黃翠玉 蘇念軍 張兵 王松露 廖柳軍 何碧玉 趙春梅 潘碧琦 張曦倩 劉風(fēng)華

1廣東省婦幼保健院 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V東省婦兒醫(yī)院生殖健康與不孕癥科，廣州 511442；2山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250000

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）在中國(guó)育齡婦女中患病率為5.6%［1］，其中肥胖型PCOS（obese polycystic ovary syndrome，obPCOS）患者占50%～60%。obPCOS 的主要特征是排卵障礙和代謝紊亂［2-3］。研究表明，針刺可以降低obPCOS 患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI），改善患者高雄激素血癥及胰島素抵抗，提高患者的排卵率及臨床妊娠率［4-7］，但部分患者對(duì)針刺治療存在恐懼心理或難以堅(jiān)持。經(jīng)皮穴位低頻電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）穴位刺激穩(wěn)定，且無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，患者接受度更高［8］。TEAS 的穴位一般固定，配合子午潮汐理論（Ziwu Liuzhu，ZL），療效可能會(huì)更好。ZL 是在十二經(jīng)脈五輸穴上按治療時(shí)不同的時(shí)間、地點(diǎn)，選擇不同的穴位。ZL治療糖尿病等疾病的臨床效果滿意［9-11］，對(duì)PCOS 的研究較少，但PCOS 也常合并糖代謝異常［12］。我們的假設(shè)是，ZL 和TEAS的結(jié)合（ZLT），對(duì)于obPCOS患者比單用來(lái)曲唑更能提高誘導(dǎo)排卵的臨床妊娠率。

資料與方法

1.病例來(lái)源

選取自2021 年7 月至2022 年6 月因PCOS 就診于廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科門診的295 例患者進(jìn)行研究。

本研究經(jīng)廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（202001069），患者均簽署知情同意書。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］：⑴月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)；⑵臨床高雄激素血癥表現(xiàn)（多毛、痤瘡等），或生化高雄激素血癥；⑶超聲檢查證實(shí)卵巢呈多囊形態(tài)表現(xiàn)。以上3條符合≥2條并且排除其他引起排卵障礙的疾病（包括甲狀腺功能異常、卵巢早衰、下丘腦-垂體閉經(jīng)、高催乳素血癥等），以及引起高雄激素血癥的疾病（包括Cushing 綜合征、非經(jīng)典型腎上腺生殖器綜合征、分泌雄激素的腫瘤等），即可診斷。

3.納入標(biāo)準(zhǔn)

⑴符合以上2003 年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)的PCOS；⑵BMI≥24 kg/m2和/或腰圍≥80 cm；⑶20～40 歲；⑷至少一側(cè)輸卵管通暢。

4.排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴卵巢囊腫手術(shù)史；⑵未處理的輸卵管積液；⑶未處理的子宮異常情況；⑷未經(jīng)治療的代謝性疾?。虎尚枰鲶w外受精-胚胎移植。

5.分組及干預(yù)

5.1.分組 本研究是前瞻性隊(duì)列研究。由患者知情選擇是否進(jìn)行ZLT 治療。同意ZLT 治療者為ZLT 組，不同意ZLT治療者為對(duì)照組。

5.2.干預(yù)措施 兩組患者均從月經(jīng)周期第5 天開始每天口服來(lái)曲唑2.5 mg，共5 d。ZLT 治療組從月經(jīng)周期第5 天開始，每周進(jìn)行2～3 次ZLT 治療，每次30 min，共5 次。固定穴位包括：脾俞（雙）、腎俞（雙）、陰陵泉（雙）、子宮（雙）、三陰交（雙）、歸來(lái)（雙）。卵泡期：加太溪（雙）。圍排卵期：加關(guān)元、太沖（雙）。黃體期：加血海（雙）、氣海。另外1～2 個(gè)穴位，隨不同時(shí)間由儀器后臺(tái)的子午流注來(lái)確定。對(duì)照組僅在月經(jīng)周期第5天開始每天口服來(lái)曲唑2.5 mg，共5 d，誘導(dǎo)排 卵。若在周期第10～11 天沒(méi)有 任何卵泡≥10 mm，肌內(nèi)注射尿促性素注射劑50～75 U，每天1 次，至卵泡成熟或至周期第21 天。若卵泡成熟，由臨床醫(yī)生決定是否肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（human chorinonic gonadotrophin，HCG）6 000～10 000 U促排卵。排卵后，兩組患者均口服地屈孕酮10 mg，每日2次，14 d。排卵后14 d驗(yàn)孕。驗(yàn)孕陽(yáng)性者，14 d 后陰道超聲了解是否臨床妊娠。若監(jiān)測(cè)至月經(jīng)周期第21 天仍無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡或無(wú)排卵，定義為無(wú)排卵周期，即取消繼續(xù)監(jiān)測(cè)，給予口服地屈孕酮10 mg，每日2次，7 d。若監(jiān)測(cè)到有3個(gè)平均直徑≥15 mm 的優(yōu)勢(shì)卵泡，定義為多卵泡生長(zhǎng)周期，為預(yù)防多胎妊娠，建議患者禁止同房。

6.研究指標(biāo)

患者在誘導(dǎo)排卵前被采集以下信息，包括生物學(xué)特征、性激素水平、糖脂代謝水平及妊娠結(jié)局指標(biāo)，具體如下。

6.1.生物學(xué)特征 體質(zhì)量、BMI、腰圍。

6.2.基礎(chǔ)性激素水平 黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、LH/FSH、孕酮（progesterone，P）、雌二醇（estradiol，E2）、總睪酮（total testosterone，TT）、游離睪 酮（free testosterone，F(xiàn)T）、游離睪酮指數(shù)（free testosterone index，F(xiàn)AI）、性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG）及抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。使用風(fēng)銳V1.8進(jìn)行COX 回歸分析，結(jié)果以HR（95%CI）呈現(xiàn)。單因素分析基于文獻(xiàn)報(bào)道、臨床專業(yè)知識(shí)及使HR變化≥10%的協(xié)變量進(jìn)入多因素分析，并根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、臨床意義來(lái)決定多因素分析中調(diào)整的協(xié)變量。對(duì)缺失變量進(jìn)行3 套多重插補(bǔ)。分別以0.2 和1.0 為卡鉗值對(duì)BMI 和基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）協(xié)變量進(jìn)行1∶1 的傾向性評(píng)分匹配［14］。繪制Kaplan-Meier曲線。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.基本資料分析

招募時(shí)間自2021 年7 月至2022 年6 月。共招募295 例obPCOS 患者，其中ZLT 組45 例（56 周期），對(duì)照組250 例（373 周期）。兩組基線資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。ZLT 組無(wú)排卵周期率3.57%（2/56），對(duì)照組1.88%（7/373），兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ZLT組多卵泡生長(zhǎng)周期率0，對(duì)照組0.80%（3/373），兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組排卵數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.單因素分析

單因素COX 回歸分析提示，與妊娠率相關(guān)的協(xié)變量有BMI、AFC、SHBG、TG，見表2。

3.多因素分析

多因素COX 回歸分析顯示，調(diào)整前HR=1.85（95%CI0.99～3.46），P=0.053；調(diào)整模型1（調(diào)整BMI）：調(diào)整HR=1.90（95%CI1.02～3.55），P=0.044；調(diào)整模型2（調(diào)整BMI、AFC）：調(diào)整HR=2.03（95%CI1.08～3.81），P=0.027；傾向性評(píng)分匹配的協(xié)變量為BMI、AFC，PSM 的調(diào)整HR=1.99（95%CI1.06～3.73），P=0.031。見表3。

4.亞組分析

以BMI 28 kg/m2分成超重與肥胖兩組進(jìn)行亞組分析，超重組中對(duì)照組、ZLT 組妊娠率分別為20.2%、26.9%，調(diào)整HR=1.32（95%CI0.58～3.03），P=0.509；肥胖組中對(duì)照組、ZLT 組妊娠率分別為11.1%、31.6%，調(diào)整HR=3.93（95%CI1.31～11.72），P=0.014；交互作用P=0.171。見表4。

表4 兩組肥胖型多囊卵巢綜合征患者的亞組分析

5.傾向性評(píng)分匹配

以卡鉗值0.2和1.0，按1∶1比例進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配后COX 多因素分析，調(diào)整HR=1.99（95%CI1.06～3.73），P=0.031，見表5。多重插補(bǔ)3套數(shù)據(jù)前、后COX多因素分析見表6。

表5 以卡鉗值0.2和1，按1∶1比例進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配后兩組肥胖型多囊卵巢綜合征患者COX多因素分析

表6 多重插補(bǔ)3套數(shù)據(jù)前、后295例肥胖型多囊卵巢綜合征患者COX多因素分析

6.累積妊娠率

兩組精液標(biāo)本參數(shù)情況見表7。對(duì)照組多數(shù)監(jiān)測(cè)1～3 個(gè)周期，ZLT 組多數(shù)監(jiān)測(cè)1～2 個(gè)周期。前2 個(gè)監(jiān)測(cè)周期，ZLT 組的周期妊娠率均顯著高于對(duì)照組。如果對(duì)照組監(jiān)測(cè)第3個(gè)周期，累積妊娠率與ZLT 組的2個(gè)周期累積妊娠率相似。見圖1。

圖1 兩組肥胖型多囊卵巢綜合征患者累積妊娠率的Kaplan-Meier曲線

表7 兩組肥胖型多囊卵巢綜合征患者精液標(biāo)本參數(shù)比較（± s）

表7 兩組肥胖型多囊卵巢綜合征患者精液標(biāo)本參數(shù)比較（± s）

注：ZLT組從月經(jīng)第5天開始口服來(lái)曲唑每天2.5 mg，共5 d，配合每周2～3次ZLT治療，每次30 min，共5次；對(duì)照組于月經(jīng)周期第5天開始口服來(lái)曲唑每天2.5 mg，共5 d。ZLT 為子午流注經(jīng)皮電刺激

討論

本中心既往數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，使用ZLT 治療可提高相同BMI、相同AFC 的obPCOS 患者來(lái)曲唑誘導(dǎo)排卵的妊娠率103%（數(shù)據(jù)未發(fā)表）。本研究的亞組分析提示，在超重組中，是否采用ZLT 治療對(duì)妊娠率沒(méi)有顯著提高；但在肥胖組，ZLT 治療組妊娠率是對(duì)照組的3.93倍。

本研究ZLT 組妊娠率較對(duì)照組顯著改善，可能通過(guò)改善卵子質(zhì)量和/或內(nèi)膜質(zhì)量來(lái)達(dá)到。研究發(fā)現(xiàn)，針刺對(duì)于排卵障礙和恢復(fù)正常月經(jīng)周期起到改善作用［15-16］。進(jìn)一步基礎(chǔ)研究揭示，針刺可維持PCOS大鼠的顆粒細(xì)胞正常增值而彌補(bǔ)卵泡發(fā)育的異常，其機(jī)制是通過(guò)LncMEG3 靶向抑制miR-21-3p的表達(dá)，進(jìn)而抑制PCOS 大鼠卵巢顆粒細(xì)胞早期和晚期凋亡［17］。郭蓉［18］提出子午流注法治療PCOS 患者排卵障礙的機(jī)理可能是在子午流注理論指導(dǎo)下，針刺值日經(jīng)敏感穴，順應(yīng)人體的自然節(jié)律，調(diào)節(jié)“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”軸生理功能，引起下丘腦對(duì)內(nèi)分泌的良性調(diào)節(jié)，改善卵巢功能，從而促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育，誘發(fā)排卵。李寧和張瑩［19］的研究也表明，子午流注開穴法因時(shí)取穴治療PCOS患者排卵障礙的臨床效果優(yōu)于單純使用普通針刺法或克羅米芬療法。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究子午流注低頻治療配合羊胎盤粉改善PCOS 合并不孕患者內(nèi)膜厚度的臨床效果，將60 例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為參照組和觀察組，參照組給予婦科常規(guī)治療方案聯(lián)合羊胎盤粉，觀察組在參照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用子午流注低頻治療，結(jié)果表明子午流注低頻治療配合羊胎盤粉可改善患者的子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)，輔助促排卵，縮減誘排時(shí)間［20］。

有妊娠需求的患者均希望盡快懷孕。前2 個(gè)監(jiān)測(cè)周期，ZLT 組的周期妊娠率顯著高于對(duì)照組；ZLT 組監(jiān)測(cè)2 個(gè)周期的累積妊娠率，與對(duì)照組監(jiān)測(cè)3 個(gè)周期的累積妊娠率相似，即ZLT 治療可以節(jié)約患者達(dá)妊娠時(shí)間。故此，ZLT 治療值得在臨床推廣。

本研究是前瞻性隊(duì)列研究，具備外部真實(shí)性，選擇了ZLT 治療的患者，會(huì)按時(shí)執(zhí)行治療。本研究有不足之處。第一，本研究雖然是前瞻性隊(duì)列研究，但仍有變量存在缺失值。我們經(jīng)過(guò)多重插補(bǔ)3 套數(shù)據(jù)后，COX 多因素分析的效應(yīng)值仍穩(wěn)定（多重插補(bǔ)前調(diào)整HR=2.03，多重插補(bǔ)后調(diào)整HR=2.04），說(shuō)明缺失值對(duì)本研究結(jié)果沒(méi)有顯著影響。第二，本研究是前瞻性隊(duì)列研究，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，不能對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)分組，患者是根據(jù)自己離醫(yī)院的遠(yuǎn)近、上下班時(shí)間的便利性、對(duì)中醫(yī)治療的喜好來(lái)選擇是否參加ZLT 治療。經(jīng)比對(duì)，兩組基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。經(jīng)過(guò)傾向性評(píng)分匹配分析，效應(yīng)值穩(wěn)定。第三，由于受本研究截止時(shí)間預(yù)設(shè)的限制，未能觀察到兩組患者相同的周期數(shù)。雖然本研究得到ZLT 組與對(duì)照組獲得類似的累積妊娠率（圖1），但是因?yàn)樵摴烙?jì)假設(shè)基于沒(méi)有觀察到隨后的周期中返回治療的患者與繼續(xù)接受治療周期的患者有相同的懷孕概率，所以對(duì)累積妊娠率的樂(lè)觀估計(jì)可能是存在偏倚的。

綜上所述，將ZLT 應(yīng)用于obPCOS 患者來(lái)曲唑誘導(dǎo)排卵周期可提高妊娠率。接下來(lái)可以進(jìn)一步設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，提高內(nèi)部真實(shí)性及證據(jù)等級(jí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明黃翠玉、劉風(fēng)華：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究；蘇念軍：實(shí)施研究，文章撰寫，統(tǒng)計(jì)分析；張兵：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；王松露、何碧玉、趙春梅、潘碧琦、張曦倩：采集數(shù)據(jù)；廖柳軍：進(jìn)行子午流注經(jīng)皮電刺激治療工作