江寧 李靜

南陽市第一人民醫(yī)院呼吸危重癥醫(yī)學(xué)科，南陽 473000

重癥肺炎是一種臨床常見危重癥狀，起病急、病情進(jìn)展迅猛，可給患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。因呼吸系統(tǒng)感染，重癥肺炎患者多伴有呼吸困難或心動過速表現(xiàn)，隨肺部炎癥加劇，部分患者病情進(jìn)展后還可出現(xiàn)感染性休克甚至呼吸衰竭［1-2］。重癥肺炎可見于任何年齡群體，但在機(jī)體各項(xiàng)功能已逐步退化且免疫力較差的老年患者中更為常見，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，老年重癥肺炎患者的病死率可高達(dá)50%［3］。目前，針對重癥肺炎，臨床仍以對癥支持、吸氧、抗感染、營養(yǎng)支持、糾正水電解及酸堿失衡等為主要治療措施，上述療法可在一定程度上緩解患者癥狀［4］。但有研究指出，肺部炎癥反應(yīng)加劇及肺循環(huán)功能障礙為導(dǎo)致重癥肺炎并發(fā)癥多種肺心病或死亡的危險因素，常規(guī)治療效果并不理想［5］。多巴胺為一種可活化α、β 受體的神經(jīng)遞質(zhì)，能通過增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張血管以降低外周血管阻力，對減輕患者心臟負(fù)荷并降低肺循環(huán)壓力均有積極作用［6］。本研究旨在分析小劑量多巴胺對重癥肺炎患者康復(fù)進(jìn)程的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取南陽市第一人民醫(yī)院2020年10月至2022年10月期間收治的90 例重癥肺炎患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用電腦隨機(jī)法分為常規(guī)組（45 例）和試驗(yàn)組（45 例）。常規(guī)組中男30 例，女15 例，年齡60～75（67.52±5.23）歲，病程2～7（4.52±1.31）d；試驗(yàn)組中 男31 例，女14 例，年 齡60～70（66.21±5.31）歲，病程3～6（4.55±1.26）d。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均符合重癥肺炎診斷要點(diǎn)［7］；②經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)存在片狀、斑狀、浸潤型陰影或間質(zhì)性病變；③參與本研究前一個月內(nèi)無糖皮質(zhì)激素治療史或免疫抑制劑治療史者；④均知情、同意且自愿參與研究。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他病理性肝腎、心肺功能障礙者；②伴其他感染性疾病或免疫功能障礙者；③入院治療1 d內(nèi)發(fā)生死亡者；④伴精神、認(rèn)知障礙性疾病者。

本次研究已獲得南陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（Y7867）。

2.方法

常規(guī)組僅實(shí)施常規(guī)治療。⑴常規(guī)吸痰：經(jīng)氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣后，采用青島妙仁醫(yī)療科技有限公司提供的Resmed AirCurve S10VAuto 型呼吸機(jī)進(jìn)行吸痰治療。⑵常規(guī)抗感染：注射用青霉素鈉（哈藥集團(tuán)制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H23021439，80 萬單位）進(jìn)行抗菌治療，取80 萬單位本品加入10 ml滅菌注射用水后經(jīng)肌內(nèi)注射，2 次/d；予以口服頭孢克洛分散片（海南惠普森醫(yī)藥生物科技有限公司，H19990042，0.125 g×12 片）進(jìn)行止咳化痰治療，0.25 g/次，3 次/d。⑶對癥支持：對于存在明顯發(fā)熱者需予以退熱治療（物理降溫、藥物退熱）；對于存在營養(yǎng)不良者需酌情予以腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療；密切關(guān)注患者生命體征，監(jiān)測血壓、尿量、血糖、血鈣，并積極糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂。本組患者持續(xù)治療5 d評估療效。

試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上采用小劑量多巴胺輔助治療，按1～3 μg/kg 劑量取多巴胺（陜西京西藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020258，2 ml∶20 mg）加入至50 ml 濃度為5%的葡萄糖溶液中稀釋后經(jīng)靜脈滴注，24 h/次，每次持續(xù)時間不超過6 h，其余常規(guī)治療同常規(guī)組，本組患者持續(xù)治療5 d 評估療效。

3.觀察指標(biāo)

⑴于治療開始前24 h內(nèi)、治療5 d后分別檢測并對比兩組患者的白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、Toll 樣受體2（TLR2）、Toll 樣受體4（TLR4）等炎癥因子變化情況，取患者外周靜脈血為檢測樣本，經(jīng)抗凝處理后統(tǒng)一在3 000 r/min 轉(zhuǎn)速下離心5 min（離心半徑為0.5 cm），后采用流式細(xì)胞術(shù)檢測WBC，采用免疫組化法檢測TLR 表達(dá)情況，經(jīng)提取總RNA 并進(jìn)行聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)擴(kuò)增后，應(yīng)用UV-1800 型紫外分光光度計（上海翱藝儀器廠，滬械注準(zhǔn)20152220266）檢測聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)產(chǎn)物TLR2、TLR4 的光密度值，記錄為相對表達(dá)量。⑵于治療開始前24 h 內(nèi)、治療5 d 后分別采用X1 型肺功能測定儀（福建廈門，賽客醫(yī)療器械有限公司，閩械注準(zhǔn)20172070241）檢測并對比兩組患者的第一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、呼氣峰值流速（PEF）等肺功能改善情況。⑶記錄并對比兩組患者的咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難及肺部啰音等癥狀緩解時間，及最終住院時間。⑷統(tǒng)計并對比兩組患者的并發(fā)癥、藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率以評估預(yù)后情況。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者治療前后的炎癥因子比較

治療前，兩組患者的血清炎癥因子差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組的WBC 及TLR2、TLR4 相對表達(dá)量均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組重癥肺炎患者的炎癥因子比較（± s）

表1 兩組重癥肺炎患者的炎癥因子比較（± s）

注：常規(guī)組實(shí)施常規(guī)治療，試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上采用小劑量多巴胺輔助治療。WBC 為白細(xì)胞計數(shù)，TLR 為Toll 樣受體。與同組治療前比較，aP＜0.05

2.兩組患者治療前后的肺功能比較

治療前，兩組患者的血清肺功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組的FEV1、FVC、PEF均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組重癥肺炎患者的肺功能指標(biāo)比較（± s）

表2 兩組重癥肺炎患者的肺功能指標(biāo)比較（± s）

注：常規(guī)組實(shí)施常規(guī)治療，試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上采用小劑量多巴胺輔助治療。FEV1 為第一秒用力呼氣容積，F(xiàn)VC 為用力肺活量，PEF為呼氣峰值流速。與同組治療前比較，aP＜0.05

3.兩組患者的康復(fù)進(jìn)程比較

試驗(yàn)組各癥狀緩解時間及住院時間均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組重癥肺炎患者的康復(fù)進(jìn)程比較（d，± s）

表3 兩組重癥肺炎患者的康復(fù)進(jìn)程比較（d，± s）

注：常規(guī)組實(shí)施常規(guī)治療，試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上采用小劑量多巴胺輔助治療

4.兩組患者的預(yù)后情況比較

4.1.兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 在不同治療方案下，試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.764，P=0.009），見表4。

表4 兩組重癥肺炎患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

4.2.兩組患者的藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 在不同治療方案下，試驗(yàn)組的藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率略高于常規(guī)組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.230，P=0.632），見表5。

表5 兩組重癥肺炎患者的藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

討論

重癥肺炎發(fā)病與機(jī)體遭受細(xì)菌、病毒入侵后所致炎癥、免疫信號傳導(dǎo)紊亂以及多種前炎癥因子過度活化等機(jī)制密切相關(guān)，其感染途徑主要包括醫(yī)院感染和社區(qū)獲得性感染等兩種［8］。重癥肺炎患者的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，病情進(jìn)展快，傳統(tǒng)對癥支持治療及抗感染能一定程度上緩解其臨床癥狀，卻難以改善肺部炎癥及肺循環(huán)障礙［9-10］。因肺部吸入大量炎性因子，重癥肺炎患者多存在電解質(zhì)紊亂、呼吸困難及腦水腫癥狀，部分重癥者還可能出現(xiàn)感染性休克或呼吸衰竭，具有較高病死風(fēng)險［11-12］。積極改善肺部炎癥并緩解肺循環(huán)壓力為降低重癥肺炎患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及病死風(fēng)險的重要手段［13］。多巴胺為人體重要神經(jīng)遞質(zhì)之一，可調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種生理功能。研究表明，多巴胺可通過激活α 受體及β 受體而增強(qiáng)心肌收縮力，對增加機(jī)體心排血量、降低外周血管阻力并緩解心臟負(fù)荷均有積極意義，能有效預(yù)防因心輸出量不足而引發(fā)的肺水腫、肺淤血等肺循環(huán)障礙癥狀［14］。將此藥聯(lián)合用于重癥肺炎的常規(guī)治療或可一定程度上增加患者臨床獲益。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后的WBC 及TLR2、TLR4 相對表達(dá)量均低于常規(guī)組，肺部炎癥反應(yīng)加劇為導(dǎo)致重癥肺炎病情進(jìn)展及心肺功能衰竭的重要原因，WBC 為反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的重要指標(biāo)，其表達(dá)量會感染癥狀加重而不斷升高［15］。有研究指出，TLR2能通過識別多種病原菌表面脂蛋白，并可通過將趨化因子轉(zhuǎn)化為細(xì)胞因子而激活免疫炎癥反應(yīng)，在重癥肺炎患者的病情進(jìn)展中具有重要促進(jìn)作用［16］。而TLR4 可通過與脂多糖及內(nèi)源性配體發(fā)生級聯(lián)反應(yīng)而激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，也是反應(yīng)肺部炎癥反應(yīng)程度的重要指標(biāo)［17］。本研究中兩組治療后的炎癥反應(yīng)均有緩解，但相比之下，試驗(yàn)組的各炎癥因子水平較常規(guī)組更低，提示多巴胺抑制重癥肺炎病情的機(jī)制可能與其抗炎作用相關(guān)。國外相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)表明，多巴胺亞型受體可通過活化腺苷酸環(huán)化酶而分解由三磷酸腺苷催化的環(huán)磷酸腺苷，其抗炎機(jī)制可能與其D1、D2 亞型受體抑制NLRP3 炎性小體通路信號有密切關(guān)聯(lián)［18］。且多巴胺能通過興奮呼吸中樞神經(jīng)而降低心肌氧耗，經(jīng)延長肺部血氧交換時間后亦可有效降低肺循環(huán)阻力，對促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)也有重要意義［19］。本研究中，試驗(yàn)組治療后的FEV1、FVC、PEF均高于常規(guī)組，試驗(yàn)組治療后的各癥狀緩解及住院時間均低于常規(guī)組，提示應(yīng)用小劑量多巴胺輔助治療能加快重癥肺炎的康復(fù)進(jìn)程。與李多磊［20］研究結(jié)果一致，該研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)小劑量多巴胺配合治療后，對應(yīng)的呼吸困難、發(fā)熱、肺部啰音等癥狀緩解時間均低于對照組。經(jīng)外源性多巴胺輔助治療后，重癥肺炎患者的肺部炎癥及肺循環(huán)功能均得以明顯改善，這對降低患者病情進(jìn)展后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險也有積極意義。本研究中試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組更低，但藥物相關(guān)不良反應(yīng)與常規(guī)組近似，提示小劑量多巴胺的用藥安全性較高。

綜上所述，多巴胺能改善重癥肺炎患者的肺部炎癥及肺循環(huán)障礙，對加快患者康復(fù)進(jìn)程、降低并發(fā)癥發(fā)生率均有積極意義，且小劑量多巴胺的用藥安全性較高，未明顯增加患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明江寧：醞釀和設(shè)計試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析；李靜：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)