孫 鳳 張 濤 王 芳 湯先萍

1.徐州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇徐州 221004；2.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇宿遷 223800

急性腦卒中后吞咽障礙是人類健康最具挑戰(zhàn)的問題之一[1-3]。據(jù)報(bào)道，腦卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)37%～78%[4]。吞咽障礙不僅增加了醫(yī)療成本，還會(huì)增加患者脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎發(fā)生率，延長住院時(shí)間、導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[5]。對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行早期篩查、評(píng)估并采取針對(duì)性的護(hù)理措施，對(duì)預(yù)防營養(yǎng)不良、誤吸等并發(fā)癥十分必要[6]。改變食物形態(tài)、質(zhì)地和液體增稠可以提高DAS患者進(jìn)食安全性，也是治療吞咽障礙的基礎(chǔ)方法[7-8]。但是在臨床使用增稠劑進(jìn)行干預(yù)的過程中，缺乏食品等級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究參考國際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)行動(dòng)委員會(huì)（International Dysphagia Diet Standardisation Initiative，IDDSI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合容積-黏度吞咽測(cè)試（volume-viscosity swallowing test，V-VST）評(píng)估患者進(jìn)食能力[10-11]。根據(jù)結(jié)果給予患者個(gè)體化飲食干預(yù)，探討此方案對(duì)DAS 患者進(jìn)食過程中相關(guān)癥狀發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年11 月至2022 年7 月南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院接受治療的100 例老年DAS 患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為腦卒中；②確認(rèn)有腦梗死或腦出血的病變（通過頭顱CT 或MRT 檢查確認(rèn)）；③年齡≥60 歲；④患者的意識(shí)清晰、生命指標(biāo)穩(wěn)定；⑤洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)為Ⅱ～Ⅴ級(jí)[12]；⑥愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有卒中史；②存在嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要器官疾病；③精神障礙、失語等無法與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常溝通；④無法經(jīng)口進(jìn)食。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。兩組均簽訂研究知情同意書，本研究方案得到南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021046）。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)飲食護(hù)理，根據(jù)患者吞咽功能評(píng)估結(jié)果，并考慮DAS 患者的特性來設(shè)計(jì)飲食計(jì)劃。常規(guī)食譜舉例：①主食。米糊、米粥、碎面條、疙瘩湯；②肉蛋類。肉末、魚片、蒸蛋羹；③奶類和豆類。豆腐腦、老酸奶；④蔬菜水果類。各種蔬菜泥、水果泥[13]。囑咐患者不得進(jìn)食高度危險(xiǎn)食物，比如高纖維素食物、水果皮、硬質(zhì)食物、含皮的食物、脆及有渣的食物、混合黏度的食物等，以規(guī)避誤吸/窒息的發(fā)生[14]。若經(jīng)口進(jìn)食無法滿足患者營養(yǎng)需求，應(yīng)按照醫(yī)囑予間歇經(jīng)口、經(jīng)胃管注入方式來增加營養(yǎng)攝入[15]。

試驗(yàn)組參考IDDSI 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]結(jié)合V-VST 評(píng)估患者的進(jìn)食能力，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施個(gè)體化飲食干預(yù)。

1.2.1 成立DAS 管理小組 組建DAS 飲食干預(yù)小組，包括1 名護(hù)士長、2 名護(hù)理專家、10 名責(zé)任護(hù)士、1 名神經(jīng)科專家、2 名醫(yī)師、1 名營養(yǎng)膳食科科長、2 名營養(yǎng)師及1 名護(hù)理學(xué)專業(yè)的碩士研究生。

1.2.2 進(jìn)食能力評(píng)估 進(jìn)食流質(zhì)飲食前進(jìn)行漸進(jìn)性量化稠度評(píng)估和訓(xùn)練。根據(jù)國際吞咽障礙食物分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表2）的測(cè)量方法：在10 ml 針筒內(nèi)注入10 ml 待測(cè)液體，使針筒豎直向下保持10 s，之后根據(jù)剩余液體量劃分液體食物稠度等級(jí)，1～4 級(jí)分別為微稠型、中稠型、高稠型、極稠型。食物制備根據(jù)增稠劑舒食素S（以下簡稱“舒食素”）說明書，在100 ml 溫水中加入適當(dāng)比例的舒食素調(diào)至4 種稠度的流質(zhì)食物，具體為100 ml 水+3 g 舒食素調(diào)成4 級(jí)食品；100 ml 水+2 g舒食素調(diào)成3 級(jí)食品；100 ml 水+1 g 舒食素調(diào)成2級(jí)食品；100 ml 水+0.5 g 舒食素調(diào)成1 級(jí)食品。備好1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)、4 級(jí)食品，按照3 級(jí)、2 級(jí)、1 級(jí)、4級(jí)食品的順序，一口量以2～4 ml 喂食開始，然后從5、10、20 ml 進(jìn)行測(cè)試。囑患者一口咽下，并評(píng)估其吞咽的安全性（嗆咳、發(fā)音異常、血氧飽和度降低≥3%、發(fā)紺、窒息）及吞咽的有效性（如口咽部食物殘留和液體流出）。如果出現(xiàn)了上述任何一種臨床癥狀，則認(rèn)為是不能安全或有效吞咽的，應(yīng)立刻停止試驗(yàn)?；颊咄萄? 級(jí)食品出現(xiàn)不安全征象，則表示吞咽功能評(píng)定為“未通過”，需采取管飼飲食。見圖1。

圖1 確定患者目標(biāo)食品等級(jí)和一口量的操作流程

表2 國際吞咽障礙食物分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 方案實(shí)施 每天7∶30 左右，責(zé)任護(hù)士開始容積黏度測(cè)試，以便確認(rèn)患者可以吞咽的一口量和目標(biāo)食品等級(jí)，將評(píng)估結(jié)果反饋給醫(yī)生，營養(yǎng)專家會(huì)根據(jù)醫(yī)生的電子處方和患者的個(gè)體狀態(tài)為其配制適當(dāng)?shù)娘嬍?，研究人員會(huì)依照IDDSI 的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來測(cè)量食品的等級(jí)，若等級(jí)不符合要求再進(jìn)行調(diào)整。進(jìn)食時(shí)置患者于坐位，對(duì)于無法坐立者，需抬升床頭30°～45°，在偏癱側(cè)肩部墊上軟枕，使患者頭部保持略微前傾姿勢(shì)。指導(dǎo)患者用口腔健側(cè)進(jìn)食，將食物置于舌中后部，用勺背輕輕按壓舌部，以刺激患者吞咽。囑患者多次空腹咀嚼，直至確定食品被徹底吸收，在確認(rèn)完全咽下后方可繼續(xù)進(jìn)食。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)進(jìn)食過程中的相關(guān)進(jìn)食癥狀。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察并記錄患者每天進(jìn)食情況，統(tǒng)計(jì)并比較兩組進(jìn)食期間吞咽安全性和有效性受損癥狀發(fā)生情況。詳細(xì)步驟：患者在進(jìn)食過程中，需要在左手示指上佩戴指脈氧監(jiān)測(cè)，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行觀察、判斷，做好記錄。若出現(xiàn)嗆咳、發(fā)音異常、血氧飽和度降低≥3%、發(fā)紺、窒息等任意癥狀≥1 次則判斷存在吞咽安全性受損。如果口咽部有食物殘留或出現(xiàn)食物和液體從嘴角或鼻子流出，則判斷為吞咽有效性受損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽安全性相關(guān)癥狀發(fā)生率比較

試驗(yàn)組嗆咳、發(fā)音異常、血氧飽和度降低≥3%發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組發(fā)紺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。兩組均無窒息發(fā)生。

表3 兩組吞咽安全性相關(guān)癥狀發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組吞咽有效性相關(guān)癥狀發(fā)生率比較

試驗(yàn)組口咽部食物殘留和液體流出發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組吞咽有效性相關(guān)癥狀發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

3.1 個(gè)體化飲食干預(yù)方案可提高DAS 患者的吞咽安全性

研究顯示，通過改變食物的特性和黏稠度，能夠增加食物在吞咽過程中的傳輸時(shí)間，進(jìn)一步為吞咽肌肉的協(xié)同工作提供足夠的時(shí)間[16]。既往臨床護(hù)理中，對(duì)于伴有吞咽障礙的老年腦卒中患者，需要對(duì)其進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合患者的各項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況，采取鼻飼，最大程度地降低誤吸的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組嗆咳、發(fā)音異常、血氧飽和度降低≥3%的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與呂夢(mèng)菊等[17]研究結(jié)論一致。分析認(rèn)為，本研究中護(hù)理人員根據(jù)IDDSI 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與V-VST，對(duì)患者的食品目標(biāo)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估，調(diào)配不同比例的舒食素增稠劑，以保證患者在吞咽食物過程中不會(huì)因?yàn)槭澄锏纳㈤_而進(jìn)入氣管，出現(xiàn)嗆咳[18]。嚴(yán)格控制患者吞咽的一口量，避免因食物一口量過多或過少而增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[19]。此外，根據(jù)患者洼田飲水試驗(yàn)的分級(jí)，控制液體的流動(dòng)速度，采取合適的進(jìn)食體位，均有助于避免食物反流及誤吸發(fā)生[20-21]。這項(xiàng)研究的一致性證實(shí)了，通過采用IDDSI 的分級(jí)規(guī)則和V-VST 方法，能夠精確地測(cè)定DAS 患者的食物需求水平。通過對(duì)各種程度的DAS 患者實(shí)施分層次的飲食治療，能夠顯著增強(qiáng)患者的吞咽安全[22]。

3.2 個(gè)體化飲食干預(yù)方案有助于提高DAS 患者的吞咽有效性

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過干預(yù)后，兩組口咽部食物殘留和液體流出情況比較，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[23]。分析認(rèn)為，給予對(duì)照組是未經(jīng)調(diào)制的普通食物，此類食物有較大分散性、黏附性，且性狀不穩(wěn)定，會(huì)隨著存儲(chǔ)時(shí)間延長和溫度的變化析出水分。另外，口腔內(nèi)的淀粉酶有可能對(duì)食品中的淀粉進(jìn)行分解，這將對(duì)其流通性產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致液態(tài)的黏稠度大幅下滑，并提高了殘留和錯(cuò)誤攝取的風(fēng)險(xiǎn)[24]。試驗(yàn)組食品密度均勻、有一定的內(nèi)聚性、較低的黏著性，易于吞咽，且本研究在評(píng)估每一級(jí)食物之后，適當(dāng)增加食物稠度難度，不僅加強(qiáng)了患者口咽肌群的代償和協(xié)調(diào)，還能使吞咽功能最大化地得以訓(xùn)練和恢復(fù)[25]。本研究中成立DAS 飲食干預(yù)小組，多學(xué)科、多團(tuán)隊(duì)的跨專業(yè)合作提升了護(hù)理人員開展個(gè)體化飲食干預(yù)方案的專業(yè)性。開展護(hù)理干預(yù)的全過程，對(duì)護(hù)士進(jìn)行了綜合培訓(xùn)，從不同的角度提升了護(hù)士對(duì)DAS 患者的攝食管理能力，為提升患者的吞咽能力提供了保障[26]。

盡管臨床上對(duì)于DAS 患者相關(guān)的護(hù)理報(bào)道屢見不鮮，但是關(guān)于個(gè)體化飲食干預(yù)方案的研究報(bào)道十分有限。由于DAS 患者存在吞咽障礙，需對(duì)其進(jìn)行飲食限制，進(jìn)行管飼時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者吞咽肌肉活動(dòng)減少，進(jìn)一步加重吞咽障礙。個(gè)體化飲食干預(yù)相對(duì)于常規(guī)護(hù)理而言，其結(jié)合患者的個(gè)體差異，由小組成員對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂針對(duì)性的飲食，對(duì)患者的吞咽有效性的改善效果顯著。由于本研究中尚未對(duì)患者的口腔功能進(jìn)行評(píng)估，得出本研究結(jié)果可能是大部分患者的口腔功能尚可，未來有必要進(jìn)一步探究個(gè)體化飲食干預(yù)方案對(duì)以舌壓為代表的口腔功能是否具有顯著效果[27-28]。

在本研究中，研究人員運(yùn)用IDDSI 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合V-VST，評(píng)估患者的進(jìn)食能力，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予患者個(gè)體化飲食干預(yù)，在一定程度上避免了因攝入不合格等級(jí)的食品而導(dǎo)致的誤吸、窒息等潛在危險(xiǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣。但是，本研究也存在一定局限性，僅在一家單位開展了研究，下一步將開展大樣本、多中心、前瞻性研究，同時(shí)結(jié)合多個(gè)學(xué)科，盡可能地加速患者的康復(fù)，提升患者的生活質(zhì)量。