陳 旭 ，鄧 毅 ，李 強 ，吳 迪 （.電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院/成都市婦女兒童中心醫(yī)院藥學部，成都 673；.江蘇省人民醫(yī)院胰腺中心，南京 009；3.江蘇省人民醫(yī)院藥學部，南京 009）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是多種病因導致胰酶異常激活，而對胰腺組織自身及周圍器官產生消化作用，并伴有持續(xù)器官功能衰竭的急腹癥[1]。SAP的典型癥狀為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，并伴有腹脹、惡心、嘔吐，具有病死率高、預后不良、并發(fā)癥多的特點，病死率高達13%～35%[2]。由于SAP患者機體長期處于高分解代謝狀態(tài)，使得其胃腸吸收功能受到影響，所吸收的營養(yǎng)無法滿足機體需求，患者極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良和胃腸功能受損。對SAP 患者進行營養(yǎng)支持治療不僅可為機體提供營養(yǎng)物質，還能維持其腸道功能，保護腸黏膜屏障，減輕疾病對胃腸道的損害[3]。有研究表明，營養(yǎng)支持治療是降低SAP 病死率的有效治療手段之一[4]。國內外指南均推薦，無特殊情況下，臨床應盡早對SAP 患者進行腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持治療[1-4]。然而，EN 制劑的選擇存在一定爭議[5]。要素型EN 制劑中，短肽類EN 制劑（以下簡稱“SP”）在臨床較為常用，但其滲透壓較高，易導致高滲性腹瀉的發(fā)生。整蛋白型EN制劑分為含有或不含有膳食纖維的EN 制劑，對于SAP 患者，關于是否使用膳食纖維，學者也有不同觀點：有學者認為膳食纖維有利于腸道蠕動，可改善SAP 患者的腸道功能，而另有學者認為膳食纖維在酵解過程中會產生氣體，可加重SAP患者的腹脹癥狀[6]。研究指出，選擇適宜的EN制劑有助于改善患者的營養(yǎng)水平，提高療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。為此，本研究比較了SP、含膳食纖維的整蛋白EN制劑（以下簡稱“TPF-DM”）和不含膳食纖維的整蛋白EN 制劑（以下簡稱“TP-MCT”）對SAP 患者療效、胃腸道耐受性和預后的影響，旨在為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性收集2022年1月1日-2023年6月30日于江蘇省人民醫(yī)院胰腺中心住院治療的SAP 患者的臨床資料。按EN 制劑種類的不同分為SP 組、TP-MCT 組和TPF-DM組。本研究方案經江蘇省人民醫(yī)院倫理委員會批準，倫審號為2023-SR-281。

1.2 納入與排除標準

本研究的納入標準為：（1）診斷為急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），具體標準為--上腹部持續(xù)疼痛，血清淀粉酶和或脂肪酶濃度高于正常值上限3倍，腹部影像學檢查符合AP影像學改變；符合上述3項標準中的2 項即可診斷為AP。（2）嚴重程度分級按修訂版Atlanta分級--AP伴有持續(xù)（＞48 h）的器官功能障礙，可診斷為SAP[1]。（3）年齡18～90 歲。（4）營養(yǎng)風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評分≥3分；（5）連續(xù)使用EN制劑≥7 d。

本研究的排除標準為：（1）有明確的EN 制劑禁忌者；（2）嚴重并發(fā)癥（如休克、昏迷、意識不清）者；（3）未成年者、妊娠期婦女、臨終患者；（4）數(shù)據缺失者。

本研究的數(shù)據采集終止標準為：（1）突發(fā)病情變化而中斷營養(yǎng)支持治療者；（2）恢復經口飲食或口服其他營養(yǎng)補充劑者；（3）轉院、轉科或出院者。

1.3 研究方法

3組患者均給予常規(guī)液體治療和鎮(zhèn)痛、抗感染、維持水電解質平衡等對癥治療，SP 組、TP-MCT 組、TPF-DM組患者分別接受腸內營養(yǎng)混懸液（SP）、腸內營養(yǎng)混懸液（TP-MCT）、腸內營養(yǎng)混懸液（TPF-DM）支持治療。所有患者的EN 能量目標量均為25～30 kcal/kg（1 kcal＝4.19 kJ）[4]，均參照《腸內營養(yǎng)臨床藥學共識（2017）》以鼻飼連續(xù)24 h 泵注：開始的第1～3 天以低劑量、低泵注速度給藥（第1 天用量為目標量的1/4，患者腸道逐步適應后，第2天用量增加至目標量的1/2，第3～4天增加至目標量）；若患者耐受，可再逐漸增加劑量和泵注速度；若患者不耐受，則降低泵注速度或停止泵注。臨床藥師對患者治療全程進行營養(yǎng)動態(tài)評估，并協(xié)助醫(yī)師根據患者病情變化和營養(yǎng)評估結果及時調整用藥劑量。當患者恢復經口飲食時，停用EN制劑。

本研究所用腸內營養(yǎng)混懸液（SP）（國藥準字H20010285，規(guī)格500 mL）、腸內營養(yǎng)混懸液（TP-MCT）（國藥準字H20093283，規(guī)格1 kcal/mL）、腸內營養(yǎng)混懸液（TPF-DM）（國藥準字H20103536，規(guī)格0.75 kcal/mL）均購自紐迪希亞制藥（無錫）有限公司。

1.4 考察指標

收集3 組患者用藥前和用藥7 d 后的血液營養(yǎng)指標[白蛋白（albumin，ALB）、總蛋白（total protein，TP）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、球蛋白（globulin，GLB）]和炎癥指標[白細胞（white blood cell，WBC）、中性粒細胞百分比（percentage of neutrophils，N%）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）]，并匯總其臨床結局指標[入住重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）時間、住院時長、恢復經口飲食時長、病情未好轉率、死亡率]和胃腸道耐受性（以患者用藥后的胃腸道不良反應為指標評價EN制劑的耐受性）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，符合正態(tài)分布的計量資料的多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料則采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 3組患者的一般資料

本研究共納入118 例患者，其中SP 組41 例、TPMCT組40例、TPF-DM組37例。3組患者的性別、年齡、體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。結果見表1。

2.2 3組患者用藥前后血液營養(yǎng)指標比較

用藥前，3組患者的血液營養(yǎng)指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。用藥后，3組患者的ALB、TP水平均顯著高于同組用藥前（P＜0.05）；3 組患者用藥后ALB、TP 水平比較以及3 組用藥前后Hb、GLB 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果見表2。

表2 3組患者用藥前后血液營養(yǎng)指標比較（±s，g/L）

表2 3組患者用藥前后血液營養(yǎng)指標比較（±s，g/L）

a：與同組用藥前比較，P＜0.05。

組別SP組TP-MCT組TPF-DM組n ALB TP Hb GLB用藥后30.60±7.35 34.84±7.16 31.34±9.29 41 40 37用藥前32.80±3.88 32.53±4.18 32.67±5.23用藥后36.82±4.55a 36.16±4.66a 35.61±3.98a用藥前61.95±9.04 61.65±8.17 60.08±6.96用藥后68.10±9.30a 69.08±8.86a 65.85±8.49a用藥前92.93±20.28 99.20±16.11 100.92±18.38用藥后96.10±15.30 96.00±19.14 97.81±15.20用藥前27.65±6.30 30.42±9.55 27.41±7.79

2.3 3組患者用藥前后炎癥指標比較

用藥前，3組患者的炎癥指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。用藥后，3 組患者的CRP 水平和N%、TP-MCT 組患者的PCT 水平以及SP 組患者的IL-6 水平均顯著低于同組用藥前（P＜0.05）。用藥后，TP-MCT組患者的PCT水平顯著低于同期SP組和TPF-DM組（P＜0.05）；SP 組患者的IL-6 水平顯著低于同期TP-MCT 組和TPF-DM 組（P＜0.05）。用藥后，3 組患者的CRP 水平、N%以及用藥前后的WBC 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果見表3。

表3 3組患者用藥前后炎癥指標比較（±s）

表3 3組患者用藥前后炎癥指標比較（±s）

a：與同組用藥前比較，P＜0.05；b：與TP-MCT組比較，P＜0.05；c：與SP組比較，P＜0.05。

組別SP組TP-MCT組TPF-DM組n PCT/（ng/L）用藥前1.18±1.14 1.26±0.96 1.34±1.12用藥后0.30±0.74a 1.00±0.07c 0.99±0.60c用藥后0.84±0.35b 0.54±0.43a 0.90±0.53b CRP/（mg/L）用藥前81.89±51.06 71.39±43.30 79.67±46.01用藥后26.90±19.21a 33.73±25.74a 30.55±23.94a N%用藥前80.98±8.51 77.13±14.89 78.01±12.93用藥后72.20±12.66a 70.56±11.26a 69.13±13.78a WBC/（×109 L-1）用藥前11.82±9.30 9.93±4.17 11.25±9.61用藥后12.05±13.22 8.23±4.07 10.16±13.67 41 40 37 IL-6/（ng/mL）用藥前1.30±1.47 1.24±2.24 1.05±0.93

2.4 3組患者的臨床結局指標比較

3組患者的住院時長、入住ICU時長、恢復經口飲食時長、病情未好轉率和病死率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果見表4。

表4 3組患者的臨床結局指標比較

2.5 3組患者的胃腸道耐受性比較

本研究以患者用藥后的胃腸道不良反應為指標評價EN 制劑的耐受性。EN 相關的主要不良反應為胃腸道不適，其中腹瀉發(fā)生率最高，為17.80%。TP-MCT 組患者的總不良反應發(fā)生率最低（32.50%），且顯著低于SP 組（46.34%）和TPF-DM 組（48.65%）（P＜0.05）；而SP組患者的總不良反應發(fā)生率與TPF-DM組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果見表5。所有發(fā)生不良反應的患者均經積極處理后好轉。

表5 3組患者的胃腸道不良反應發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

SAP患者的機體常處于高分解代謝狀態(tài)，由于蛋白分解、糖原異生和脂肪動員能力增強，使患者發(fā)生代謝紊亂、低蛋白血癥和負氮平衡，從而導致嚴重營養(yǎng)不良。因此，提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)對SAP的治療和預后具有重要意義。有研究表明，EN 為SAP 患者提供營養(yǎng)物質的同時，還能維持腸道功能，修復腸黏膜屏障，降低炎癥反應，減少內毒素和細菌易位的發(fā)生，與腸外營養(yǎng)相比，能顯著降低患者感染率、多器官功能衰竭發(fā)生率和死亡率，縮短住院時間[8]。

腸內營養(yǎng)混懸液（SP）屬于要素型EN 制劑，因無需經過復雜的消化分解即可吸收，適用于胃腸功能較差的患者[9]。腸內營養(yǎng)混懸液（TPF-DM）、腸內營養(yǎng)混懸液（TP-MCT）均為非要素型EN 制劑，其蛋白質結構完整，但對患者消化吸收功能的要求較高。其中，前者所含碳水化合物為木薯淀粉和果糖，能降低患者空腹血糖和餐后血糖水平，增加周圍組織胰島素的敏感性，減少患者葡萄糖負荷，故常用于糖尿病患者和糖耐量異常人群[7]；后者則富含有利于脂肪代謝吸收的中鏈脂肪酸，適用于脂肪吸收不良、代謝紊亂及肝功能異?；颊遊10]。

本研究結果顯示，用藥后3 組患者的ALB 和TP 均顯著高于同組用藥前，3組間差異無統(tǒng)計學意義，表明3種EN制劑均能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但不同種類的EN制劑對SAP 患者的營養(yǎng)改善無明顯差異。用藥后3 組患者的CRP 水平和N%、TP-MCT 組患者的PCT 水平、SP 組患者的IL-6 水平均顯著低于同組用藥前，表明SP和TP-MCT 較TPF-DM 更有利于降低患者的炎癥水平。SAP患者常伴有微循環(huán)障礙和腸道灌流不足的情況，這會導致患者腸細胞損傷，消化吸收功能有一定程度減弱。SP不需要經過胰酶消化可直接被吸收利用，因而能減少對胰腺的刺激，減少炎癥的發(fā)生。Tiengou等[11]的研究結果顯示，SAP 患者使用要素型EN 制劑時炎癥水平更低。TP-MCT 和TPF-DM 均為非要素型整蛋白EN 制劑，但TP-MCT 的抗炎作用比TPF-DM 更強，可能是由于TP-MCT中脂肪的主要來源為中鏈脂肪酸，而中鏈脂肪酸能夠抵抗過氧化物反應，從而降低患者炎癥水平。此外，TP-MCT 中支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例更高，支鏈脂肪酸可通過抑制脂多糖細胞膜表面Toll 樣受體4，阻礙脂多糖激活核因子κB 炎癥通道，從而抑制炎癥因子的表達，降低炎癥水平[12]。

在臨床實踐中，EN 制劑常因胃腸道不耐受而中斷使用。由于胃腸道不耐受的臨床癥狀并無顯著特異性，故尚無標準的評價方法[13]。本研究基于SCCM/ASPEN營養(yǎng)指南和國內專家共識[14-15]，以患者用藥后的胃腸道不良反應為指標評價EN制劑的耐受性，結果顯示，患者的總不良反應發(fā)生率為42.37%，其中腹瀉的發(fā)生率最高（17.80%），但TP-MCT 組患者的腹瀉發(fā)生率較低（10.00%）。TP-MCT 組患者的總不良反應發(fā)生率顯著低于SP組和TPF-DM組，與Simo等[16]的研究結果相似。SAP 患者在使用EN 制劑后發(fā)生腹瀉的可能誘因較多，就制劑本身而言，其高滲透壓可導致腸腔內滲透壓升高，阻礙水、電解質吸收，從而引起腹瀉[17]。本研究中，雖TPF-DM 的滲透壓較低，但較TP-MCT 更易引起腹瀉，這可能與臨床使用時常增加泵注速度和用量以滿足能量供給，從而致腹瀉發(fā)生有關。此外，EN制劑中的脂肪成分也是誘發(fā)腹瀉的另一原因，TP-MCT、TPF-DM、SP 中脂肪含量分別為30.0%、38.3%、9.8%，高脂肪含量的EN制劑更易引發(fā)腹瀉[18]。雖有研究表明膳食纖維可顯著改善胃腸功能，并可治療EN相關性腹瀉[19]，但含膳食纖維的EN 制劑在酵解過程中會產生二氧化碳、氫氣以及硫化氫等氣體，可加重SAP患者的腹脹癥狀[6]，因此含纖維素的EN 制劑可能不利于SAP 的治療。此外，喂養(yǎng)方式、速度、用量等因素也可引起胃腸道不耐受[15]。

綜上所述，不同EN 制劑均能不同程度地改善SAP患者的營養(yǎng)狀態(tài)并降低炎癥反應，其中腸內營養(yǎng)混懸液（SP）和腸內營養(yǎng)混懸液（TP-MCT）的療效較顯著，且后者的胃腸道耐受性較好。臨床使用EN 制劑時，應為患者制定個體化用藥方案，并根據病情變化進行藥學監(jiān)護和用藥方案的動態(tài)調整。