼痛，0～4分表示輕微疼痛或無痛。

3.4.不良反應(yīng) 統(tǒng)計并對比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括胃腸不適、頭暈頭痛、呼吸抑制、嗜睡等。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者臨床指標比較

觀察組手術(shù)時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組蘇醒時間、術(shù)后首次下床時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組食管癌患者臨床指標比較（± s）

表1 兩組食管癌患者臨床指標比較（± s）

注：對照組實施常規(guī)單腔氣管插管全身麻醉，觀察組實施區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉+無阿片保留自主呼吸的喉罩全身麻醉

2.兩組患者術(shù)前、術(shù)后動脈血氣指標比較

術(shù)前1 d，兩組患者動脈血氣指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1 d，觀察組SaO2高于對照組，PETCO2、PaCO2均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組食管癌患者術(shù)前、術(shù)后動脈血氣指標比較（± s）

表2 兩組食管癌患者術(shù)前、術(shù)后動脈血氣指標比較（± s）

注：對照組實施常規(guī)單腔氣管插管全身麻醉，觀察組實施區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉+無阿片保留自主呼吸的喉罩全身麻醉。SaO2為血氧飽和度，PETCO2為呼氣末二氧化碳分壓，PaCO2為動脈二氧化碳分壓；1 mmHg=0.133 kPa；治療前后比較，aP＜0.05

3.兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

觀察組術(shù)后靜息、咳嗽時VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組食管癌患者術(shù)后疼痛情況比較（分，± s）

表3 兩組食管癌患者術(shù)后疼痛情況比較（分，± s）

注：對照組實施常規(guī)單腔氣管插管全身麻醉，觀察組實施區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉+無阿片保留自主呼吸的喉罩全身麻醉；VAS 為視覺模擬量表

4.兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組食管癌患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

討論

腹腔鏡下食管癌根治術(shù)可實現(xiàn)對患者的微創(chuàng)治療，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等多種優(yōu)勢。雙腔氣管插管全身麻醉為目前用于輔助腹腔鏡下食管癌根治術(shù)的主要麻醉方式，但其適用范圍存在一定局限性，操作難度相對較高［12］。單腔氣管插管麻醉可更好地維持血流動力學(xué)、動脈血氣指標穩(wěn)定，但管理難度較大，可因?qū)ξ徊粶识鴮?dǎo)致患者出現(xiàn)氧合不佳或氣道損傷［13］。此前有學(xué)者指出，在胸外科手術(shù)患者自主呼吸狀態(tài)下實施非氣管插管全身麻醉可一定程度上避免長期機械通氣造成的呼吸機相關(guān)性肺損傷或肺部感染，但為了獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，在實施非氣管插管喉罩全身麻醉時常需應(yīng)用大量阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助［14］。研究表明，手術(shù)麻醉中應(yīng)用過量阿片類鎮(zhèn)痛藥是導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐、循環(huán)抑制等不良事件的危險因素［15］。如何提高自主呼吸下喉罩全身麻醉的安全性是目前臨床研究的重要課題。

阿片類鎮(zhèn)痛藥在各類外科手術(shù)患者的麻醉中應(yīng)用十分廣泛，除輔助用于氣管插管全身麻醉外，在非氣管插管的喉罩全身麻醉中也有一定應(yīng)用價值。對于食管癌根治術(shù)患者而言，其手術(shù)時間相對較長，在自主呼吸狀態(tài)下的喉罩全身麻醉中應(yīng)用過量阿片類鎮(zhèn)痛藥可能會增加感染、呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，不利于患者預(yù)后［16］。有研究表示，為避免術(shù)中操作刺激及肺門牽拉所致咳嗽反射給手術(shù)實施帶來的巨大影響，臨床常會通過區(qū)域神經(jīng)阻滯來抑制咳嗽反射［17］。為最大限度降低阿片類鎮(zhèn)痛藥的用藥量及用藥風(fēng)險，本研究通過對患者實施無阿片保留自主呼吸喉罩全身麻醉+雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間接近，但觀察組術(shù)后蘇醒時間、首次下床時間、住院時間均短于對照組（均P＜0.05），觀察組手術(shù)時間較對照組稍長，考慮與術(shù)中需經(jīng)影像學(xué)手段定位阻滯區(qū)域的操作有關(guān)。研究指出，在常規(guī)單腔氣管插管全身麻醉下，患者可因肺通氣不足而出現(xiàn)反常呼吸，其自主呼吸頻率及幅度均會明顯下降，導(dǎo)致動脈血氣指標異常，但在保留自主呼吸的喉罩全身麻醉下，患者術(shù)中可獲得充分供氧，其術(shù)后高碳酸血癥等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險會明顯降低［18-20］。本研究觀察組術(shù)后1 d SaO2高于對照組，PETCO2、PaCO2均低于對照組（均P＜0.05）。通過超聲引導(dǎo)對腹橫肌進行準確定位并注入局麻藥后，即可在未應(yīng)用阿片類藥物的情況下產(chǎn)生理想的鎮(zhèn)痛效果，故觀察組術(shù)后靜息、咳嗽時VAS 評分均低于對照組（均P＜0.05）。過量阿片類鎮(zhèn)痛藥是導(dǎo)致麻醉患者發(fā)生不良事件的主要原因。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示無阿片保留自主呼吸的喉罩全身麻醉+區(qū)域神經(jīng)阻滯安全性高。

綜上所述，無阿片保留自主呼吸的喉罩全身麻醉+區(qū)域神經(jīng)阻滯可促進患者術(shù)后恢復(fù)，對改善動脈血氣指標、緩解術(shù)后疼痛、降低不良反應(yīng)發(fā)生率均有積極意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明魯思遙：醞釀和設(shè)計試驗，采集數(shù)據(jù)，起草文章；徐國亭：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析；李喜龍：獲取研究經(jīng)費，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻