王文燕 張沛重

1南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，南陽 473000；2南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學科，南陽 473000

肺癌為一種發(fā)病率、病死率均較高的惡性腫瘤，其發(fā)病與吸煙、飲食習慣不良等個人因素及職業(yè)接觸、空氣污染、電離輻射等外界因素密切相關(guān)［1］。目前，針對早期肺癌患者臨床多會實施胸腔鏡下根治術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)完整切除病灶后，絕大部分患者遠期生存率較高［2］。有研究表明，受胸腔手術(shù)切口影響，肺癌根治術(shù)患者術(shù)后均可存在不同程度的疼痛反應(yīng)，此癥狀除可延長康復(fù)周期外，還會嚴重影響患者預(yù)后，如何實現(xiàn)對患者術(shù)后疼痛的有效防治是目前臨床研究的重要課題［3］。麻醉為輔助肺癌根治術(shù)、實現(xiàn)對患者無痛醫(yī)療的重要手段。臨床多會在麻醉誘導、維持麻醉后，通過應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）實現(xiàn)對患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)［4］。但有研究指出，PCIA中應(yīng)用的多為阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過自主按壓鎮(zhèn)痛泵、多次少量向體內(nèi)注入局部麻醉藥物可引發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)，同樣不利于患者預(yù)后［5］。超前鎮(zhèn)痛技術(shù)可通過在術(shù)前預(yù)防性用藥并阻斷疼痛介質(zhì)傳遞通路而抑制、緩解術(shù)后疼痛的有效措施，能有效減少PCIA 用藥劑量［6］。為進一步優(yōu)化肺癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛方案，本研究主要探討前鎮(zhèn)痛技術(shù)對改善胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者的呼吸功能及應(yīng)激狀態(tài)影響。

資料與方法

1.一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2021年1月至2022年12月于南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院接受肺癌根治術(shù)治療的126 例患者為研究對象，經(jīng)電腦隨機分組法將患者分為常規(guī)組（63 例）和試驗組（63 例）。常規(guī)組中，男40 例，女23 例，年齡42～68（55.18±5.27）歲，肺癌病程1～4（2.52±0.36）年；病理分期［7］：Ⅰ期40例，Ⅱ期23例；病變位置：左肺30 例，右肺33 例。試驗組中，男43 例，女20 例，年齡40～70（56.35±5.22）歲，肺癌病程2～3（2.44±0.36）年；病理分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期31例；病變位置：左肺35例，右肺28例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。⑴納入標準：①入組患者均符合肺癌診療要點［8］，經(jīng)臨床評估確認早期肺癌，TNM 分期均在Ⅰ期、Ⅱ期；②經(jīng)影像學檢查均為單側(cè)病變；③符合胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療指征且自愿接受手術(shù)治療；④均知情同意且自愿參與研究。⑵排除標準：①雙側(cè)肺部病變者；②病灶已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者；③其他感染性疾病者；④依從性差，不愿配合完成研究者。

本次研究已經(jīng)獲得南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院倫理委員會的批準（W00212）。

2.方法

常規(guī)組予以常規(guī)麻醉及鎮(zhèn)痛干預(yù)，具體如下：⑴常規(guī)進行心電、無創(chuàng)血壓等基礎(chǔ)體征監(jiān)測，經(jīng)橈動脈穿刺監(jiān)測心率及呼吸狀態(tài)后予以常規(guī)麻醉誘導；⑵經(jīng)靜脈依次推注0.3 mg/kg依托咪酯（恒瑞醫(yī)藥，H32022379，10 ml∶20 mg），0.6 μg/kg舒芬太尼（人福藥業(yè)，H20054171，1 ml∶50 μg），待腦電雙頻指數(shù)（BIS）降低至40～60 之間時，繼續(xù)推注0.7 mg/kg 羅庫溴銨（仙琚制藥，H20093186，5 ml∶50 mg）；⑶應(yīng)用2000S 型華納麻醉呼吸機（湖北武漢，武漢康貝諾醫(yī)療設(shè)備有限公司）實施維持性機械通氣，吸入氧濃度為100%、潮氣量為8～10 ml/kg、呼吸頻率維持為14～16 次/min、吸、呼比設(shè)定為1∶2、氣道壓力值維持在45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，監(jiān)測患者動脈血氣指標并對相關(guān)參數(shù)進行適當調(diào)整；⑷經(jīng)靜脈持續(xù)泵注4～10 mg/（kg·h）丙泊酚（國瑞藥業(yè)，H20030115，20 ml∶0.2 g），0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼（恩華藥業(yè)，H20143314，1 mg），0.5 mg/（kg·h）羅庫溴銨維持麻醉，術(shù)中BIS 值同樣需維持在40～60 之間；⑸術(shù)后鎮(zhèn)痛：按20 μg/kg 劑量經(jīng)靜脈注射布托啡諾（恒瑞醫(yī)藥，H20020454，1 ml∶1 mg）進行鎮(zhèn)痛，并連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，背景劑量設(shè)定為10 ml，2 ml/次，鎖定時間為48 h。

試驗組予以超前鎮(zhèn)痛技術(shù)輔助麻醉，具體如下：本組于麻醉誘導前15 min 時，按20 μg/kg 劑量經(jīng)靜脈注射布托啡諾進行超前鎮(zhèn)痛，其余麻醉誘導及麻醉維持方案及鎮(zhèn)痛方案同對照組。

3.觀察指標

⑴于術(shù)后3 h、6 h、12 h 等不同時間點分別采用視覺模擬量表（VAS）［9］評估兩組患者的疼痛情況，VAS 滿分10 分，7～10 分表示劇烈疼痛，4～6 分表示中度疼痛，1～3 分表示輕微疼痛或無痛。⑵于術(shù)后記錄并對比兩組患者的自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）按壓次數(shù)、麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時間、PCIA停用時間，PCIA 停用標準［10］：48 h 內(nèi)主訴疼痛緩解，經(jīng)評估VAS 評分≤3 分或超48 h 即停用PCIA。⑶于手術(shù)開始前1 d、術(shù)后72 h 內(nèi)分別記錄兩組呼吸頻率（RR），采用日本MINATO AS-507 型肺功能測定儀（薈翊醫(yī)療科技上海有限公司，國械注進20162211982）檢測并對比兩組患者的呼氣峰值流速（PEF）、第1 秒用力呼氣容積百分比（FEV1）。⑷于手術(shù)開始前1 d、術(shù)后72 h 內(nèi)分別采集患者外周靜脈血，按轉(zhuǎn)速3 000 r/min 離心5 min 后（半徑10 cm）將血清樣本送入AU5800型全自動生化分析儀［美國，貝克曼庫爾特公司，國食藥監(jiān)械（進）字2010 第2402510 號］檢測并對比兩組去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）、超氧化物歧化酶（SOD）等應(yīng)激指標，NE、Cor 檢測方法為放射免疫法，SOD 檢測方法為酶速率法。

4.統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.兩組患者的鎮(zhèn)痛效果比較

1.1.疼痛評分比較 術(shù)前，兩組VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經(jīng)不同鎮(zhèn)痛方法輔助手術(shù)后，試驗組術(shù)后3 h、6 h、12 h的VAS評分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肺癌根治術(shù)患者術(shù)前術(shù)后不同時間點的VAS評分比較（± s，分）

表1 兩組肺癌根治術(shù)患者術(shù)前術(shù)后不同時間點的VAS評分比較（± s，分）

注：常規(guī)組予以常規(guī)麻醉及鎮(zhèn)痛干預(yù)，試驗組予以超前鎮(zhèn)痛技術(shù)輔助麻醉。VAS為視覺模擬量表。與術(shù)前比較，aP＜0.05

1.2.PCIA 應(yīng)用情況及麻醉恢復(fù)情況比較 試驗組術(shù)后PCIA 按壓次數(shù)、PACU 停留時間、PCIA 停用時間均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組肺癌根治術(shù)患者PCIA應(yīng)用及麻醉恢復(fù)情況比較（± s）

表2 兩組肺癌根治術(shù)患者PCIA應(yīng)用及麻醉恢復(fù)情況比較（± s）

注：常規(guī)組予以常規(guī)麻醉及鎮(zhèn)痛干預(yù)，試驗組予以超前鎮(zhèn)痛技術(shù)輔助麻醉。PCIA為自控鎮(zhèn)痛泵，PACU為麻醉恢復(fù)室

2.兩組患者的呼吸功能比較

術(shù)前，兩組患者的呼吸功能差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組均存在一定呼吸困難表現(xiàn)，但試驗組的RR、PEF、FEV1 均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肺癌根治術(shù)患者的呼吸功能比較（± s）

表3 兩組肺癌根治術(shù)患者的呼吸功能比較（± s）

注：常規(guī)組予以常規(guī)麻醉及鎮(zhèn)痛干預(yù)，試驗組予以超前鎮(zhèn)痛技術(shù)輔助麻醉。RR 為呼吸頻率，PEF 為呼氣峰值流速，F(xiàn)EV1 為第1 秒用力呼氣容積百分比。與術(shù)前比較，aP＜0.05

3.兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)前，兩組應(yīng)激反應(yīng)指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者均存在一定應(yīng)激反應(yīng)，但試驗組的NE、Cor低于常規(guī)組，SOD 高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肺癌根治術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)比較（± s）

表4 兩組肺癌根治術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)比較（± s）

注：常規(guī)組予以常規(guī)麻醉及鎮(zhèn)痛干預(yù)，試驗組予以超前鎮(zhèn)痛技術(shù)輔助麻醉。NE 為去甲腎上腺素，Cor 為皮質(zhì)醇，SOD 為超氧化物歧化酶。與術(shù)前比較，aP＜0.05

討論

肺癌具有高發(fā)病率、高病死率，可對人們生命安全造成嚴重威脅，手術(shù)為現(xiàn)階段治療早期肺癌的首選辦法。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)能實現(xiàn)對患者的微創(chuàng)治療，可在有效減少手術(shù)操作對機體造成損傷的同時，加快患者術(shù)后康復(fù)進程［11］。但有研究表明，因胸腔手術(shù)切口影響，多數(shù)肺癌患者行根治術(shù)治療后可存在不同程度的疼痛反應(yīng)，此并發(fā)癥會嚴重滯后患者術(shù)后康復(fù)進程，對其預(yù)后也可產(chǎn)生不利影響［12］。目前，臨床在常規(guī)全身麻醉的基礎(chǔ)上，通過應(yīng)用PCIA 實現(xiàn)對術(shù)后疼痛的有效預(yù)防，PCIA 所用局部麻醉藥物能一定程度上緩解患者術(shù)后疼痛，但少量、多次經(jīng)靜脈注入阿片類藥物鎮(zhèn)痛同樣也會增強藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風險［13-14］。

超前鎮(zhèn)痛為一種輔助各類外科手術(shù)的常見鎮(zhèn)痛方法，通過在麻醉誘導前應(yīng)用相應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物即可預(yù)防性阻斷疼痛傳導機制，對減輕術(shù)后疼痛反應(yīng)并減少PCIA 局部麻醉藥物用量均有積極作用［15］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)不同鎮(zhèn)痛方法輔助手術(shù)后，試驗組術(shù)后3 h、6 h、12 h的VAS評分均低于常規(guī)組，提示與術(shù)畢前30 min進行鎮(zhèn)痛預(yù)處理相比，在行麻醉誘導前予以超前鎮(zhèn)痛的效果更佳。本次研究所用超前鎮(zhèn)痛藥為布托啡諾，此藥為一種K-阿片肽受體，能通過對U-受體產(chǎn)生激動、拮抗的雙重作用而有效抑制痛覺傳導，通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中各受體產(chǎn)生相互作用而起到顯著鎮(zhèn)痛效果［16］。本研究中，試驗組經(jīng)誘導前15 min給藥后，患者術(shù)后PCIA 按壓次數(shù)、PCAU 停用時間及PCIA 停用時間均低于常規(guī)組，提示與術(shù)畢前30 min預(yù)處理相比，超前鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果更明顯，更有利于減少PCIA 用藥量。考慮與布托啡諾的藥代動力學機制相關(guān)，此藥一般經(jīng)注射15 min 左右即可起效，但其藥物濃度會在給藥后30～60 min 時達到峰值［17-19］。在麻醉誘導前經(jīng)靜脈注射本品，待手術(shù)開始及到達相關(guān)侵入性操作時，布托啡諾的藥物濃度已達到峰值，產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果也相對更強。當機體處于劇烈疼痛狀態(tài)下，術(shù)口周圍的傷害性感受器被激活則會釋放大量疼痛介質(zhì)并降低患者痛覺閾值，此時機體則會出現(xiàn)防御性應(yīng)激反應(yīng)。商燕等［20］在其相關(guān)研究中指出，應(yīng)用布托啡諾對肺癌根治術(shù)患者實施超前鎮(zhèn)痛能產(chǎn)生更加理想的鎮(zhèn)痛效果，除可維持體征、呼吸穩(wěn)定外，還能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)。該研究結(jié)果顯示，與術(shù)畢前給藥的對照組相比，觀察組超前鎮(zhèn)痛給藥體征及動脈血氣指標波動更小，呼吸情況相對穩(wěn)定，對應(yīng)的Cor、NE等應(yīng)激指標水平更低，其結(jié)果與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，超前鎮(zhèn)痛技術(shù)能對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者產(chǎn)生顯著鎮(zhèn)痛效果，對維持呼吸功能穩(wěn)定、降低應(yīng)激風險有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明王文燕：實施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析；張沛重：指導